周園 陳韡 劉珍如 王大光

[摘要]目的：比較皮膚鏡觀察基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma， BCC）腫瘤邊界是否優(yōu)于單純的肉眼觀察，并由此確定最佳的腫瘤手術(shù)切緣。方法：收集42例BCC患者，術(shù)前先以肉眼觀察腫瘤邊界并標(biāo)記，而后根據(jù)BCC經(jīng)典皮膚鏡特征利用皮膚鏡觀察并最終確定腫瘤邊界。以皮膚鏡觀察的腫瘤邊界向外擴(kuò)大5mm設(shè)計(jì)手術(shù)切緣并進(jìn)行外科切除。所有切除的腫瘤標(biāo)本從皮膚鏡標(biāo)記的腫瘤邊界向外每隔2mm取“3、6、9、12”四個(gè)時(shí)鐘方向的皮膚組織分別進(jìn)行病理學(xué)檢查，觀察腫瘤組織的殘留情況。結(jié)果：皮膚鏡觀察腫瘤邊界與單純?nèi)庋塾^察相比，42例BCC患者中有28例（66.7%）觀察結(jié)果一致，14例（33.3%）結(jié)果不一致。當(dāng)切緣位于皮膚鏡確定的腫瘤邊界外側(cè)2mm時(shí)，42例BCC患者中有8例（19.0%）提示腫瘤組織殘留，而168個(gè)切緣標(biāo)本中只有13個(gè)（7.7%）標(biāo)本提示腫瘤細(xì)胞陽性，患者標(biāo)本的整體腫瘤陽性率與切緣標(biāo)本的腫瘤陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;當(dāng)切緣位于皮膚鏡腫瘤邊界外側(cè)4mm時(shí)，42例BCC患者的168個(gè)切緣標(biāo)本均未見腫瘤組織殘留。結(jié)論：利用皮膚鏡觀察BCC腫瘤邊界優(yōu)于單純?nèi)庋塾^察。以皮膚鏡確定的腫瘤邊界為基準(zhǔn)向外擴(kuò)切2mm時(shí)不能完全切凈腫瘤，擴(kuò)切4mm時(shí)可切凈腫瘤。

[關(guān)鍵詞]基底細(xì)胞癌;皮膚鏡;腫瘤邊界;手術(shù)切緣;治療

[中圖分類號(hào)]R739.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0045-03

Abstract： Objective? To compare and ascertain whether dermoscopy can detect the tumor margin of basal cell carcinoma（BCC） more accurately than examination with naked eye alone， and obtain the optimal surgical excision margin of BCC. Methods? ?A total of 42 BCC patients were enrolled for the study. The tumor margin was detected and marked by naked eye first， and confirmed by dermoscopy according to the classical dermoscopic features of BCC. The definitive excision margin 5mm from dermoscopy-detected tumor margin was designed for the followed surgical excision. All specimens of excised tumors were divided into serial sections according to “3， 6，9，12” clock-orientation at every 2mm interval from dermoscopy-detected tumor margin and submitted to histopathologic examination to confirm whether the excision margins were tumor-free or not. Results? The comparison between using naked eye and dermoscopy in the detection of the tumor margin of BCC showed concordance in 28 patients （66.7%） whereas the remaining 14 patients （33.3%） showed difference. With excision margin 2mm from the dermoscopy-detected tumor margin， excision margins in 8 patients （19.0%） proved to be inadequate but only 13 specimens （7.7 %） in the whole 168 excision margin specimens proved to be tumor-positive， with significant differences （P<0.05）. While with 4mm margin， 42 patients including 168 excision margin specimens were all tumor-free. Conclusion? Using dermoscopy can better define the tumor margin of BCC than using naked eye alone. 2mm dermoscopically detected excision margins cannot remove tumor completely while 4mm margins can achieve complete excisions for BCC.

