宋宏閣，陳 莉，韓 冰，張勤安

股骨頸骨折是髖部常見(jiàn)的一種骨折，主要的骨折部位是在股骨頸基底部至股骨頸頭頸交接部[1]。老年人群由于骨密度下降、骨質(zhì)疏松等以及對(duì)外界撞擊力的抵御能力的下降，已經(jīng)成為股骨頸骨折的高發(fā)人群[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)股骨頸骨折后，表現(xiàn)為髖部疼痛，不能站立、行走，對(duì)患者的正常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。若不及時(shí)治療病情還會(huì)進(jìn)一步惡化導(dǎo)致患者出現(xiàn)致殘等嚴(yán)重后果。目前，對(duì)于股骨頸骨折的治療主要以手術(shù)治療為主，隨著骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于股骨頸骨折的手術(shù)治療方式也呈現(xiàn)多樣化發(fā)展[4]。其中以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、空心釘內(nèi)固定術(shù)等臨床最為常用。當(dāng)前，對(duì)于此兩種手術(shù)的優(yōu)劣性及在臨床應(yīng)用的選擇仍然存在較大的爭(zhēng)議[5]。為此，對(duì)2015年6月—2017年6月鄭州市第六人民醫(yī)院收治的高齡股骨頸骨折患者分別采用人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行骨折修復(fù)治療，綜合評(píng)價(jià)比較兩種術(shù)式在股骨頸骨折修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

臨床資料

1一般資料

2015年6月—2017年6月鄭州市第六人民醫(yī)院手術(shù)治療198例高齡股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥60歲；(2)患者經(jīng)X線(xiàn)檢查確診為股骨頸骨折，符合《實(shí)用骨科學(xué)》中關(guān)于股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)患者均能夠耐受本研究的手術(shù)治療方式；(4)患者簽署知情同意書(shū)，研究方案經(jīng)鄭州市第六人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重的心肝腎功能不全、并發(fā)全身惡性腫瘤疾?。?2)排除精神狀態(tài)異常不能配合術(shù)后療效評(píng)估的患者；(3)排除術(shù)后失訪(fǎng)的患者；(4)其他部位骨折或者骨科類(lèi)疾病患者。將符合要求的患者按手術(shù)方法的不同分為關(guān)節(jié)置換組和內(nèi)固定組，其中關(guān)節(jié)置換組102例采用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，內(nèi)固定組96例采用空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療。兩組患者在性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2手術(shù)方法

2.1人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 采用靜脈全身麻醉起效后，取側(cè)臥位，充分暴露患側(cè)，以前外側(cè)切口入路的方法依次切開(kāi)患者皮膚、皮下組織、深筋膜后層，然后逐層分離臀部肌肉，暴露髖關(guān)節(jié)囊，采用T型切口切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。進(jìn)行截骨操作，并對(duì)截骨平面進(jìn)行修整，選擇并置入適宜的假體，關(guān)節(jié)腔放置引流導(dǎo)管后逐層縫合傷口。術(shù)后3～5d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后第2天開(kāi)始即對(duì)患者開(kāi)展關(guān)節(jié)、肌肉功能訓(xùn)練，借助步器適當(dāng)下地，根據(jù)術(shù)后復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片情況決定負(fù)重行走力量和完全負(fù)重行走時(shí)間，同時(shí)觀察有無(wú)出現(xiàn)假體周?chē)钦刍騼?nèi)固定失效等情況。

2.2空心釘內(nèi)固定術(shù) 患者采用靜脈全身麻醉起效后，取仰臥位，墊高臀部使骨折部位充分暴露，在C型臂X線(xiàn)機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位操作。然后分別做3個(gè)大小1cm的手術(shù)切口，切口深度以到達(dá)骨皮質(zhì)為準(zhǔn)，然后插入3枚呈三角型分布的導(dǎo)針，選擇長(zhǎng)度合適的空心加壓螺釘依次從導(dǎo)針?lè)较虿迦氲焦晒侵?，股骨頭尖端位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0cm?？招尼斍岸藨?yīng)超過(guò)骨折線(xiàn)。術(shù)后3～5d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后第2天開(kāi)始即對(duì)患者開(kāi)展關(guān)節(jié)、肌肉功能訓(xùn)練。根據(jù)術(shù)后復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片顯示骨折愈合情況決定下地時(shí)間和負(fù)重行走力量，同時(shí)觀察有無(wú)骨折不愈合或股骨頭壞死等情況。

3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)進(jìn)行中及術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間。于手術(shù)前及手術(shù)后1個(gè)月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表對(duì)兩組患者的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)范圍四個(gè)評(píng)分項(xiàng)，總分為100分，得分越高表明患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)觀察，對(duì)兩組患者在隨訪(fǎng)觀察期間發(fā)生的與股骨頸及髖關(guān)節(jié)相關(guān)的不良事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

