張其健，戴薇薇，賀愛蘭，唐瓊芳，田含章，周秋紅

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 門診傷口中心 2. 護(hù)理部 3. 門診部，湖南 長沙 410008）

隨著傷口造口失禁護(hù)理?？谱o(hù)士的培養(yǎng)與使用，很多醫(yī)院紛紛開設(shè)傷口護(hù)理?？崎T診或傷口中心，推動了傷口護(hù)理?？苹ㄔO(shè)與發(fā)展[1]。但傷口本身的復(fù)雜性、差異性，以及其結(jié)果的難預(yù)測性和患者日益增加的個性化需求，使傷口處理存在難以避免的風(fēng)險[2]。因此傷口處理是高風(fēng)險的技術(shù)服務(wù)，技術(shù)服務(wù)的首要目標(biāo)是安全和有效[3]，風(fēng)險管理促進(jìn)傷口門診安全有效地運(yùn)行[4]。護(hù)理風(fēng)險管理是一種管理程序，是對現(xiàn)在或潛在的護(hù)理風(fēng)險的識別、評估、處理、管理效果評價并采取正確行動的過程，以減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生及減少風(fēng)險事件對患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[5]。我院2012年6月成立以造口治療師（enterostomal therapist，ET）主導(dǎo)的傷口/造口護(hù)理中心，自成立之日起中心人員牢固樹立風(fēng)險意識，逐步完善傷口處理風(fēng)險管理流程。2015年5月，以我院大力開展多學(xué)科合作團(tuán)隊建設(shè)和門診疑難病例會診為契機(jī)，實(shí)施以ET為主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理流程，即ET接診患者，通過評估、判斷傷口嚴(yán)重程度和治療難度，分析傷口愈合的不利因素和患者對傷口治療的期望值等風(fēng)險，將確認(rèn)有治療難度、操作難度、潛在糾紛的患者作為風(fēng)險管理重點(diǎn)對象，聯(lián)動傷口小組專業(yè)成員及多學(xué)科合作團(tuán)隊，采取一系列風(fēng)險防控措施，增加了患者就診例次和醫(yī)生轉(zhuǎn)診例次，降低不良事件發(fā)生率，提高患者滿意率，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以本中心2013年5月—2017年4月4年接診的所有急慢性傷口、造口患者作為研究對象。

1.2 ET 主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理

1.2.1 風(fēng)險評估 ⑴ 詢問病史：既往健康史、生活習(xí)慣、受傷原因、傷口持續(xù)時間、傷后接受的治療及效果。⑵ 全身評估：營養(yǎng)、血糖、肝腎功能、血管超聲檢查、組織病理檢查等。⑶ 局部評估：傷口大小和深度；傷口滲液的顏色、氣味、量和形狀；傷口顏色和組織類型；有無潛行、竇道、瘺管；周圍皮膚和組織情況；有無感染（細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果）；疼痛反應(yīng)等。⑷ 心理- 社會評估：對傷口的認(rèn)知和反應(yīng)、家庭社會經(jīng)濟(jì)支持程度等。

1.2.2 風(fēng)險分析 ⑴ 分析影響傷口愈合的全身因素：如營養(yǎng)、血供、合并的全身疾病；對愈合過程有抑制作用的藥物、放療；正在接受的對癥治療及改善情況。⑵ 分析影響傷口愈合的局部因素：如組織壞死、感染、濕度失衡、創(chuàng)緣老化；骨、肌腱、筋膜的暴露；植入物如鋼板、鈦釘、網(wǎng)片、縫線的排異等。⑶ 分析傷口處理中現(xiàn)存的和潛在風(fēng)險：如出血、疼痛、損傷、過敏、交叉感染等。⑷ 分析環(huán)境中的潛在風(fēng)險：如跌倒、器械污染、空氣物表菌落超標(biāo)等。⑸ 分析患者及家屬對傷口的認(rèn)知及態(tài)度。

