李琪，黃曉珺，劉利平，李明岳，劉嘉林

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院 肝膽外科，廣東 深圳 518020）

壺腹區(qū)腫瘤系指來自于胰頭部、Vater 壺腹、下段膽總管及十二指腸黏膜的腫瘤組織[1]，雖然發(fā)病率較低，在整個胃腸道惡性腫瘤中僅僅占0.5%，但是卻是惡性程度極高的腫瘤[2]。胰十二指腸切除術(shù)（PD）和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）被大多數(shù)學(xué)者認為是治療壺腹區(qū)腫瘤的最佳方式[3]。壺腹部癌5年生存率也僅為24%～28%，即便患者接受壺腹部癌根治術(shù)后，部分患者也會因術(shù)中清掃淋巴結(jié)不徹底而出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的徹底清掃對壺腹部癌癥患者的預(yù)后顯得至關(guān)重要[4]。因此，術(shù)中是否能顯示淋巴結(jié)并徹底清掃淋巴結(jié)是保障壺腹部癌手術(shù)效果和患者術(shù)后生存幾率的重要環(huán)節(jié)之一。迄今為止，納米炭注射液作為一種優(yōu)秀的示蹤劑，廣泛的應(yīng)用在乳腺癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌、胃癌、膽囊癌等癌癥的治療中[5-9]。腔鏡手術(shù)中通過示蹤可以明確淋巴位置，用視覺輔助腔鏡下的觸覺的不足[5,10-11]；可以明確淋巴位置，增加清掃淋巴數(shù)目，提高根治率，降低手術(shù)創(chuàng)傷,降低住院日[7-9,12]；在甲狀腺手術(shù)中可以降低甲狀旁腺誤傷率，有效的保護甲狀旁腺[6,13]，然而納米炭注射于壺腹部癌患者中研究尚不多。本研究在壺腹癌患者行胰十二指腸根治術(shù)中應(yīng)用納米炭混懸液作為淋巴結(jié)示蹤劑，觀察納米炭淋巴示蹤指導(dǎo)壺腹部癌淋巴結(jié)清掃的 作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月—2017年9月在我院進行治療的壺腹癌患者，按隨機對照表將所有患者隨機分為兩組：對照組30例和觀察組30例。對照組男16例，女14例；年齡（55.45±6.13）歲。觀察組男 15例，女15例；年齡（53.86±7.52）歲。所有入選患者均經(jīng)影像學(xué)、生化或病理刷片等確診為壺腹部癌（包括十二指腸乳頭癌、壺腹癌和膽總管下段癌），未行放化療，排除重要動脈侵犯、遠處轉(zhuǎn)移的晚期患者以及胰腺癌。兩組患者一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。所有患者均接受壺腹部癌根治術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃）?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 操作方法

剖開腹腔，暴露術(shù)野，觀察組取納米炭注射液1 mL（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073246），在癌旁周緣的十二指腸降段漿膜及胰頭包膜下分上、下、左、右4點注射。對照組取生理鹽水1 mL，注射方法同上。等待15 min后再繼續(xù)行胰十二指腸切除操作，同時觀察淋巴結(jié)黑染情況。淋巴結(jié)清掃包括第1站淋巴結(jié)（N1）（第13、17組），第2站淋巴結(jié)（N2）（第6、8、12a、12p、12b、14組），以及第3站淋巴結(jié)（N3）（第7、9、15、16組）。觀察組中如果根治范圍外有黑染的淋巴結(jié)也一并予清掃。切除標(biāo)本移除后由專人立即解剖摘取淋巴結(jié)，登記觀察組與對照組觀察組N1、N2、N3的部位、個數(shù)、大小、是否黑染。所有淋巴結(jié)經(jīng)10%福爾馬林液固定，常規(guī)石蠟包埋。

表1 兩組患者一般臨床資料（n=30）Table 1 The general data of the two groups of patients (n=30)

1.3 評價指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)：手術(shù)總時間、淋巴結(jié)清掃時間、出血量和淋巴結(jié)清除數(shù)目；術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)：淋巴漏發(fā)生率、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并用t檢驗比較，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較

觀察組共清掃出468枚淋巴結(jié)，平均每例患者約（15.23±7.37）枚，其中有416枚黑染，黑染率為88.9%。對照組清掃出268枚淋巴結(jié)，平均每例患者約（9.77±8.41）枚。觀察組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

兩組所清掃淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異主要是N1站淋巴結(jié)（P=0.002），其中兩組患者N 2 和N 3 站淋巴結(jié)總數(shù)未見統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；兩組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.846）（表2）。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較[n=30，n（%）]Table Comparison of the lymph node dissections between the two groups of patients [n=30, n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

觀察組手術(shù)時間（237.07±37.19）min，對照組（218±40.34）min，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組淋巴漏發(fā)生率為16.7%，觀察組為13.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量（318±30）mL，對照組（592±60）mL，觀察組術(shù)中出血量較對照組明顯減少（P＜0.001）；觀察組平均住院時間也短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.153）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=30）Table 3 Comparison of the surgery-associated variable between the two groups of patients (n=30)