關(guān)節(jié)置換組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間均多于內(nèi)固定組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分均高于內(nèi)固定組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.54%(23/102)，內(nèi)固定組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.71%(17/96)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

4兩組患者隨訪(fǎng)期間不良事件發(fā)生率比較

關(guān)節(jié)置換組患者隨訪(fǎng)期間不良事件發(fā)生率為6.86%(7/102)，內(nèi)固定組患者不良事件發(fā)生率為18.75%(18/96)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較(分,

t1為關(guān)節(jié)置換組內(nèi)術(shù)前術(shù)后對(duì)比；t2為內(nèi)固定組術(shù)前術(shù)后對(duì)比；t3為兩組間術(shù)前對(duì)比；t4為兩組間術(shù)后對(duì)比

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表5 兩組患者隨訪(fǎng)期間不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

討論

隨著人口老齡化速度的加快，老年人群的數(shù)量不斷攀升，老年患者出現(xiàn)股骨頸骨折的病例數(shù)逐漸增加，對(duì)患者有著較大的危害性，是導(dǎo)致老年患者骨折后致殘的主要原因[7]。因此，對(duì)于此類(lèi)患者采取相應(yīng)的干預(yù)治療措施，對(duì)于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和獲得更好的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有重要意義。手術(shù)治療是股骨頸骨折首選的治療方式，能夠迅速緩解患者骨折引起的髖關(guān)節(jié)疼痛感和活動(dòng)功能障礙[8]。目前，主要的手術(shù)治療方法有人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心釘內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，兩組術(shù)式技術(shù)已非常成熟，但是臨床關(guān)于兩種手術(shù)的合理選擇及如何應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議，也是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)[9]。根據(jù)以往的報(bào)道[10]，兩種術(shù)式各存在優(yōu)劣，因此，如何根據(jù)具體的病例情況選擇合適的手術(shù)方法以發(fā)揮最大化的手術(shù)效果是本研究的切入點(diǎn)。

在本研究中，關(guān)節(jié)置換組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間均多于內(nèi)固定組，這是因?yàn)榭招尼攦?nèi)固定手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，因而與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，空心釘內(nèi)固定手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間中更具優(yōu)勢(shì)[11-12]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種用人工材料制作的仿真假體替換原有股骨頭的一種手術(shù)方式，術(shù)中需要經(jīng)歷截骨、修整、假體植入等過(guò)程，因此手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)創(chuàng)傷性更大[13]。在患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較中，術(shù)前兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分均高于內(nèi)固定組，表明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)修復(fù)股骨頸骨折患者能夠獲得更好地關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。對(duì)于大多數(shù)老年患者的骨質(zhì)出現(xiàn)骨密度下降、骨質(zhì)疏松等異?，F(xiàn)象，空心釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者骨質(zhì)質(zhì)量要求較高，而人工髖關(guān)節(jié)置換對(duì)骨質(zhì)質(zhì)量要求較低，能夠更快速地發(fā)揮作用，并且不受其他因素影響，因此術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)更好[14]。在并發(fā)癥發(fā)生率比較中，關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.54%(23/102)，內(nèi)固定組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.71%(17/96)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)在安全性比較中無(wú)明顯差別，對(duì)并發(fā)癥類(lèi)型具體分析兩組患者出現(xiàn)最多的均為術(shù)后感染和壓瘡，這可能與患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)[15]。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，結(jié)果在隨訪(fǎng)期間關(guān)節(jié)置換組患者的不良事件發(fā)生率顯著低于內(nèi)固定組，表明在遠(yuǎn)期效果的比較中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要優(yōu)于空心釘內(nèi)固定組，對(duì)股骨頸骨折的修復(fù)效果更好，假體的植入對(duì)于老年患者基本上能夠發(fā)揮替代作用。而空心釘內(nèi)固定手術(shù)對(duì)股骨頸骨折的修復(fù)主要依靠空心螺釘尖端的螺紋借把持力將其固定在近端，其尾端較光滑，將遠(yuǎn)端骨折的壓力往近端滑動(dòng)轉(zhuǎn)移增加而發(fā)揮固定作用，因此對(duì)于這類(lèi)骨質(zhì)較差的高齡患者應(yīng)用空心釘內(nèi)固定修復(fù)時(shí)，較易發(fā)生固定效果喪失，出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、假體周?chē)钦?、股骨頭壞死、骨不連等遠(yuǎn)期現(xiàn)象[16-18]。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心釘內(nèi)固定術(shù)均能治療高齡股骨頸骨折患者，但具體分析，空心釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期療效中更具優(yōu)勢(shì)。