李彩霞，王世東

（河南省中醫(yī)院 1.疼痛科 2. 普通外科，河南 鄭州 450002）

膽囊癌（gallbladder cancer，GBC）是一種罕見的惡性腫瘤，是第5位胃腸道惡性腫瘤，在婦女、老年患者和美洲原住民中較為常見[1]。盡管大多數GBC患者都有膽結石，但只有1/200的膽結石患者發(fā)展為GBC。隨著腫瘤的生長，它們會阻礙膽汁從膽囊和肝臟流向腸道，這會導致膽汁進入肝臟，最終進入血液，導致黃疸，皮膚變黃。GBC是膽道最常見和最具侵襲性的癌癥[2]。盡管近年來在診斷和治療GBC方面取得了令人鼓舞的進展，但它仍然是一種高致死性疾病，總的5年生存率低于5%[3]。如果疾病是局部的，外科手術是唯一能提供治愈可能性的治療方法。如果腫瘤較大，可先采用化療縮小腫瘤后再切除，這樣手術會更容易、更安全。

加速康復理念是在圍手術期采用有循證醫(yī)學證據的干預優(yōu)化措施，降低患者應激反應，加速患者術后康復[4]。在許多外科手術中已證實加速康復理念可以減少住院時間，且不會增加再入院率或并發(fā)癥發(fā)生率，其成功有賴于多學科協(xié)作和管理支持[5]。鑒于其使用后產生的積極效果，加速康復理念的應用已擴展到大多數外科亞專業(yè)，包括膽囊外科。因為疼痛會限制患者術后早期活動，會增加感染和血栓栓塞等并發(fā)癥，所以疼痛管理對圍手術期管理至關重要[6]。本研究旨在評估加速康復外科理念和疼痛管理在GBC切除術患者圍手術期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年10月—2018年3月行膽囊癌切除術的68例臨床資料，將患者分為研究組和對照組，各34例。研究組在圍手術期應用加速康復理念和疼痛管理，對照組患者僅采用傳統(tǒng)圍手術期管理措施。⑴ 研究組。男20例，女14例；平均年齡（49.4±9.1）歲；腫瘤分型：I型8例，II型9例，III型14例，IV型3例；肝功ATP分期：A級23例，B級11例；手術方式：基本術式29例，聯(lián)合手術 3例，姑息切除2例。⑵ 對照組。男18例，女16例；平均年齡（50.2±8.9）歲；腫瘤分型：I型9例，II型8例，III型14例，IV型3例；肝功ATP分期：A級22例，B級12例；手術方式：基本術式27例，聯(lián)合手術5例，姑息切除2例。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

納入標準：⑴ 病理確診為GBC；⑵ 預計生存期≥3個月；⑶ 經外科手術治療的患者；⑷ 未合并其他惡性腫瘤；⑸ 術前未行任何抗腫瘤治療。排除標準：⑴ 非原發(fā)性GBC患者；⑵ 病理學診斷不明確的患者；⑶ 未經外科手術治療的GBC患者；⑷ 資料不全；⑸ 合并嚴重內科疾病者。所有患者均對本研究知情，且簽署了知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組患者采用的基本術式為肝門部膽管癌切除+ 肝十二指腸韌帶骨骼化+ 膽管空腸Roux-en-Y 吻合[6]。由同一組醫(yī)生完成。

1.3.2 圍手術期管理

1.3.2.1 研究組 采用加速康復理念[5]和疼痛管理[6]。⑴ 術前宣教：建議醫(yī)護人員對患者進行關于手術和加速康復理念的宣教，解答患者的疑慮，勸導患者戒煙并進行適量體育運動，對患者做心理輔導，消除其焦慮和恐懼情緒，以減少術前應激反應，有助于增加患者依從性；⑵ 術前評估：術前行全面的營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估；⑶ 術前機械性腸道準備：術前無需常規(guī)行機械性腸道準備； ⑷ 術前飲食管理：入院即口服緩瀉劑乳果糖溶液30 mL，3 次/d；術前禁食6 h、禁水2 h，術前2 h口服200 mL 碳水化合物電解質溶液；⑸ 術前評估肺部并發(fā)癥風險并進行呼吸功能鍛煉；⑹ 麻醉方法：采用氣管內全麻聯(lián)合硬膜外麻醉；⑺ 術中循環(huán)和呼吸管理：術中密切監(jiān)測循環(huán)和呼吸指標；⑻ 術中的容量管理：通過目標導向液體治療來減少液體輸入量，以便降低容量負荷。⑼ 引流管、胃管及尿管、溫度管理：根據患者實際情況決定留置腹腔引流管的時間；術晨不常規(guī)留置胃管、尿管，術中盡量避免使用胃管，注重術中控溫。⑽ 早期活動和進食：術后使用5- 羥色胺受體拮抗劑減少患者惡心嘔吐的發(fā)生，術后6 h 進食50 mL 清流質，在床上進行小幅度活動，術后第1 天進食全流飲食，隨后逐漸恢復至普通飲食，在醫(yī)護人員、家屬的協(xié)助下正確地進行功能鍛煉。⑾ 疼痛管理：術后采用瑞芬太尼+ 布比卡因硬膜外導管持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3.2.2 對照組 術前宣講，常規(guī)行腸道準備，術前禁食12 h，禁水6 h，術晨留置胃管、尿管，采用氣管插管靜脈復合麻醉，手術完畢時留置腹腔引流管[6]。