1.2.3 風(fēng)險識別 經(jīng)分析影響傷口愈合的不利因素、傷口處理中現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險、患者及家屬對傷口治療的期望值，確認(rèn)有治療難度、操作難度、潛在糾紛的患者作為風(fēng)險管理重點(diǎn)對象。

1.2.4 風(fēng)險決策 即制定并實(shí)施傷口處理風(fēng)險對策。⑴ 組建傷口處理風(fēng)險管理多學(xué)科合作團(tuán)隊：迄今為止ET 為主導(dǎo)的傷口中心專職4 名，兼職 13 人，均具有ET ／傷口治療師資質(zhì)；2015年5月醫(yī)院下文成立由血管外科、骨科、燒傷重建科、內(nèi)分泌科、皮膚科等教授組成醫(yī)療專家顧問團(tuán)；由燒傷重建外科與傷口/ 造口護(hù)理中心共同牽頭，組建疑難傷口多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊。⑵ 雙向轉(zhuǎn)診：門診患者以傷口問題首次就診傷口中心，中心ET 根據(jù)評估分析可能存在血管、自身免疫系統(tǒng)疾病或長期潰瘍有惡變可能等因素時，即指導(dǎo)患者科學(xué)就診，及時將患者轉(zhuǎn)診相關(guān)醫(yī)療門診以明確診斷；住院患者則由醫(yī)生提出會診申請，轉(zhuǎn)診至傷口中心，ET評估患者，了解患者前期治療情況和會診申請目的，與主管醫(yī)生溝通，提出擬處理方案，達(dá)成一致后與患者溝通，必要時會同醫(yī)生一起與患者溝通，跟進(jìn)處理，并定期與醫(yī)生溝通處理進(jìn)展；準(zhǔn)備好創(chuàng)面床后，及時轉(zhuǎn)診至燒傷重建外科進(jìn)行植皮手術(shù)或皮瓣手術(shù)。⑶ 開設(shè)聯(lián)合門診：與血管外科開設(shè)下肢血管性潰瘍聯(lián)合門診，為下肢血管性潰瘍患者建立診斷、治療一體化的快速通道。多學(xué)科協(xié)作，共同決策和分擔(dān)風(fēng)險：如患者在就診傷口中心前已經(jīng)在門診或院外進(jìn)行過3 個或3 次及以上的醫(yī)療?？凭驮\經(jīng)歷，或在本中心經(jīng)規(guī)范處理4 周及以上時間傷口無進(jìn)展時，根據(jù)患者原發(fā)病、后期治療可能涉及的專科等，邀請顧問團(tuán)隊和多學(xué)科醫(yī)療專家進(jìn)行門診疑難病例會診，共同決策和分擔(dān)風(fēng)險。⑷ 五位一體高風(fēng)險談話：是指“醫(yī)院—醫(yī)師—律師—心理咨詢師—患者”五位一體談話。這是我院創(chuàng)新建立的告知醫(yī)療風(fēng)險防范體系。如1 例腹股溝轉(zhuǎn)移性鱗癌潰瘍并感染的患者，傷口換藥時極易出血，且存在大血管破裂的風(fēng)險，傷口中心護(hù)士長（專職ET）牽頭，在錄影、錄音、律師、醫(yī)務(wù)部專干在場的情況下，邀請了腫瘤化療科、血管外科醫(yī)生，護(hù)理部科護(hù)士長（兼職ET），向患者家屬進(jìn)行了高風(fēng)險談話，并作出下一步處理方案。3 位ET 床旁會診傷口處理，每次換藥時均要求醫(yī)生在場，并要求病房做好大出血搶救的應(yīng)急預(yù)案，解除了病房護(hù)士和醫(yī)生的壓力，也保證了患者的安全，該患者傷口好轉(zhuǎn)出院。

1.2.5 風(fēng)險告知，鼓勵患者共同參與決策 中心設(shè)計了“患者就診流程中告知及參與決策明細(xì)表”，告知患者診療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險和多學(xué)科醫(yī)生的會診意見，請患者及家屬參共同參與決策、治療并簽字存檔。

