謝 軍，鄧 寧，楊啟燦，戴浩華，莫丕祿，朱崇明

老年股骨頸骨折的治療多采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而獲得良好的關(guān)節(jié)功能，而青壯年股骨頸骨折的治療卻是一個難題，因為青壯年股骨頸骨折大多是由較大的外傷暴力引起，多數(shù)明顯移位，如果治療不當，容易出現(xiàn)骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死[1]。本研究將空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合股直肌骨瓣移植術(shù)與單純空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療青壯年股骨頸骨折的療效進行對比，報告如下。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2010年2月—2016年5月廣西岑溪市人民醫(yī)院收治的手術(shù)治療青壯年股骨頸骨折患者60例。納入標準：患者均符合股骨頸骨折的診斷標準[2]；排除標準：有手術(shù)禁忌證等患者。依據(jù)治療方法將患者分為空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合股直肌骨瓣移植手術(shù)治療組(觀察組，n=32)和單純空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療組(對照組，n=28)。觀察組：男性23例，女性9例；年齡16～55歲，平均40.3歲；致傷原因：跌傷20例，道路交通傷12例。骨折部位：經(jīng)頸型8例，頭頸型18例，頭下型6例；Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型12例。對照組：男性21例，女性7例；年齡17～56歲，平均41.1歲；致傷原因：跌傷19例，道路交通傷9例；骨折部位：經(jīng)頸型7例，頭頸型16例，頭下型5例；Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法

觀察組：接受空心加壓螺釘內(nèi)固定+股直肌骨瓣移植手術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患髖墊高，改良Smith-Petersen切口，分開縫匠肌、闊筋膜張肌間隙，暴露股直肌直頭，向上分離至髂前下棘，剝離骨膜，鑿取股直肌蒂骨瓣，約3.0cm×1.5cm×1.0cm大小，生理鹽水紗布包裹備用。暴露髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊，“十”字切開，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，暴露股骨頸骨折端，牽引、撬撥使骨折端解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，股骨頭旋轉(zhuǎn)者用克氏針打入維持復(fù)位。在C型臂透視下，于股骨粗隆下方向股骨頸閉合打入2～3枚克氏針，根據(jù)克氏針作導針作小切口，擰入2～3枚直徑7.3mm空心加壓螺釘，達頭下0.5～1.0cm。在股骨頸前面用骨刀開骨槽，跨過骨折線，大小與股直肌骨瓣相應(yīng)，將骨瓣植入骨槽，夯實，并鉆孔，擰入1枚可吸收螺釘固定骨瓣。

對照組：接受空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患髖墊高，在C型臂透視下，閉合復(fù)位股骨頸骨折，于股骨粗隆下方向股骨頸閉合打入2～3枚克氏針，根據(jù)克氏針作導針作小切口，擰入2～3枚直徑7.3mm空心加壓螺釘，達頭下0.5～1.0cm。

兩組術(shù)后均穿丁字鞋防旋，常規(guī)預(yù)防感染、促骨痂生長治療，1周內(nèi)在床上進行踝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉，1周后行CPM功能鍛煉。術(shù)后每月拍DR片，有骨痂生長后扶拐下地，逐漸負重行走。

3觀察指標

記錄兩組患者的骨折愈合、股骨頭塌陷、股骨頭壞死等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4療效評判標準

髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評分標準[3]，以功能47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)活動度5分，畸形4分4個方面進行評定；90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

5統(tǒng)計學分析

結(jié)果

兩組術(shù)后切口無感染，愈合良好，無下肢深靜脈血栓形成、斷釘或退釘、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。隨訪12～60個月，平均36個月，主要觀察和記錄兩組患者的股骨頸骨折愈合、股骨頭改變及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等情況。

1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者中股骨頸骨折全部愈合，股骨頭塌陷2例，股骨頭壞死1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%(3/32)；對照組患者中股骨頸骨折不愈合2例，延遲愈合2例，股骨頭塌陷3例，股骨頭壞死2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.1%(9/28)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2兩組患者臨床療效比較

觀察組患者中優(yōu)20例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.6%；對照組患者中優(yōu)14例，良7例，可4例，差3例，優(yōu)良率為75.0%。觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

典型病例見圖1。

表1 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較：*P<0.05

表2 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較：*P<0.05

a b

圖1 患者女性，42歲，高處墜落致右股骨頸骨折(Garden III型)，行空心加壓螺釘+股直肌骨瓣移植術(shù)，骨折復(fù)位固定良好，骨折愈合。a.右股骨頸骨折術(shù)前;b.空心釘固定+股直肌骨瓣移植術(shù)后

