鄭奇?zhèn)?，蔣堃，邵恩明，徐剛，陳翔，徐偉，葉楊

作者單位：馬鞍山市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 馬鞍山 243000

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，全世界約5～10%的人患有泌尿系結(jié)石，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率1～5%［1］，而泌尿系結(jié)石中腎結(jié)石約占40%～50%［2］。目前輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）在泌尿外科臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用。筆者采用OLYMPUS URF-V電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石160例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料馬鞍山市人民醫(yī)院2014年4月至2016年7月，采用OLYMPUS URF-V電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石160例，男性87例，女性73例。平均年齡46歲，年齡范圍為23～74歲。以患側(cè)腰痛及肉眼及鏡下血尿為主要癥狀，部分病人僅為體檢發(fā)現(xiàn)。CT和KUB+IVU示結(jié)石部位分別為：腎盂106例（其中多發(fā)結(jié)石60例），腎上盞15例，腎中盞21例，腎下盞18例。結(jié)石長徑8～45mm，平均22.5 mm，單發(fā)結(jié)石58例，多發(fā)結(jié)石102例。所有病人均簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 病人選擇與排除標準腎結(jié)石所致的腎臟輕中度積水，腎重度積水者排除在外。排除輸尿管解剖畸形，除外腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，凝血功能異常的病人，有尿路感染的術(shù)前控制感染，復(fù)查尿常規(guī)中段尿培養(yǎng)正常后手術(shù)。嚴重心肺功能疾患，存在手術(shù)禁忌的排除在外。

1.3 術(shù)前輔助檢查常規(guī)檢查包括：血、尿、糞常規(guī)，生化全項，中段尿細菌培養(yǎng)，靜脈尿路造影，泌尿系CT平掃，胸片和心電圖；合并慢性呼吸道病史的病人常規(guī)行肺功能檢測；合并心電圖異常行心臟彩超檢查。

1.4 手術(shù)方法手術(shù)前在膀胱鏡或輸尿管鏡下預(yù)先留置雙J管行擴張引流7～14 d。靜脈吸入復(fù)合全身麻醉滿意后，病人平臥手術(shù)臺上取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道置入F8/9.8號輸尿管硬鏡，觀察膀胱情況，拔除預(yù)先留置的雙J管。向患側(cè)輸尿管口置入F3號輸尿管導管，沿導管引導下置人輸尿管硬鏡，進鏡直至腎盂，觀察輸尿管有無狹窄及扭曲，硬鏡下若可見腎盂或腎中上盞結(jié)石，先在硬鏡下鈥激光碎石。余不可及結(jié)石繼續(xù)采取軟鏡碎石。沿斑馬導絲置入F12/14 Cook牌一次性輸尿管軟鏡導入鞘。OLYMPUS電子輸尿管軟鏡經(jīng)導入鞘直視下進入腎盂內(nèi)，仔細觀察患腎的腎盂及上中下各盞，尋找結(jié)石。找到結(jié)石后用200 μm鈥激光光纖碎石，激光功率1 200～1 800 mJ，頻率12～18 Hz，采取從邊緣向中心的“蠶食”方法碎石，盡量將結(jié)石充分擊碎，碎成3 mm以下的細顆粒狀，避免碎石過大反復(fù)尋找結(jié)石而延長手術(shù)時間。對于腎下盞結(jié)石，因角度導致尋找困難的結(jié)石，可以用套石籃或改變病人體位將結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎上盞或中盞再行碎石治療，從而提高碎石成功率。

術(shù)后安放雙J管及尿管，應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)中出現(xiàn)軟鏡鞘無法置入腎盂者，亦可直接插入軟鏡，電子輸尿管軟鏡碎石時需注意縮短手術(shù)時間，同時用手動沖水減少腎盂內(nèi)壓力，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)，若出現(xiàn)發(fā)熱至38.5℃以上，需做中段尿培養(yǎng)及血液細菌培養(yǎng)，肛門排氣后進流質(zhì)飲食。術(shù)后3～4 d復(fù)查腹部尿路平片KUB，明確碎石效果及雙J管位置，術(shù)后3 d左右拔除尿管，若無異常予以出院。

