合并糞石的小兒闌尾周圍膿腫一期腹腔鏡手術(shù)20例

蔡寶，徐冰，胡耀宗，張發(fā)明，黃珊，田甲，吳凡

由于小兒自身發(fā)育特點(diǎn)，臨床上小兒急性闌尾炎約有10%是以闌尾周圍膿腫發(fā)病而就診[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)建議抗感染治療后8～12周，再擇期行闌尾切除術(shù)，但仍有部分病兒于等待期再次出現(xiàn)闌尾炎[2]，對(duì)于闌尾腔內(nèi)有糞石的病兒，再次發(fā)病的概率明顯增高。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，小兒闌尾周圍膿腫一期行腹腔鏡治療逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)可[3-4]，但目前對(duì)于腹腔鏡一期手術(shù)治療合并有闌尾糞石的闌尾周圍膿腫國內(nèi)鮮有報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)告腹腔鏡手術(shù)一期治療合并有闌尾糞石的小兒闌尾周圍膿腫20例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10月至2017年10月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院施行腹腔鏡手術(shù)一期治療合并有闌尾糞石的小兒闌尾周圍膿腫20例，其中，男12例，女8例。年齡范圍為2～11歲，平均6.9歲。病程范圍為3～12 d，平均7.2 d。術(shù)前均經(jīng)腹部彩超及CT證實(shí)系闌尾周圍膿腫，且合并有闌尾糞石，有6例病兒腸管擴(kuò)張較明顯，合并有腸梗阻。所有病兒無心肺系統(tǒng)疾病及其他合并癥存在。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前囑病兒排空膀胱，并予開塞露通便，除腹脹明顯者，不常規(guī)留置胃管。采用氣管內(nèi)插管或喉罩全身麻醉，臍部正中縱切口開放式置入5 mm Trocar，氣腹壓力控制在8～12 mmHg，導(dǎo)入腹腔鏡，探查腹腔，明確診斷后腹腔鏡監(jiān)視下分別于左下腹及腹中線恥骨聯(lián)合上置入5 mm Trocar，吸盡腹腔游離膿液，調(diào)整體位(頭低足高，右側(cè)抬高)。右手持吸引器鈍性分離炎性腫塊與腹壁粘連，于膿腫最薄弱處，探入膿腔，吸出膿液，注意觀察糞石，防止遺落腹腔內(nèi)，游離闌尾全程，暴露闌尾根部。4號(hào)絲線結(jié)扎闌尾系膜后電凝離斷，闌尾根部4號(hào)絲線結(jié)扎，殘端電灼滅活，不常規(guī)荷包縫合包埋殘端，若根部穿孔，結(jié)扎困難，予行殘端黏膜下內(nèi)翻縫合。分離腸管粘連，盡量清除腹腔膿苔，生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，并留置盆底引流管，自左下腹戳孔引出，闌尾置入標(biāo)本袋后自臍部戳孔擴(kuò)大后取出。

2 結(jié)果

本組20例病兒均腹腔鏡下切除闌尾，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)順利。手術(shù)時(shí)間(68.4±12.7)min，術(shù)中出血(22.5±8.1)mL，術(shù)后住院時(shí)間(6.3±2.2)d。本組18例行闌尾根部結(jié)扎，2例因闌尾根部壞疽穿孔，行內(nèi)翻縫合處理。術(shù)后病理：壞疽性闌尾炎12例，化膿性8例，17例合并有闌尾穿孔。20例病兒均存在闌尾糞石，其中4例糞石自闌尾穿孔處滑入膿腔，所有糞石均放入標(biāo)本袋與闌尾一并自臍部戳孔取出。術(shù)后1例糞石較大，且堅(jiān)硬，致標(biāo)本袋破裂，污染臍部切口，致術(shù)后切口感染，予換藥后痊愈；1例術(shù)后持續(xù)有直腸刺激癥狀，復(fù)查彩超提示腹腔殘余膿腫，考慮引流不暢，予沖洗調(diào)整引流管，并加強(qiáng)抗感染治療后痊愈；1例術(shù)后短暫通氣后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀，考慮術(shù)后粘連性腸梗阻，予以保守治療后緩解。術(shù)后隨訪6～18月，恢復(fù)良好，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

闌尾周圍膿腫是由于急性闌尾炎早期未得到及時(shí)診治，從而引起的一種較嚴(yán)重的病理狀態(tài)[5]。小兒闌尾周圍膿腫發(fā)病率較成人明顯增高，且多合并有闌尾腔內(nèi)糞石，因小兒網(wǎng)膜發(fā)育欠佳，炎癥局限能力差，保守治療風(fēng)險(xiǎn)較高，病程長、費(fèi)用昂貴，且由于糞石的存在，易再次引起闌尾炎癥，增加病兒痛苦[6]。故一期手術(shù)治療小兒闌尾周圍膿腫逐漸被小兒外科醫(yī)師所接受，近年來腹腔鏡一期手術(shù)治療亦屢有報(bào)道[7-8]。本組20例病兒均一期在腹腔鏡下完成闌尾切除術(shù)，手術(shù)效果滿意。

一期手術(shù)固然有效，但相對(duì)延期手術(shù)，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高[9]。如何減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，當(dāng)為關(guān)注重點(diǎn)。(1)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，對(duì)于病程1周以內(nèi)，包裹尚不致密，手術(shù)相對(duì)容易，對(duì)于病程超過2周，炎癥局限明顯，不建議一期手術(shù)[10]；本組中1例病兒病程12 d，術(shù)中粘連嚴(yán)重，操作困難，膿腔臨近腸管水腫明顯，手術(shù)時(shí)間偏長，術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻。(2)手術(shù)操作技巧：包括①一般建議沿腹壁用吸引器鈍性分離膿腔，在膿腫最薄弱處探入膿腔，吸盡膿液，注意開口盡量小，防止膿液外滲污染腹腔，可予生理鹽水少量多次沖洗膿腔，邊吸邊沖洗，以免感染擴(kuò)散；②在游離闌尾過程時(shí)，對(duì)于致密粘連，可貼近闌尾電凝分離，保證手術(shù)視野清晰；③若闌尾系膜短，結(jié)扎困難，可貼近闌尾壁直接電凝離斷系膜，安全可靠；④近根部穿孔，需妥善處理闌尾殘端，根部結(jié)扎牢靠，若闌尾根部壞疽，需完整切除，殘端內(nèi)翻縫合，防止術(shù)后殘端瘺；⑤妥善處理外露的糞石，防止遺落腹腔或污染切口，本組中1例因糞石處理不當(dāng)致術(shù)后切口感染；⑥術(shù)后保持腹腔引流管通暢，若懷疑存在殘余膿腫，需及時(shí)行彩超檢查明確，盡早處理，本組中1例因術(shù)后引流管堵塞未及時(shí)發(fā)現(xiàn)致術(shù)后腹腔殘余膿腫形成；⑦加強(qiáng)抗感染，靜脈應(yīng)用抗菌藥物至血感染指標(biāo)恢復(fù)正常，由于多合并厭氧菌感染，所以術(shù)后抗厭氧菌藥物甲硝唑或替硝唑必不可少，出院后常規(guī)口服抗菌藥物1周。

本組研究結(jié)果顯示，腹腔鏡一期治療小兒糞石性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫過程安全，效果滿意，且可明顯縮短病程，減少病兒痛苦，避免再次入院手術(shù)，大大降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。