郝光亮，張 強，谷銘勇，張 軍，張貴春，張永先，曹學成，蔡錦方

在手指缺損中，尤其拇指遠端軟組織損傷會明顯影響患者生活、工作及心理健康。由于手指缺損部位皮膚的特殊性，與身體其他部位皮膚有明顯差異，故軟組織修復較困難，多采用皮瓣修復拇指遠端軟組織缺損[1-2]。目前，采用不同的皮瓣方案修復不同的手部創(chuàng)傷，其修復療效也不同，故對不同的手部創(chuàng)傷要合理、謹慎選擇皮瓣，避免術后皮膚不適，耐磨性差，反復修復，延長治療周期，增加治療成本[3-4]。研究顯示，采用拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指遠端軟組織缺損的治療效果較好，術后恢復快，瘢痕、色素沉著輕，美容效果好[5]。本研究擬探討皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指遠端軟組織缺損的臨床效果，為臨床提供有價值的資料與借鑒。

臨床資料

1一般資料

2016年2月—2017年4月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院治療拇指遠端軟組織缺損患者68例。納入標準：(1)均為拇指末節(jié)皮膚缺損；(2)合并肌腱或骨外露；(3)患者均簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員批準[(2016)科研倫理審第(20)號)]。排除標準：(1)既往有拇指創(chuàng)傷史；(2)麻醉禁忌證；(3)出血性疾?。?4)臨床資料不全。根據(jù)患者入院次序隨機分為兩組：對照組32例，采用示指背逆行島狀皮瓣修復術；觀察組36例，采用拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復術。對照組男性24例，女性8例；年齡23～55歲，平均32.58歲；拇指遠端軟組織缺損范圍為1.2cm×2.1cm～2.6cm×3.3cm；受傷至入院時間：1～48h，平均18.22h；損傷類型：電鋸傷8例，切割傷5例，絞扎傷8例，碾壓傷7例，其他4例；左手22例，右手14例。觀察組男性26例，女性10例；年齡22～56歲，平均31.84歲；缺損范圍為1.3cm×2.2cm～2.5cm×3.2cm；受傷至入院時間：1～50h，平均18.55h；損傷類型：電鋸傷10例，切割傷6例，絞扎傷8例，碾壓傷8例，其他4例；左手22例，右手14例。兩組的性別、年齡、缺損范圍、受傷至入院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

2治療方法

觀察組：于患側臂叢神經阻滯麻醉，外展上肢，清創(chuàng)后清理碎骨，缺損端進行修整。根據(jù)創(chuàng)面大小設計皮瓣。本組36例采用拇指背側遠端蒂皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復術。以拇指腕掌關節(jié)尺橈側的側方連線為皮瓣軸線，橈側近端0.5cm為遠端蒂旋轉點，蒂筋膜為0.5～1.0cm，手背筋膜下、伸肌腱的淺層作為解剖平面。皮瓣均帶有橈神經背側皮支，將橈神經背側皮支與拇指橈側指神經末端吻合，埋入軟組織中。本組35例直接縫合最大橫徑<3cm的供區(qū)創(chuàng)面，1例取同側前臂上1/3內側(供皮區(qū)直接縫合)中厚皮片植皮修復最大橫徑>3cm的供區(qū)創(chuàng)面。

對照組：于患側臂叢神經阻滯麻醉，外展上肢，清創(chuàng)后清理碎骨，缺損端進行修整。根據(jù)創(chuàng)面大小設計皮瓣，以第一、二掌骨夾角處為點，以第二掌骨的橈側為皮瓣軸線，以皮瓣兩側不超過示指的側中線，軸心血管位于深筋膜深層為面。皮瓣切取及修復：基于點做縱向“S”形切口，基于皮瓣軸線向兩側剝離、分離，將動、靜脈及神經與皮下組織同時分離至掌指關節(jié)處，切開背側皮膚，由遠及近在伸肌腱組織淺層形成皮瓣，并轉移至創(chuàng)面，進行供區(qū)植皮修復。

3評定指標

比較兩組患者的遠端指間關節(jié)(distal interphalangeal joint，DIP)平均活動度以及皮瓣修復臨床療效，其中優(yōu)80～100分，良60～79分，可40～59分，差<40分。

患者對皮瓣感覺的主觀評定：觸覺，溫覺，壓覺(單絲法)，皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺。其中疼痛觸覺：患者閉目時，軟毛筆輕刺皮瓣，再輕刺對側，詢問患者的感覺；溫覺：5mL的5～10 ℃冷水與40 ～50 ℃溫水試管，患者閉目冷溫水試管分別接觸皮瓣2～3s，記錄患者的冷熱感覺；皮瓣外觀：觀察皮瓣顏色、質地、臃腫情況以及主觀滿意度：根據(jù)Michigan手功能問卷滿意度[6]。