討論

隨著社會發(fā)展，人們活動增多，青壯年股骨頸骨折發(fā)病率有逐漸增多趨勢，傳統(tǒng)的治療方法如臥床牽引或單純閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定，并發(fā)癥較多，且骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率相對較高。而行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則為時過早，因為關(guān)節(jié)假體有一定的壽命，青壯年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般需多次翻修，增加患者痛苦及費用，也花費較多的社會醫(yī)療資源，而且人工髖關(guān)節(jié)總比不上患者原來的髖關(guān)節(jié)功能好[4]。因此，最好尋找一種新的治療青壯年股骨頸骨折的方法，降低青壯年股骨頸骨折患者骨折不愈合及股骨頭缺血壞死發(fā)生率，降低人工髖關(guān)節(jié)置換概率，減輕患者痛苦，恢復(fù)其髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用及醫(yī)療資源的浪費[5]。

目前，國內(nèi)外對青壯年股骨頸骨折患者的治療方法多種多樣，有單純空心加壓螺釘內(nèi)固定，或螺釘固定+肌骨瓣(帶縫匠肌、股方肌)或血管瓣(旋髂深血管)移植等，各有優(yōu)缺點。筆者近幾年應(yīng)用空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合股直肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折，取得良好的療效。將本手術(shù)方法與單純閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定方法進行對比分析，藉以說明本方法的優(yōu)越性。

青壯年股骨頸骨折的治療效果與下列因素有顯著關(guān)系：損傷程度，如移位程度、粉碎程度和血運破壞與否；復(fù)位正確與否；固定正確與否。有研究[6]認為，骨折的復(fù)位質(zhì)量及是否進行關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓是導致股骨頭缺血壞死的主要影響因素，其中復(fù)位質(zhì)量對股骨頸骨折預(yù)后的影響極大。股骨頸骨折的愈合與復(fù)位質(zhì)量密切相關(guān)，復(fù)位不良易致殘存的血管扭曲，影響股骨頭血供。有國外學者認為解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定是治療股骨頸骨折的金標準[7]。本研究觀察組行切開復(fù)位，一方面切開直視下復(fù)位可以達到或接近解剖復(fù)位，移位明顯或粉碎骨折可行牽引結(jié)合撬拔復(fù)位，碎骨還納原處，股骨頭旋轉(zhuǎn)移位可打入克氏針輔助復(fù)位，良好的復(fù)位有利于骨折愈合；另一方面切開關(guān)節(jié)囊可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，有利于靜脈回流，保存股骨頭殘存血供，利于骨折愈合。而對照組行閉合復(fù)位，雖然操作相對簡單，創(chuàng)傷較小，但有的難以達到解剖復(fù)位，甚至復(fù)位欠佳，尤其是移位明顯或粉碎骨折。有報道閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折取得良好的療效[8]，但近年來國內(nèi)外學者越來越傾向于切開復(fù)位，認為只有切開復(fù)位才能達到真正的解剖復(fù)位[9-10]。Simon和Wyman[10]研究結(jié)果表明，對于GardenIII、IV型骨折，先行閉合復(fù)位，再切開復(fù)位后驗證閉合復(fù)位并不能達到解剖復(fù)位。鄭崇武等[11]亦主張解剖復(fù)位，而不是閉合復(fù)位，并且是急診復(fù)位內(nèi)固定，認為早期準確復(fù)位可以解除對血管的壓迫，使血管恢復(fù)供血，可以減少股骨頭缺血壞死的發(fā)生。筆者認為，切開解剖復(fù)位是手術(shù)治療股骨頸骨折成功的關(guān)鍵，這也是觀察組骨折愈合率比對照組高的原因之一。