2 結(jié)果

160例病人中139例順利放置輸尿管軟鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，20例無法放入輸尿管軟鏡鞘，直接進鏡成功，1例無法放入輸尿管軟鏡鞘，直接進鏡也無法置入；一次進鏡成功159例（99.3%）。

術(shù)后8周復(fù)查KUB，了解結(jié)石排凈率，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石＜4 mm，且無臨床癥狀為碎石成功［3］。其中156例成功進行鈥激光碎石，一次性碎石成功142例（88.5%）。60例多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑為2.0 cm～4.5 cm，一期碎石成功57例（95%），另有3例結(jié)石直徑＞3.5 cm，行二期手術(shù)治療，其中一例結(jié)石直徑4.5 cm行兩次FURL，殘留結(jié)石行一次體外沖擊波碎石（ESWL）處理。

本組手術(shù)時間85 min，手術(shù)時間范圍為35～220 min，其中60例多發(fā)結(jié)石，手術(shù)平均時間95 min。住院時間9.3 d，住院時間范圍為6～11 d。其中1例術(shù)后發(fā)生高熱，經(jīng)積極抗感染、降溫等治療后緩解。1例因腎盞出血，給予止血藥物、膀胱持續(xù)沖洗等治療后緩解。所有手術(shù)病例均無嚴重輸尿管損傷。

3 討論

腎結(jié)石的治療方法包括：體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、開放性手術(shù)切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）及輸尿管軟鏡碎石術(shù)等。近年來隨著技術(shù)的不斷進步和碎石手段的完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（無論PNL或MPNL）治療腎結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，其效果確切，清石率高，有取代開放手術(shù)治療腎結(jié)石的趨勢［4-5］。但PNL術(shù)中及術(shù)后大出血、嚴重感染仍是討論較多的話題，尤其對于腎盂腎盞無明顯積水的結(jié)石，行PNL治療結(jié)石，手術(shù)容易出現(xiàn)并發(fā)癥，穿刺建立通道難度大，結(jié)石有一定殘留，殘留率為9%以上［6］。近年來隨著設(shè)備的改進，技術(shù)的進步等，使得輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的適應(yīng)證漸趨廣泛［7］，尤其是電子輸尿管軟鏡以其操作方便、畫面清晰、彎曲度大、可以定向微調(diào)等優(yōu)點被普遍接受。

在輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證方面，首先明確結(jié)石的大小，傳統(tǒng)上認為輸尿管軟鏡下碎石的結(jié)石直徑在2 cm以下。隨著碎石技術(shù)的進步，有不少學者對于輸尿管軟鏡下治療較大直徑的結(jié)石進行了探索。Hyams等［8］報道對120例2～3 cm腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石，約84%的病人單次手術(shù)就能達到滿意的效果，對于直徑＞3 cm的結(jié)石，且質(zhì)地比較堅硬或者位置特殊，為減少手術(shù)操作時間（小于3 h），可以分期進行軟鏡碎石手術(shù)治療，同樣能取得理想的碎石效果。其次結(jié)石的位置也決定碎石成功率的高低，與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相比，輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石更有優(yōu)勢［9］，但是Jessen等［10］發(fā)現(xiàn)腎盂-腎下盞漏斗部夾角（IPA）＜30°，腎下盞結(jié)石的碎石成功率明顯下降。比如Cohen等［11］報道輸尿管軟鏡碎石處理145例大于2 cm的上尿路結(jié)石，腎盂和輸尿管上段結(jié)石術(shù)后結(jié)石清除率分別為97%和94%，腎下盞結(jié)石僅為83%。下盞結(jié)石碎石成功率下降，這主要與置入光纖后輸尿管軟鏡的最大主動彎曲度會隨之減小，增大進入腎下盞的難度有關(guān)［12］。因此對于結(jié)石直徑大于1.5 cm或IPA夾角小于45°的腎下盞結(jié)石病人，應(yīng)該謹慎選用輸尿管軟鏡手術(shù)［13］。