Key words： basal cell carcinoma; dermoscopy; tumor margin; surgical excision margin; treatment

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma， BCC）是最常見的皮膚惡性腫瘤，約占所有非黑素細(xì)胞性皮膚惡性腫瘤的80%[1]。BCC主要發(fā)生于面部等曝光部位，雖然腫瘤組織生長(zhǎng)緩慢，極少轉(zhuǎn)移，但可侵犯鄰近組織器官，嚴(yán)重破壞患者顏面部外觀。Mohs顯微描記手術(shù)可在病理確定切凈腫瘤組織的同時(shí)最大程度地保留正常皮膚組織，是目前BCC較為理想的治療手段。但是Mohs顯微描記手術(shù)術(shù)中需要病理科醫(yī)生的同步合作，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，因此相對(duì)簡(jiǎn)單、快速的傳統(tǒng)外科手術(shù)仍是目前治療BCC最常用的方法。傳統(tǒng)外科手術(shù)以肉眼觀察的腫瘤邊界為基準(zhǔn)，向外擴(kuò)大5mm進(jìn)行腫瘤切除。該手術(shù)方式存在兩個(gè)主要缺陷：一方面，單純憑肉眼觀察腫瘤邊界的準(zhǔn)確性不高;另一方面，5mm的手術(shù)切緣切除正常組織較多，為后期的手術(shù)修復(fù)增加了一定的難度。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)的檢查手段，在皮膚腫瘤的診斷中發(fā)揮了重要作用。BCC的經(jīng)典皮膚鏡特征[2-4]包括：①輪輻樣結(jié)構(gòu);②楓葉樣區(qū)域;③大的藍(lán)灰色卵圓形巢;④多發(fā)的藍(lán)灰色小球;⑤樹枝狀血管;⑥潰瘍。本研究利用上述經(jīng)典皮膚鏡特征輔助觀察BCC的腫瘤邊界并由此探索最佳的手術(shù)切緣，以探討皮膚鏡在輔助確定BBC手術(shù)切緣中的作用。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2018年1月筆者醫(yī)院皮膚科門診BCC患者42例。其中女15例，男27例，年齡42～84歲，平均年齡64.4歲。根據(jù)BCC的皮損表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，結(jié)節(jié)潰瘍型19例（45.2%）、色素型18例（42.9%）、表淺型5例（11.9%）。根據(jù)BCC的腫瘤大小及部位進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，低危型BCC7例（16.7%）、高危型BCC35例（83.3%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①深在的復(fù)發(fā)性BCC;②基底細(xì)胞痣綜合征;③BCC位于皮膚鏡不能接觸的部位;④多病灶BCC;⑤伴有相關(guān)系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，該項(xiàng)研究經(jīng)由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。腫瘤分布情況見表1。

1.2 BCC腫瘤邊界觀察：對(duì)于所有BCC患者，先以單純?nèi)庋塾^察腫瘤邊界并用皮膚標(biāo)記筆（Tondaus，T3023，德國(guó)）以虛線進(jìn)行描記，使用相機(jī)（佳能，G16，日本）照相留存，隨后利用非偏正光接觸式手持皮膚鏡（Dermlite dl3，3Gen，美國(guó)）觀察并記錄BCC的相關(guān)經(jīng)典皮膚鏡特征，判斷腫瘤邊界并以實(shí)線描記，再次照相留存觀察結(jié)果。比較肉眼與皮膚鏡觀察BCC腫瘤邊界的差異。

1.3 外科手術(shù)：以皮膚鏡觀察所描記的腫瘤邊界為基準(zhǔn)，向外擴(kuò)大5mm設(shè)計(jì)手術(shù)切緣。手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，以2%利多卡因行局部麻醉。沿術(shù)前所確定的切緣完整切除腫瘤組織，并予以植皮或任意皮瓣覆蓋皮膚缺損以達(dá)到I期愈合。獲得的腫瘤標(biāo)本沿腫瘤邊界向外每隔2mm取“3、6、9、12”四個(gè)時(shí)鐘方向的皮膚組織，共計(jì)336例切緣標(biāo)本，分別行病理學(xué)檢查，觀察腫瘤組織的殘留情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SAS軟件9.4版本，對(duì)根據(jù)皮膚鏡確定的BCC腫瘤邊界每向外擴(kuò)切2mm時(shí)得到的168個(gè)切緣標(biāo)本和42例患者的腫瘤切除情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 術(shù)后隨訪：囑患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期門診隨訪，觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2? 結(jié)果