ET主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理過程見圖1。

圖1 ET 主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理流程Figure 1 Process of multidisciplinary collaboration led by ET for risk management of wound treatment

1.3 評價方法

1.3.1 評價方法 統(tǒng)計ET 主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理實(shí)施前后傷口中心就診患者人數(shù)、結(jié)構(gòu)、來源。患者滿意度測評：風(fēng)險傷口患者在結(jié)束治療時進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查問卷是由醫(yī)院成立調(diào)查專家小組設(shè)計制定，由門診部、護(hù)理部及傷口、造口、失禁?？谱o(hù)士多次針對調(diào)查指標(biāo)召開專題討論，按照有關(guān)文獻(xiàn)門診測評體系要求[6]，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定出10 個指標(biāo)[7]，10 個指標(biāo)中既涵蓋門診患者對環(huán)境、設(shè)施、服務(wù)態(tài)度的評價，也針對部門特點(diǎn)對傷口處理過程中感受及效果進(jìn)行評價，具有較好的信度和效度, 各指標(biāo)使用五級Likert 量表法，分為非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意，得分越高，滿意度越高，計算滿意率為（很滿意+ 滿意人次）/ 測評總?cè)舜巍?00%。

1.3.2 統(tǒng)計不良事件發(fā)生數(shù)和等級 按照中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療不良事件SH9 分類法[8]，統(tǒng)計每月發(fā)生的不良事件數(shù)及其等級, 統(tǒng)計實(shí)施前后不良事件的發(fā)生率：不良事件的發(fā)生率= 發(fā)生不良事件的人數(shù)÷ 總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，組件比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P ＜0.0 5 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ET 主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理實(shí)施前后患者人數(shù)、結(jié)構(gòu)、來源

實(shí) 施 前（2 0 1 3年5月—2 0 1 5年4月），患 者就診總數(shù)為24 009例次，患者來源中醫(yī)生轉(zhuǎn)診數(shù)為1 6 8 0 0 例次，接診的傷口類型中慢性傷口為 8 947例次，病房會診4 026例次；實(shí)施后（2015年5月—2017年4月）患者就診總數(shù)為30 669例次，相比實(shí)施前增長率為27.74%，患者來源中醫(yī)生轉(zhuǎn)診數(shù)為26 000例次，慢性傷口為13 540例次，病房會診6 145例次，相比實(shí)施前增長率為54.76%、51.34%、52.63%（圖2）。

2.2 ET 主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理實(shí)施前后不良事件發(fā)生數(shù)和等級

實(shí)施前不良事件發(fā)生率為0.121%（29/24 009），其中II級6例次，III級8例次，IV級15例次。實(shí)施后不良事件發(fā)生率為0.05%（14/30 669），其中，Ⅲ級4例次，Ⅳ級10例次。實(shí)施后不良事件發(fā)生率較實(shí)施前明顯下降（均P＜0.05）（表1）。

圖2 實(shí)施前后患者人數(shù)、結(jié)構(gòu)、來源Figure 2 The number, constitution and source of patients before and after implementation

表1 實(shí)施前后不良事件的比較[n（%）]Table 1 Comparison of the incidence of adverse events before and after implementation [n (%)]

2.3 ET 主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理實(shí)施前后患者滿意率

實(shí)施前642例、實(shí)施后755例患者接受了一致的滿意度問卷調(diào)查，回收率100%，實(shí)施后患者及家屬總體滿意率為（95.36±0.52）%，較實(shí)施前為（90.34±0.45）%有明顯提高，實(shí)施后患者滿意率較實(shí)施前明顯提高（P＜0.05）（表2）。

表2 實(shí)施前后患者滿意度比較（±s）Table 2 Comparison of the patients' satisfaction rates before and after implementation (±s)

表2 實(shí)施前后患者滿意度比較（±s）Table 2 Comparison of the patients' satisfaction rates before and after implementation (±s)

