張忠?guī)r,李玉波,王 瑜，常 韜，金 宇

股骨轉子間骨折在老年人群中是比較常見的骨折類型，隨著人口老齡化，發(fā)病率逐年增高，其中不穩(wěn)定骨折占35%～40%[1]。手術治療的患者6個月之內病死率13.5%，其中約1.6%的患者在住院期間死亡，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于普通手術[2]。目前采用較多的手術方法為股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定，PFNA治療老年不穩(wěn)定骨折具有微創(chuàng)、小切口、抗旋轉、穩(wěn)定性強等特點。對于不穩(wěn)定股骨轉子間骨折，骨折復位及手術時間延長，術中必要時需有限切開，增加軟組織暴露時間，失血量大，并且以隱性失血為主，而大量輸血會導致手術風險增加，存在免疫反應、溶血反應、傳染疾病等相關風險[3]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)是一種賴氨酸合成衍生物，纖溶酶抑制劑，通過抑制蛋白酶的降解作用，用于預防圍手術期出血[4]。靜脈及局部給藥的對比在不穩(wěn)定轉子間骨折相關報道較少，本研究回顧性分析筆者醫(yī)院采用PFNA治療的不穩(wěn)定轉子間骨折患者，探討TXA靜脈給藥和局部給藥對不穩(wěn)定轉子間骨折圍手術期失血量影響及安全性和有效性。

臨床資料

1一般資料

2014年1月—2017年1月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的老年不穩(wěn)定轉子間骨折患者105例。納入標準：(1)骨折按AO分型為A2.2、2.3和A3型，年齡≥60歲；(2)無氨甲環(huán)酸過敏病史及禁忌證；(3)近期未服用抗凝藥物，術前凝血功能正常；(4)術前血糖及血壓控制在手術耐受范圍之內；(5)受傷至手術時間3～15d；(6)患者采取自愿原則，經醫(yī)院倫理委員會批準(批號LL007)，簽署手術知情同意書。排除標準：(1)有嚴重心、肝、腎功能不全的疾病患者；(2)病理性骨折，合并關節(jié)內骨折患者；(3)既往有髖部手術史；(4)存在出血傾向的疾病，血常規(guī)明顯異常；(5)患者依從性差，不能配合。 對患者進行常規(guī)術前檢查，如心臟彩超、下肢彩超、肺CT等，進行準確術前評估，除外手術禁忌證。根據(jù)患者入院先后順序，分為靜脈治療組35例、局部治療組35例，對照組35例。三組在年齡、體重指數(shù)(BMI)、性別、致傷因素、合并基礎疾病、骨折分型等比較差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 三組年齡、BMI、性別、致傷因素、合并疾病、骨折分型比較

組別合并疾病高血壓糖尿病多種疾病骨折分型(AO)2.22.33.13.23.3靜脈治療組(n=35)845591047局部治療組(n=35)75678965對照組(n=35)103399764統(tǒng)計值1.973.13P值0.740.92

2手術方法

所有手術由同一組經驗豐富醫(yī)師完成?；颊唛]合復位或小切口輔助復位，按照PFNA標準的手術操作完成手術。靜脈治療組：術前30min靜脈滴注20mg/kg氨甲環(huán)酸；局部治療組：擴髓前氨甲環(huán)酸2g加入生理鹽水20mL用注射器通過骨折斷端打入髓腔；對照組：常規(guī)手術治療，未接受氨甲環(huán)酸治療。三組術后均夾閉引流管2h。

3觀察指標

記錄三組術中吸引器血量、紗布稱重計算失血量，術前、術后第1、3、5天血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)。按照Cross方程[5]計算失血量：(1)手術失血量=術前血容量(patient blood volume, PBV)×(術前紅細胞壓積+術后紅細胞壓積)；(2)PBV=k1×h3(身高m)+k1×w(體重kg)+k3(男性：常數(shù)k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性：k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833);(3)顯性失血量=負壓引流血量+術后3d引流量+敷料滲血量；(4)隱性失血量=圍手術期失血量-顯性出血量。所有患者術前及術后5d、28d均復查下肢血管彩超，記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞、急性冠脈綜合征、急性腦梗死。

4統(tǒng)計學分析

結果

靜脈治療組、局部治療組、對照組圍手術期失血量分別為(710.6±120.5)mL、(750.7±115.5)mL、(950.8±110.9)mL，隱性失血量分別為(550.5±42.5)mL、(575.5±43.8)mL、(775.5±41.7)mL，靜脈治療組、局部治療組分別與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，靜脈治療組與局部治療組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。顯性失血量(150.5±42.5)mL、(155.5±43.8)mL、(170.5±41.7)mL，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。靜脈治療組、局部治療組、對照組術后引流量分別為(98±21.3)mL、(102±20.9)mL、(105±18.7)mL，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。圍手術期輸血率分別為8.6%、11.4%、42.8%，靜脈治療組、局部治療組分別與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，靜脈治療組與局部治療組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后內5d、28d時查雙下肢血管彩超示局部治療組1例肌間靜脈血栓、對照組2例肌間靜脈血栓形成，口服抗血栓藥物后均好轉。三組均未發(fā)生深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性冠脈綜合征、急性腦梗死等血栓性并發(fā)癥。3組術前及術后1、3、5d Hb、Hct比較見表2、3。