3 討 論

現(xiàn)階段壺腹部癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃存在以下幾個問題：⑴ 壺腹部癌位于腹膜后位，僅依靠手術(shù)醫(yī)師肉眼判斷和尋找淋巴結(jié)是有一定難度的，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留[14]；⑵ 淋巴管與周圍組織難以分辨，清掃過程中容易忽略破損，導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏，延長住院時間；⑶ 每個壺腹部癌患者癌細胞淋巴轉(zhuǎn)移的途徑、范圍均有不同，僅常規(guī)清掃相同的淋巴結(jié)清掃范圍，極有可能清掃范圍過小導(dǎo)致淋巴結(jié)殘留，或范圍過大造成不必要的創(chuàng)傷和并發(fā)癥[15]。如果找到可應(yīng)用于壺腹部癌根治術(shù)中有效的淋巴結(jié)示蹤劑，將降低淋巴結(jié)清掃的困難，提高淋巴結(jié)的清掃數(shù)目，從而改善患者預(yù)后。

Chen等[16]證實納米炭注射液具有高度的淋巴結(jié)趨向性，很少進入人體血管，進入淋巴管后被巨噬細胞識別并吞噬，停滯在淋巴結(jié)內(nèi)，使其出現(xiàn)可視性的黑染，這種淋巴結(jié)示蹤作用對提高胃食管腫瘤淋巴結(jié)清掃數(shù)目有顯著幫助，故目前將納米炭注射液已應(yīng)用于乳腺癌、胃癌、甲狀腺癌和直腸癌根治術(shù)中[17-19]。Strobel等[20]報道了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃數(shù)目與患者預(yù)后密切相關(guān)，壺腹部癌淋巴結(jié)癌灶轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的一個重要因素[21],因此提高壺腹部癌根治術(shù)中的清掃徹底性就具有重要臨床意義。但對于胰頭癌等壺腹部腫瘤的淋巴清掃范圍，學(xué)術(shù)界存在爭議，因為此類腫瘤治療效果差，且大多數(shù)研究樣本量較小，很難形成統(tǒng)一的意見。部分學(xué)者[22]認為擴大清掃尤其是對16組淋巴結(jié)整組的清掃，并不能顯著增加患者生存時間，不推薦擴大清掃，但也有學(xué)者[23]會在評估患者基本情況后嘗試進行清掃，有學(xué)者[24]認為對16組淋巴杰亞組（16a2b1）的意義重大，也有學(xué)者[25]認為不對后腹膜神經(jīng)組織及淋巴組織清掃會有可能導(dǎo)致局部組織復(fù)發(fā)。盡管對于淋巴清掃的標(biāo)準(zhǔn)目前學(xué)術(shù)界還未形成統(tǒng)一的認識，但淋巴清掃的意義毋庸置疑，根治性壺腹部癌手術(shù)中若淋巴清掃不徹底將帶來嚴(yán)重的后果。本研究發(fā)現(xiàn)納米炭示蹤同樣可以提高壺腹部癌的根治術(shù)中淋巴結(jié)的清掃數(shù)目。觀察組清掃的淋巴結(jié)數(shù)量遠多于對照組的淋巴結(jié)數(shù)量，提示納米炭注射液對淋巴結(jié)有較好的示蹤作用，有利于提高淋巴結(jié)清掃的徹底性。其中，N1站淋巴結(jié)中觀察組清除的淋巴結(jié)數(shù)量高于對照組，說明在壺腹部腫瘤根治術(shù)中，納米炭示蹤劑對徹底清掃N1站淋巴結(jié)具有顯著意義。N2與N3站淋巴觀察組與對照組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，雖然觀察組清掃淋巴結(jié)的絕對數(shù)量要多于對照組，但未見統(tǒng)計學(xué)意義，有待將來擴大樣本量，進一步核實納米炭淋巴結(jié)示蹤是否有利于徹底清掃N2、N3站淋巴結(jié)。

本研究發(fā)現(xiàn)納米炭注射液不僅可以提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，還能降低術(shù)中出血量。對比兩組術(shù)中出血量，觀察組中手術(shù)的出血量少于對照組（P＜0.05）。提示在有淋巴結(jié)示蹤的基礎(chǔ)上，手術(shù)醫(yī)師能更準(zhǔn)確地清掃淋巴結(jié)，減少了不必要的副損傷，降低出血量。另外，更徹底的淋巴結(jié)清掃并未顯示嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率、手術(shù)時間與住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

綜上所述，本研究初步證實納米炭混懸注射液可有效示蹤壺腹癌患者淋巴結(jié)，提高壺腹部癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量，減少術(shù)中出血，并不增加手術(shù)不良反應(yīng)，是一種安全、有效的壺腹癌淋巴結(jié)示蹤劑。但本研究也發(fā)現(xiàn)納米炭注射液尚有一定的局限性，如納米炭不能示蹤所有的淋巴結(jié)，納米炭進入淋巴系統(tǒng)后是否影響正常的組織器官活動尚未明確，加之本研究例數(shù)略少，有存在偏倚的可能，需要進一步的積累數(shù)據(jù)和隨訪證實。