階段 n 滿意度（%）實(shí)施前 642 90.34±0.45實(shí)施后 755 95.36±0.52 t 272.85 P ＜0.001

3 討 論

3.1 傷口處理的風(fēng)險特點(diǎn)

傷口處理如果僅由1名護(hù)士單獨(dú)完成，那么護(hù)士的技術(shù)操作是否規(guī)范、對問題的分析判斷是否準(zhǔn)確、解釋是否合理到位、對結(jié)果評價是否客觀等都會存在潛在風(fēng)險[9]，且慢性傷口由于其傷情復(fù)雜，治療難度大，費(fèi)用貴，患者及家屬期望值高，使處理中的風(fēng)險系數(shù)增加[10]，由此可見現(xiàn)代傷口處理不但涉及醫(yī)療，同時還涉及社會、法律等多個環(huán)節(jié)[11]。在我國，護(hù)士在傷口處理中的作用尚未完全被理解與重視，未完全獲得患者的尊重與認(rèn)可，認(rèn)為傷口的處理僅僅是簡單地更換敷料，這些因素導(dǎo)致護(hù)士在傷口處理中處于被動地位，增加了投訴和糾紛風(fēng)險[12]，因此在傷口的處理過程中需要積極采取各種策略來有效地管理語言風(fēng)險、操作風(fēng)險、治療難度風(fēng)險等等。

3.2 多學(xué)科合作在傷口處理中的重要性

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，?？坪蛠唽？圃椒衷郊?xì)，雖然各?？苹騺唽？漆t(yī)生對單一疾病的認(rèn)識和治療更加透徹，但是，一些需要多學(xué)科協(xié)作的疑難疾病，很難依靠單一專業(yè)領(lǐng)域的知識獲得良好的治療效果[13]，而多學(xué)科團(tuán)隊的合作可以整合各?？频膬?yōu)勢資源，為患者提供更全面的疾病評估和最優(yōu)化的診療方案[14-16]。各種復(fù)雜的致傷原因?qū)е聜谔幚硪巡粌H僅是單純局部換藥，而是涉及到全身多器官、多系統(tǒng)的綜合治療，因此有研究提出[13,17-18]，與醫(yī)生和其他專科形成多學(xué)科合作團(tuán)隊，有重點(diǎn)進(jìn)行分工處理，可以更有效地解決患者的疑難問題，降低?？谱o(hù)士的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，也為?？谱o(hù)理發(fā)展注入新的活力。

3.3 實(shí)施ET 主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理應(yīng)用效果分析