本組病例中有60例多發(fā)結(jié)石，其中有3例病人因為結(jié)石較大（超過3.5 cm）且質(zhì)地硬，故手術(shù)時間超過3 h后暫停手術(shù)，改為2期軟鏡碎石手術(shù)治療。有56例多發(fā)腎結(jié)石，直徑大于2 cm以上，對于這種較大直徑結(jié)石我們的輸尿管軟鏡碎石處理，有以下體會。

①“軟硬結(jié)合”。由于在電子輸尿管軟鏡下碎石，200 μm的鈥激光我們一般采取10～15 W的碎石功率，長徑超過20 mm結(jié)石的碎石時間也相應(yīng)延長輸尿管軟鏡碎石術(shù)前可先用輸尿管硬鏡行探查，硬鏡可起到輸尿管擴張作用，同時可明確輸尿管有無明顯的狹窄，扭曲及輸尿管損傷情況，有利于后續(xù)導入鞘的置入。本組病例中的56例多發(fā)結(jié)石，結(jié)石多數(shù)位于腎盂，腎臟中上盞。硬鏡直視下可見部分結(jié)石，可以采取直徑365 μm以上的粗光纖，增大鈥激光碎石功率，提高大體積結(jié)石的碎石效率。余下硬鏡不能窺見結(jié)石繼續(xù)采用軟鏡碎石。

②術(shù)前留置雙J管擴張引流。同時有研究表明對于大直徑的結(jié)石（直徑大于3 cm），在預(yù)留雙J管的情況下，術(shù)中結(jié)石碎至小于4 mm即可，可有效縮短手術(shù)時間［14］。

③輸尿管軟鏡導入鞘的使用。我們的經(jīng)驗認為在輸尿管軟鏡手術(shù)處理腎結(jié)石過程中先盡量留置輸尿管軟鏡鞘，再進行鈥激光碎石，以便維持腎盂內(nèi)低灌注壓，減少液體吸收，使術(shù)中視野清晰，同時降低術(shù)中術(shù)后感染性休克的發(fā)生率。

④靈活的碎石方式。采用蟲噬法碎石，碎成小塊的結(jié)石在激光光纖周圍擺動。小的泥沙樣碎石被沖洗水帶走，然后大的碎石進一步擊碎，對于碎石采取邊碎邊沖的方式。可以減少大量碎石對于視野的遮蓋，提高碎石效率。

⑤麻醉及體位調(diào)整?；紓?cè)腎臟術(shù)中活動度較大，影響鏡體的穩(wěn)定。這時可與麻醉師配合，間歇通氣呼吸暫停聯(lián)合低水平PEEP機械通氣模式。

軟鏡手術(shù)碎石過程中采取患側(cè)腰部抬高，頭低腳高位。增加腎下盞結(jié)石找尋概率，同時加快碎石速度。在處理較大直徑的結(jié)石過程中，需注意感染性休克的發(fā)生。我們在術(shù)前充分控制尿路感染，待中段尿培養(yǎng)陰性后行手術(shù)治療。術(shù)前預(yù)置雙J管引流，術(shù)中放置軟鏡導入鞘，盡量控制手術(shù)時間，術(shù)后根據(jù)血常規(guī)、細菌學檢查、生命體征及血流動力學變化情況，及時調(diào)整抗生素，目前尚無嚴重感染性休克的發(fā)生。

綜上所述，對于合適的腎結(jié)石病例使用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石系統(tǒng)治療是安全可行的，可以避免腎穿刺取石帶來的出血、腎組織損傷、腎萎縮等風險，更先進的激光碎石設(shè)備，輸尿管引導鞘的應(yīng)用，操作通道的增粗，操作手法的改善等，使得電子輸尿管軟鏡碎石手術(shù)值得更大范圍的推廣應(yīng)用。