2.1 BCC經(jīng)典皮膚鏡特征出現(xiàn)頻率：BCC的經(jīng)典皮膚鏡特征包括輪輻狀結(jié)構(gòu)、楓葉樣區(qū)域、大的藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)的藍(lán)灰色小球、樹枝狀血管、潰瘍。其中，色素型BCC最常見的是樹枝狀血管（94.4%）和藍(lán)灰色小球（61.1%），結(jié)節(jié)潰瘍型BCC最常見的是樹枝狀血管（100%）和潰瘍（63.2%），表淺型BCC出現(xiàn)楓葉樣區(qū)域（40%）。見表2。

2.2 肉眼與皮膚鏡觀察BCC腫瘤邊界的差異：皮膚鏡觀察腫瘤邊界與單純?nèi)庋塾^察相比，42例BCC患者中有28例（66.70%）觀察結(jié)果一致，14例（33.30%）觀察結(jié)果不一致。其中，12例大于肉眼邊界，2例小于肉眼邊界。

2.3 皮膚鏡確定手術(shù)切緣：以皮膚鏡確定的腫瘤邊界為基準(zhǔn)向外擴(kuò)切2mm時(shí)，42例BCC患者中有8例（19.00%）提示腫瘤組織殘留，168個(gè)切緣標(biāo)本中有13個(gè)（7.70%）標(biāo)本提示腫瘤細(xì)胞陽性。對(duì)根據(jù)皮膚鏡確定的BCC腫瘤邊界為基準(zhǔn)向外擴(kuò)切2mm時(shí)得到的168個(gè)切緣標(biāo)本和42例患者的腫瘤切除情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，得到P=0.0418<0.05，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以皮膚鏡確定的腫瘤邊界向外擴(kuò)切4mm時(shí)，42例BCC患者的168個(gè)切緣標(biāo)本均未見腫瘤組織殘留，腫瘤切除率達(dá)100.00%。術(shù)后每3個(gè)月門診復(fù)診，未見腫瘤復(fù)發(fā)者。病理檢查結(jié)果見表3。

2.4 皮膚鏡確定手術(shù)切緣與不同分型BCC的關(guān)系：比較不同臨床類型的BCC，色素型BCC肉眼與皮膚鏡觀察的腫瘤邊界差異最大，差異率達(dá)8/18（44.40%）。結(jié)節(jié)潰瘍型和表淺型的差異性較小，分別為5/19（26.30%）和1/5（20%）。當(dāng)沿皮膚鏡確定的腫瘤邊界向外擴(kuò)切2mm時(shí)，表淺型的切緣均為陰性，色素型切緣陽性率為2/18（11.10%），結(jié)節(jié)潰瘍型的切緣陽性率最高為6/19（31.60%）。見表4。

3? 討論

皮膚鏡作為一種無創(chuàng)、便捷的檢查手段，已被廣泛應(yīng)用于臨床各種皮膚病的診斷。BCC在皮膚鏡下的表現(xiàn)包括：輪輻樣結(jié)構(gòu)、楓葉樣區(qū)域、大的藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)的藍(lán)灰色小球、樹枝狀血管、潰瘍、淺表（短）的毛細(xì)血管擴(kuò)張、密集小點(diǎn)、同心圓結(jié)構(gòu)、紅/白色無結(jié)構(gòu)亮區(qū)、白色條紋、多發(fā)小糜爛等[3]。其中，樹枝狀血管是皮膚鏡下BCC的主要表現(xiàn)之一，陽性預(yù)測(cè)率高達(dá)94.1%[5]。