1.4 觀察指標

⑴ 觀察比較兩組患者手術后應激水平、營養(yǎng)狀況：檢測兩組患者術前1天、術后第1天和第3天WBC、CRP、轉鐵蛋白水平；⑵ 比較兩組患者術后指標（包括排氣時間、排便時間、進食時間、首次下床活動時間、腹腔引流管拔除時間、應用鎮(zhèn)痛藥的次數、住院時間、住院費用）、術后并發(fā)癥發(fā)生情況和疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及出院時患者滿意度。在患者出院當天，采用患者打分方式評估患者對治療的滿意度，滿分為100 分?！?0分為滿意，81～89分為基本滿意，≤80分為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

對所得數據采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組應激水平、營養(yǎng)狀況的比較

與術前比較，兩組患者術后第1天WBC、CRP水平較術前明顯上升，于術后第3天均回落，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但研究組的WBC、CRP水平低于對照組；兩組患者術后第1天轉鐵蛋白水平較術前降低，于術后第3天均回升，且第3天組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組應激水平、營養(yǎng)狀況的比較（n=34，±s）

組別 WBC（×109） CRP（mg/L） 轉鐵蛋白（ρ/g/L）術前 術后第1 天 術后第3 天 術前 術后第1 天 術后第3 天 術前 術后第1 天 術后第3 天研究組 6.3±1.1 11.2±1.1 8.1±0.9 3.5±0.5 36.1±4.1 16.2±2.3 2.5±0.4 2.0±0.3 2.4±0.6對照組 6.4±1.2 12.5±1.2 8.6±1.4 4.0±0.3 39.8±3.5 18.4±1.8 2.4±0.5 1.9±0.4 2.0±0.3 t 1.027 2.029 1.872 2.937 1.836 3.176 2.128 3.124 3.212 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組術后相關指標比較

研究組術后相關指標均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后相關指標比較（n=34，±s）

表2 兩組術后相關指標比較（n=34，±s）

組別 排氣時間（d）排便時間（d）進食時間（d）腹腔引流管拔除時間（d）應用鎮(zhèn)痛藥的次數（次）住院時間（d）住院費用（萬元）研究組 1.2±0.3 2.2±0.8 1.3±0.3 1.0±0.5 1.4±0.3 5.2±0.7 2.4±0.4對照組 2.0±0.4 3.5±0.9 2.4±0.2 5.2±0.8 3.8±0.5 7.8±1.1 3.2±0.5 t 1.233 2.186 3.173 1.383 1.387 1.836 4.472 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組膽汁漏、腹腔出血、肺感染等各種術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組少，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。兩組患者隨訪6個月，均存活，且未見復發(fā)。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=34）

2.4 兩組術后VAS 評分比較

研究組術后各時間段VAS評分較對照組低，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術后VAS 評分比較（n=34，±s，分）

表4 兩組術后VAS 評分比較（n=34，±s，分）

組別 術后6 h 術后24 h 術后48 h研究組 3.5±0.6 1.6±0.3 1.1±0.2對照組 4.8±0.4 3.2±0.4 2.1±0.3 t 3.283 4.312 3.861 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組出院時的滿意度比較

研究組患者出院時的滿意度較對照組高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 比較兩組出院時的滿意度（n=34）