醫(yī)師對皮瓣感覺的客觀評定：采用英國醫(yī)學研究會感覺功能評定[7]手部感覺功能指標：評估級別S0～S4，其中完全喪失(S0)、深感覺恢復(S1)，部分淺痛覺、觸覺及保護性恢復(S2)，淺痛覺、觸覺恢復、定位良好(S3)，兩點分辨覺基本正常(S3+S3)，完全恢復正常(S4)；手外科總活動移動(total active movement，TAM)系統(tǒng)評定方法[8]，優(yōu)：拇對掌功能損害值>42%，S3+2，肌力M4，對掌能力<1cm，對掌功能損害值>70%；良：拇對掌功能損害值24%～42%，S3，肌力M3，對掌能力1～2.5cm，對掌功能損害值40%～70%；可：拇對掌功能損害值12%～23%，S2，肌力M2，對掌能力2.5～4.0cm，對掌功能損害值20%～39%；差：拇對掌功能損害值<11%，S0,1，肌力M0,1，對掌能力>4.1cm，對掌功能損害值<19%；采用非接觸式激光多普勒血流儀測定皮瓣中央?yún)^(qū)域血運質地情況。

4統(tǒng)計學分析

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。DIP平均活動度、臨床療效、皮瓣外觀、疼痛情況、手功能、血運質地、感覺及TAM用n(%)表示，等級資料組間比較采用秩和檢驗，樣本率比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1兩組患者臨床療效比較

治療6個月后，觀察組患者的皮瓣優(yōu)良率為91.67%，明顯高于對照組的71.88%(P<0.05)，見表1。

2兩組患者DIP平均活動度比較

治療6個月后，觀察組患者的DIP平均活動度(68°～72°)明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

3兩組患者皮瓣修復術后的主觀評定結果比較

治療6個月后，觀察組患者皮瓣外觀、疼痛情況、手功能情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

4兩組患者皮瓣修復術后的客觀評定結果比較

治療6個月后，觀察組患者皮瓣血運質地、感覺分級、TAM分級均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者DIP平均活動度比較[n(%)]

表3 兩組患者皮瓣修復術后的主觀評定結果比較(n)

表4 兩組患者皮瓣修復術后的客觀評定結果比較(n)

圖1 患者男性，27歲，左手拇指擠壓傷。a.術前左手拇指指端皮膚軟組織缺損；b.術后拇指與拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復；c.術后7d；d.術后6個月

圖2 患者男性，34歲，左手拇指擠壓傷。a.術前左手拇指指端皮膚軟組織缺損；b.術后拇指與示指背逆行島狀皮瓣修復；c.術后7d；d.術后6個月

討論

拇指遠端皮膚軟組織缺損，不論神經損傷、感覺功能喪失情況，甚至骨、肌腱等深部組織是否外露，最佳治療方案為皮瓣修復[9]。目前尚無明確的標準評估拇指遠端軟組織缺損部位和損傷面積以選擇適宜皮瓣，但公認的修復原則是最大程度保留拇指長度及修復指端皮膚感覺[10]。

拇指動脈側的島狀皮瓣帶神經、血管蒂，與缺損皮膚質地較吻合，有優(yōu)良的耐磨性，缺損修復后感覺良好[11]。由于拇指指腹觸覺、溫覺等感覺對手功能發(fā)揮重要的作用，故皮瓣修復時應重點恢復其感覺功能，也符合目前拇指遠端皮膚軟組織缺損公認的修復原則。自從皮神經周圍血管的解剖研究，發(fā)現(xiàn)拇指背側、尺側皮神經與伴行血管關系密切，血運可靠，認為拇指遠端皮膚軟組織缺損應用皮神經營養(yǎng)血管皮瓣可有效恢復拇指遠端皮膚軟組織缺損皮瓣感覺功能，療效明顯[12]。本研究采用拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣術修復缺損組織發(fā)現(xiàn)，皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復患者的皮瓣優(yōu)良率、DIP平均活動度，皮瓣外觀、疼痛情況、手功能情況以及皮瓣血運質地、感覺分級、TAM分級均明顯優(yōu)于示指背逆行島狀皮瓣修復效果。同時手術操作過程簡單，患者軟組織缺損修復的指腹感覺良好，拇指切口恢復良好，外形瘢痕較輕，美容效果較理想。這是由于皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的血管神經皮穿支從深部主干動脈開始，構建成豐富的皮神經營養(yǎng)血管叢，同時也吻合了淺靜脈干、深筋膜、皮下組織與皮膚等多重血管網，共同強化以上血管網的血運去實施皮瓣修復軟組織缺損，以及最優(yōu)化皮神經營養(yǎng)血管皮瓣設計，最終提高了皮瓣的成活率與有效恢復皮瓣感覺[13-14]。

拇指遠端軟組織缺損應用拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復術具有以下優(yōu)點[15-16]：(1)該術在同一部位操作，在皮神經軸線上，皮神經走向恒定，皮瓣設計較為靈活；(2)對患肢、主要血管神經損傷較少，且皮瓣血管蒂較長，旋轉靈活；(3)皮瓣血運質地、色澤與拇指遠端皮膚相近，修復后美容效果好，瘢痕較輕，同時皮瓣面積較小時，可直接縫合供區(qū)；(4)可早期進行拇指與鄰指功能鍛煉，不固定肢體，有利于術后康復。不足為：(1)該術式不能修復軟組織缺損較大者；(2)少數(shù)患者因供區(qū)切斷一條皮神經而會喪失部分感覺。

綜上所述，拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指遠端軟組織缺損，皮瓣設計較為靈活，對患肢、主要血管神經損傷較少，美容效果好，瘢痕較輕，感覺功能修復良好，但僅適用于拇指指端軟組織缺損3cm左右損傷。