各型BCC的皮膚鏡診斷稍有不同。色素型BCC的皮膚鏡診斷主要包括：1條陰性標(biāo)準(zhǔn)（無色素網(wǎng)）和6條陽性標(biāo)準(zhǔn)中的1條或1條以上[5]（輪輻樣結(jié)構(gòu)、楓葉樣區(qū)域、大的藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)的藍(lán)灰色小球、樹枝狀血管、潰瘍）。研究結(jié)果中，18例色素型BCC的皮膚鏡表現(xiàn)均未見色素網(wǎng)，6條陽性標(biāo)準(zhǔn)中最常出現(xiàn)的皮膚鏡表現(xiàn)是樹枝狀血管和多發(fā)的藍(lán)灰色小球。結(jié)節(jié)型BCC的皮膚鏡表現(xiàn)與色素型BCC相似。既往有研究顯示樹枝狀血管和藍(lán)灰色卵圓形巢是結(jié)節(jié)型BCC最常見的兩種皮膚鏡表現(xiàn)[6]。本研究中結(jié)節(jié)型BCC最常見的皮膚鏡表現(xiàn)為樹枝狀血管和潰瘍，與文獻(xiàn)結(jié)果稍有差異，考慮與樣本量較小引起的誤差有關(guān)。表淺型BCC皮膚鏡下尚可出現(xiàn)紅/白色無結(jié)構(gòu)亮區(qū)、短細(xì)的毛細(xì)血管擴(kuò)張、糜爛等表現(xiàn)[7]。Lallas A等[8]針對(duì)表淺型BCC提出了一個(gè)較為簡(jiǎn)略的診斷方法，即無藍(lán)灰色卵圓形巢、樹枝狀血管和潰瘍的短血管楓葉樣區(qū)域。本研究中，表淺型BCC以楓葉樣區(qū)域最為常見，且未出現(xiàn)藍(lán)灰色卵圓形巢、樹枝狀血管和潰瘍，與Lallas A等提出的標(biāo)準(zhǔn)相符。

BCC的多種皮膚鏡表現(xiàn)不僅有助于腫瘤的診斷，而且對(duì)于術(shù)前腫瘤邊界的確定亦有一定的幫助。Ito T等[9]研究發(fā)現(xiàn)利用皮膚鏡探查的腫瘤邊界與最終的組織病理學(xué)邊界幾乎保持一致，71.2%的邊界差距在1mm以內(nèi)。此外，Caresana G等[10]利用皮膚鏡輔助確定200例頭頸部BCC的腫瘤邊界并沿皮膚鏡確定的腫瘤邊界向外擴(kuò)切2mm時(shí)，腫瘤切除率可達(dá)98.50%。本研究中，利用皮膚鏡觀察BCC腫瘤邊界亦對(duì)觀察到的部分肉眼邊界進(jìn)行了修正。與單純?nèi)庋塾^察相比，利用皮膚鏡可以更好地發(fā)現(xiàn)一些肉眼不可見，與腫瘤相關(guān)的皮膚變化，從而更加精確地標(biāo)記腫瘤邊界。有研究表明[11]，Mohs手術(shù)前行皮膚鏡檢查亦可以更好地描記腫瘤邊界，但手術(shù)中切除標(biāo)本送檢的次數(shù)及手術(shù)時(shí)間并沒有相應(yīng)減少，可見在Mohs手術(shù)中皮膚鏡的輔助價(jià)值相對(duì)有限。對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，皮膚鏡在術(shù)前更精確地描記了腫瘤邊界，使得術(shù)中盡可能地切凈腫瘤組織以避免術(shù)后復(fù)發(fā)及二次手術(shù)，對(duì)提高術(shù)后效果具有重要意義。

本研究中，根據(jù)皮膚鏡確定的BCC腫瘤邊界向外擴(kuò)切2mm時(shí)，雖然168個(gè)切緣標(biāo)本的腫瘤切除率為92.30%，但42例患者的腫瘤切除率僅為81.00%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，以皮膚鏡確定的腫瘤邊界向外擴(kuò)大2mm作為手術(shù)切緣難以切凈腫瘤。2mm切緣陽性者主要是結(jié)節(jié)潰瘍型BCC，其皮膚鏡邊界與肉眼邊界的一致性亦較高，說明皮膚鏡對(duì)結(jié)節(jié)潰瘍型BCC腫瘤邊界的觀察相較肉眼可能無明顯優(yōu)勢(shì)。當(dāng)沿皮膚鏡邊界向外擴(kuò)切4mm時(shí)，腫瘤切除率可達(dá)100.00%。因此，以皮膚鏡確定的腫瘤邊界向外擴(kuò)大4mm作為手術(shù)切緣可切凈腫瘤。

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