牢固的內(nèi)固定為骨折愈合提供有利條件。目前公認的是3枚空心加壓螺釘在股骨頸內(nèi)呈品字形或倒品字形分布能牢固固定骨折。本研究觀察組、對照組中應(yīng)用3枚加壓螺釘分別為27例和24例，應(yīng)用2枚加壓螺釘分別為5例和4例，應(yīng)用2枚螺釘?shù)木鶠樯眢w瘦小患者，結(jié)果未見螺釘松動及骨折移位，固定牢固，骨折全部愈合，體會到股骨頸較小的患者用2枚加壓螺釘亦達到3枚加壓螺釘固定的效果，說明2枚螺釘對此類患者已達到足夠的固定力度。空心加壓螺釘治療股骨頸骨折有如下優(yōu)點：(1)斷端有良好的軸向加壓作用，有利于骨折愈合；(2)固定牢固，抗剪切、彎曲、旋轉(zhuǎn)力強，術(shù)后可早期活動；(3)應(yīng)用導針在C型臂透視下閉合或小切口完成固定，手術(shù)微創(chuàng)，對股骨頭血供再破壞輕微。螺釘?shù)睦硐胛恢檬钦煌敢曃挥诠晒穷i中下部，釘尾距關(guān)節(jié)面5～10mm，側(cè)位位于股骨頸中央或偏后，且螺釘宜相互平行分布，固定最為牢固。

肌骨瓣移植對股骨頸骨折愈合有促進作用。安寧等[12]研究結(jié)果表明，空心釘內(nèi)固定聯(lián)合帶血運骨組織瓣移植治療股骨頸骨折在遠期療效上優(yōu)于單純空心釘內(nèi)固定術(shù)，其股骨頭缺血壞死、骨折不愈合的發(fā)生率明顯低于后者。臨床常用的骨瓣有帶縫匠肌、或股直肌、或肌方肌蒂，或帶旋髂深血管蒂，各有優(yōu)缺點，縫匠肌蒂骨瓣容易分離但血運較差，股方肌蒂骨瓣位置較深、操作較難，且需要增加切口，旋髂深血管蒂骨瓣血運較好但需要顯微技術(shù)，操作較復(fù)雜，術(shù)后有血管栓塞可能。股直肌蒂骨瓣移植的優(yōu)點是：帶血運肌骨瓣增加股骨頭頸的血供，有利于骨折愈合；植入骨塊刺激股骨頭頸內(nèi)骨質(zhì)代謝，刺激骨折斷端成骨作用；填充粉碎骨折骨缺損，加速骨的爬行替代，促進骨折愈合；股直肌蒂骨瓣的切取與股骨頸骨折復(fù)位為同一切口，減少創(chuàng)傷。本組采用改良髖前外側(cè)切口，相比于外側(cè)及后側(cè)切口，對股骨頭頸的血供破壞最小[13]；操作簡單、安全，不用擔心血管變異及術(shù)后血管栓塞。本組應(yīng)用股直肌蒂髂骨瓣移植，股骨頸骨折全部愈合，股骨頭壞死率低，優(yōu)良率達90.6%，與文獻報道應(yīng)用其他骨瓣的臨床效果相似[14]，明顯優(yōu)于單純空心釘內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)后開始部分負重的時間是股骨頭缺血性壞死發(fā)生的主要危險因素[15]，過早的負重行走易致內(nèi)固定失效。X線片顯示有骨痂出現(xiàn)前不能負重，這是最重要的原則。骨痂出現(xiàn)前按部就班進行患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，定期復(fù)查照片，一般8～10周有骨痂形成后，可下床逐漸負重行走。本研究觀察組32例骨折全部愈合，無斷釘、退釘、骨瓣松動等并發(fā)癥。2例術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)輕度疼痛不適，2例髖關(guān)節(jié)功能較差。1例16歲男性患者，術(shù)后6個月X線片示股骨頸骨折已愈合，股骨頭完整，術(shù)后9個月后出現(xiàn)股骨頭局部囊性變，輕度塌陷；1例女性患者10個月后出現(xiàn)股骨頭負重區(qū)輕度塌陷，該2例患者關(guān)節(jié)均無疼痛及活動障礙，分析原因可能與患者活動過多及過早下地活動有關(guān)。1例52歲男性患者術(shù)后1年半骨折愈合后取釘，1年后出現(xiàn)股骨頭壞死，考慮與取釘后負重過多及活動量過大有關(guān)，后行全髖關(guān)節(jié)置換。

觀察組空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合股直肌骨瓣移植術(shù)，股骨頸骨折不愈合率、股骨頭塌陷率、股骨頭壞死率均低于對照組單純空心加壓螺釘內(nèi)固定，兩者對比差異有統(tǒng)計學意義。但是，相對于對照組，觀察組需要增加一個切口，加大創(chuàng)傷，增加感染機會，延長術(shù)后康復(fù)時間，并增加醫(yī)療費用，這是觀察組的一個不足之處。

綜上所述，本研究的觀察分析充分說明了空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合股直肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折療效顯著，可提高骨折愈合率，降低股骨頭缺血性壞死發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。