3 討 論

GBC占膽道惡性腫瘤的80%～95%，是一種高度致命的惡性腫瘤[7-8]。由于非特異性癥狀、診斷較晚晚期、缺乏治療選擇以及缺乏有效的預測標志物，GBC的預后仍然很差[9]。外科切除術目前被認為是治療GBC的有效方法[10]，因此確保術后康復對于GBC患者的預后至關重要。加速康復理念基于已有的循證醫(yī)學證據采用多模式優(yōu)化圍手術期處理措施可減少患者圍手術期的生理及心理創(chuàng)傷應激，最終實現改善外科患者術后恢復并縮短住院時間的目的。多項研究[10-15]證實了其在改善恢復、降低發(fā)病率和住院時間方面的有效性。傳統(tǒng)的手術鎮(zhèn)痛方案嚴重依賴阿片類藥物來提供鎮(zhèn)痛作用，但會造成廣泛的嚴重副作用、延遲康復，因此良好的疼痛管理是目前圍手術期管理的關鍵環(huán)節(jié)。本研究采用加速康復理念和疼痛管理對患者圍手術期進行精細干預，旨在為GBC患者的恢復提供更有效的康復方案。

手術是外科治療的一種主要手段，由于手術造成機體創(chuàng)傷，圍手術期發(fā)生應激反應會影響手術治療效果。本研究結果顯示，與術前比較，兩組患者術后第1天WBC、CRP水平較術前明顯上升，于術后第3天均回落，雖然組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但研究組患者的WBC、CRP水平低于對照組，筆者認為其與采取的加速康復措施：精心的宣教、心理建設、術前不做機械性腸道準備等均有利于緩解患者的心理壓力、減輕了術前術后患者生理和心理的應激水平有關，隨后的研究將擴大樣本量，進一步對術后應激水平的更多指標進行深入分析。兩組患者術后第1天轉鐵蛋白水平較術前降低，于術后第3天均回升，且研究組高于對照組，第3 天組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能是由于研究組患者術前禁食禁水時間較短對患者機體影響較小，且于術前2 h口服200 mL碳水化合物電解質溶液有助于緩解患者的緊張焦慮情緒，維持患者的水電解質平衡，在術后使用5-羥色胺受體拮抗劑防治惡心嘔吐，術后6 h進食50 mL清流質，術前飲用碳水化合物飲品可增加蛋白質合成，改善胰島素抵抗，增強免疫力[16]；這些綜合措施使研究組患者的營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組。

本研究發(fā)現，研究組術后排氣時間、排便時間、進食時間、腹腔引流管拔除時間均較對照組早，住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，這是由于加速康復理念內容包括心理干預、圍手術期禁食、最佳營養(yǎng)支持和液體管理、術中控溫、減少導管使用時間、常規(guī)行肺部并發(fā)癥風險評估和呼吸功能鍛煉和早期活動等多項措施[17]，確保身體機能損傷較少，促進患者早期恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。兩組患者隨訪6個月，均存活，且未見復發(fā)。在直腸、婦科、胃部、甲狀腺、十二指腸手術中也得到類似結論[18-26]，進一步驗證了堅持標準化的加速康復理念和疼痛管理策略的臨床意義。

在本研究中，研究組術后應用鎮(zhèn)痛藥的次數、各時間段VAS評分較對照組低，是因為研究組使用氣管內全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可減少全麻藥物的用量，實施術中麻醉深度和體溫監(jiān)測，同時阻滯交感神經傳導，有效預防術后腸麻痹。術后采用瑞芬太尼+布比卡因硬膜外導管持續(xù)鎮(zhèn)痛模式，有利于減少術后疼痛，還可減少術后應激，減輕術后免疫抑制，加速胃腸道功能恢復，從而縮短康復時間[27-28]，可見采用了加速康復理念和疼痛管理的患者出院時身體機能恢復得更好，從而使研究組出院時患者滿意度較對照組高（P＜0.05），與既往研究[29-31]結果一致，提示加速康復理念和疼痛管理策略能滿足患者的康復和精神需求，隨著技術的進步與管理理念的更新，各學科依然在深化該策略的質量控制和改進，以期為患者帶來最大的臨床獲益[32]。

綜上所述，加速康復外科策略及疼痛管理需要多學科團隊的參與，包括外科醫(yī)生、麻醉師、護士、疼痛科醫(yī)師和藥劑師等。在全院外科系統(tǒng)推行多學科合作下的加速康復外科策略及疼痛管理是行之有效的工作模式，有助于加速患者的康復進程，改善患者的生存質量，提高患者的滿意度。