表2 三組術前及術后1、3、5d Hb比較

靜脈治療組、局部治療組、對照組兩兩比較術前Hb，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。靜脈治療組、局部治療組與對照組，術后1、3、5d比較，P均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，靜脈治療組、局部治療組比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義

表3 三組術前及術后1、3、5d Hct比較

靜脈治療組、局部治療組、對照組兩兩比較術前Hct，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。靜脈治療組、局部治療組與對照組，術后1、3、5d比較，P均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，靜脈治療組、局部治療組比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義

討論

股骨轉子間骨折多為老年患者，且高齡患者居多，常伴有多器官功能的減退和內科相關疾病，特別是不穩(wěn)定型骨折，非手術治療常常難以忍受，且并發(fā)癥較多。手術治療已成為股骨轉子間骨折的首選，但圍手術期大量的隱性失血常導致低血容量貧血，影響患者術后康復。已有多項臨床研究證實，PFNA和髓外固定相比，顯性失血少，但圍手術期隱性失血較多。有學者研究證實，使用髓內釘固定和髓外固定的失血量相比無明顯差異[6]。賈曉龍等[7]研究，不穩(wěn)定轉子間骨折隱性失血量明顯大于穩(wěn)定骨折，這與前者所受到的外力大、軟組織損傷嚴重、術中復位困難、手術難度增加、手術時間延長等均有關系。大量隱性失血造成組織低氧，術后切口不愈合及骨折的延遲愈合概率增加。因此，圍手術期控制患者的隱性失血能減少術后貧血及加速患者康復。

TXA目前在臨床上，已被廣泛應用于骨科、心臟外科、消化內科及產科圍手術期治療中，作為一種抗纖維蛋白溶解藥物，理論上使用TXA會有發(fā)生深靜脈血栓風險。Tengberg等[8]報道33例患者使用TXA無一例出現(xiàn)DVT，而39例患者未使用TXA的有2例出現(xiàn)DVT。TXA在膝、髖、骨盆等圍手術期中應用較多，但不同文獻對使用時機、劑量等方面存在差異。靜脈滴注TXA半衰期2h，達到最大濃度1h，多數(shù)文獻報道在切皮前10min靜脈滴注10～20mg/kg TXA明顯減少失血量及輸血率，并且不增加DVT及肺栓塞風險[9-10]。朱蕓等[11]報道在術前30min靜脈給予20mg/kg TXA可減少粗隆間骨折圍手術期失血量及隱性失血量，降低輸血率，同時不增加血栓形成的概率。林錦秀等[12]研究報道，在PFNA手術中，術中髓腔給藥TXA 2g+0.9%NaCl 20mL可顯著降低術后隱性失血量，同時并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。Martin等[13]研究表明，局部應用TXA時進行血液監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)TXA進入血液循環(huán)，通過局部注射TXA對纖維蛋白原增加不明顯。因此，局部應用TXA可最大程度增加局部藥物濃度。靜脈給藥及局部給藥在不穩(wěn)定轉子間骨折圍手術期中哪種方式更安全有效，相關性報道較少。

在不給予TXA情況下，PFNA手術的總失血量約950mL，隱性失血量775mL，遠遠大于林錦秀等[12]報道的隱性失血量650mL，差別的原因是本研究組病例均為不穩(wěn)定型轉子間骨折，在手術時間及部分小切口切開復位數(shù)量均增加，導致術中和術后失血量總體偏多。三組術后Hb及Hct最低值出現(xiàn)在術后3～5d，達到失血峰值，以后未繼續(xù)降低。和對照組相比，應用TXA的兩組Hb及Hct明顯增高，術前30min給藥20mg/kg TXA及髓腔給藥2g TXA均能夠降低圍手術期失血量和輸血率，并且沒有相關血栓性并發(fā)癥的發(fā)生，與朱蕓、林錦秀等[11-12]報道基本一致。本實驗應用的方法證明靜脈給藥及局部給藥均安全有效，在失血量、輸血率及并發(fā)癥方面，兩組沒有明顯差異。但在靜脈限制使用TXA的禁忌證包括血栓栓塞、急性心機梗死、缺血性視網膜病變中，局部給藥可以使出血部位濃度最大化，降低全身性藥物吸收。目前沒有明確研究表明在髖部骨折中，局部應用TXA等同于靜脈給藥作用，但對有相對用藥禁忌的患者，局部用藥安全性相對更高。

本研究對臨床工作有指導意義，術中血液回輸、預存自體血回輸、低血壓下麻醉已被證實可以減少髖部出血，但費用及并發(fā)癥發(fā)生率較高。在不干預的情況下，圍手術期隱性失血較多，而老年人造血功能低下，術后恢復較慢。TXA在局部及全身用藥均安全有效，對老年患者PFNA治療不穩(wěn)定轉子間骨折隱性失血有明顯降低作用，同時不會增加血栓發(fā)生概率，值得臨床推廣應用。