實(shí)施ET主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理增加患者就診人次和醫(yī)生轉(zhuǎn)診人次，有效降低不良事件發(fā)生率。ET主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理優(yōu)勢在于：⑴ 規(guī)范傷口處理流程、規(guī)范職業(yè)行為、強(qiáng)化過程管理、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，護(hù)士（ET）按統(tǒng)一流程、規(guī)范執(zhí)行各項操作，護(hù)士長（ET）在每個處理環(huán)節(jié)質(zhì)量把關(guān)，可有效規(guī)避風(fēng)險，防止安全隱患和投訴糾紛的發(fā)生；⑵ 雙向轉(zhuǎn)診、聯(lián)合門診、多學(xué)科協(xié)作，建立快速就醫(yī)通道，優(yōu)化就診流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的相互溝通與協(xié)作，有助于就患者的病情、診斷、治療護(hù)理等方面達(dá)成一致，減少和避免主管分析和判斷上的差異，共同承擔(dān)可能的醫(yī)療風(fēng)險[19]，對確認(rèn)有治療難度、操作難度、潛在糾紛的患者，如腫瘤傷口患者，操作過程中傷口易出血、風(fēng)險大，接診ET評估風(fēng)險后層層上報，護(hù)士長（ET）牽頭，科護(hù)士長（ET）進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)助，申請多學(xué)科疑難病例會診，啟動醫(yī)院“五位一體高風(fēng)險談話”，共同討論處理方案，既有效規(guī)避了風(fēng)險，提高了專科護(hù)理質(zhì)量，又使醫(yī)護(hù)之間、ET團(tuán)隊之間聯(lián)系更加緊密，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，提高門診的就診例次，實(shí)施前后門診接診患者總例次增加了27.74%，醫(yī)生推薦人次增加了5 4.7 6%，慢性傷口例次增加了51.34%，病房會診例次增加了52.63%；⑶ 風(fēng)險告知，鼓勵患者參與決策，中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2 0 1 7 版）中目標(biāo)八鼓勵患者參與患者安全，要求加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通，為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過程的方式與途徑，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵患者參與醫(yī)療過程，注重保護(hù)患者隱私。筆者在慢性傷口護(hù)理中，設(shè)計“患者就診流程中告知及參與決策明細(xì)表”并應(yīng)用于臨床，建立風(fēng)險告知簽字制度，對患者來說，維護(hù)了患者的知情同意權(quán)，對護(hù)士來說，明確了向患者做相關(guān)告知的義務(wù)，并通過告知，實(shí)現(xiàn)了與患者良好的溝通和一定程度的自我保護(hù)，一旦發(fā)生風(fēng)險事件，有法律依據(jù)可查，提高了護(hù)士對“舉證責(zé)任倒置”的重視[20]，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，護(hù)理不良事件率由實(shí)施前的0.12%下降至實(shí)施后的0.05%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與蔣琪霞等[21-22]認(rèn)為風(fēng)險管理可降低不良事件的發(fā)生率研究結(jié)果一致，只是管理流程和模式略有不同。通過實(shí)施ET主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口護(hù)理風(fēng)險管理流程，制定一系列傷口護(hù)理風(fēng)險防控措施，最大限度地保障了護(hù)理安全，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)溝通，大大增加患者就診人次和醫(yī)生轉(zhuǎn)診例次，有效降低不良事件的發(fā)生率。

實(shí)施E T 主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理流程提高了患者滿意率。我院實(shí)施E T 主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理流程后，注重風(fēng)險評估、風(fēng)險分析、風(fēng)險識別、風(fēng)險決策、風(fēng)險告知，使傷口處理更加規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化，在保障患者安全的同時，也不斷提升服務(wù)品質(zhì)，減少傷口患者在不同科室輾轉(zhuǎn)治療的不便和繁瑣的程序[23]，避免了不停轉(zhuǎn)診、重復(fù)檢查給患者家庭帶來的負(fù)擔(dān)，從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短傷口患者診斷和治療等待時間，增加傷口治療方案的可選擇性，制定最佳傷口治療手段[24]，從而大大改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高診治質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)各科資源和優(yōu)勢的最大化整合?；颊叩臐M意率也由實(shí)施前的（90.34±0.45）%增加至實(shí)施后的（9 5.3 6±0.5 2）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與郭春蘭等[9,21-22]認(rèn)為風(fēng)險管理可提高滿意度的研究結(jié)果一致，只是管理流程和模式略有不同。

3.4 不足之處和未來展望

我院實(shí)施ET主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理流程后，通過各項風(fēng)險防控對策，在社會效益和經(jīng)濟(jì)效益取得了較好成績，凸顯了傷口造口護(hù)理專科的特色。但是也有一些不足之處，各科專家診治經(jīng)驗(yàn)和考慮問題的角度不一致，無法保證每個案例都能達(dá)到預(yù)期的效果，ET的傷口處理的責(zé)權(quán)也需要國家出臺相應(yīng)政策規(guī)范和支持[25]，門診傷口造口患者信息庫的建立等各項工作都有待加強(qiáng)，今后需要不斷探索，不斷完善，并進(jìn)行多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證ET主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理流程的有效性。

ET主導(dǎo)多學(xué)科合作的傷口處理風(fēng)險管理有助于降低患者不良事件發(fā)生率，提高患者滿意率，提升傷口處理水平，值得臨床推廣。