陶琳，付嵐，張曉霞，易瓊

四川大學華西醫(yī)院乳腺外科，成都 610041

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，中國每年乳腺癌新發(fā)病例和死亡病例分別占全世界的12.2%和9.6%；2015年，中國女性乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約為26.9萬，占同年女性新發(fā)惡性腫瘤的15.0%[1-2]。盡管乳腺癌的發(fā)病率高，但與其他惡性腫瘤相比，乳腺癌的治療效果較好，患者的5年生存率高達83.2%[3]。目前，臨床上以單側(cè)乳腺癌多見，其治療方法以手術(shù)為主，其中，乳房全切除術(shù)是最常用的手術(shù)治療方法。研究顯示，乳房全切除術(shù)雖可達到切除腫瘤的治療效果，但會影響乳房外形的美觀，尤其是單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后，乳房缺失所致左右側(cè)胸壁重量的改變會影響患者的軀體姿勢，最終影響脊柱平衡[4-5]。脊柱側(cè)凸是單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后脊柱失衡的最常見表現(xiàn)，常伴有生理曲度的改變和脊柱矢狀面上的后凸或前凸畸形，以胸椎后凸和腰椎前凸最為常見。脊柱側(cè)凸一旦發(fā)生，會引起肩痛、腰背痛或神經(jīng)損傷等癥狀，導致患者的生存質(zhì)量受到嚴重影響。本文對近年來單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后脊柱側(cè)凸的發(fā)生情況及干預措施作一綜述，旨在為提高單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后患者的生存質(zhì)量提供參考。

1 單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后脊柱側(cè)凸的概念

脊柱側(cè)凸指脊柱在冠狀面和矢狀面上的側(cè)凸畸形以及在水平面上的旋轉(zhuǎn)畸形，常伴有胸椎和腰椎曲度的異常，通過測量X線正位胸片上的Cobb角即可反映脊柱側(cè)凸的角度[6]。脊柱側(cè)凸研究學會對脊柱側(cè)凸的定義：應用Cobb法測量患者站立位脊柱正位X光片的脊柱側(cè)方彎曲度，Cobb角≥10°。本文所述的單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后脊柱側(cè)凸主要是指因軀體姿勢改變導致的脊柱側(cè)凸，且不伴乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移。單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后患者會因左右側(cè)乳房重量的不對稱而導致整體軀體姿勢發(fā)生變化，例如斜肩、斜頸或軀干傾斜等，為了保持軀體的平衡，軀干通過向患側(cè)傾斜，并通過抬高對側(cè)肩的方式彌補患側(cè)缺失的重量，此種長時間軀體姿勢的改變會導致脊柱側(cè)凸的發(fā)生[7-8]，從而患者會出現(xiàn)頑固性肩痛、腰背痛和間歇性跛行等癥狀。

2 單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后脊柱側(cè)凸的發(fā)生率及影響因素

2.1 脊柱側(cè)凸的發(fā)病率

無論是自然狀態(tài)下，還是病理狀態(tài)下，脊柱側(cè)凸均可發(fā)生。自然狀態(tài)下，脊柱側(cè)凸的發(fā)生率為8.3%～30.0%[9]；關(guān)于病理狀態(tài)下單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后患者軀體姿勢的改變導致脊柱側(cè)凸發(fā)生的研究，國內(nèi)報道較少。Serel等[10]采用X線對接受單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)的60例乳腺癌患者進行了為期12個月的脊柱測量，結(jié)果顯示，術(shù)前無脊柱側(cè)凸的患者中，無論全切除左乳還是全切除右乳，術(shù)后均有超過70.0%的患者發(fā)生脊柱側(cè)凸。Jung等[11]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者腰椎側(cè)凸的發(fā)生率為2.45%，且隨著患者年齡的增長，腰椎側(cè)凸的發(fā)生率持續(xù)上升。

2.2 脊柱側(cè)凸的影響因素

2.2.1 人口學資料 年齡、種族、性別和體重指數(shù)等一般人口學資料是脊柱側(cè)凸發(fā)生的影響因素。Kebaish等[12]研究顯示，年齡和種族是脊柱側(cè)凸的主要影響因素，其中，年齡與脊柱側(cè)凸的發(fā)生率呈正相關(guān)；白種人脊柱側(cè)凸的發(fā)生率為11.1%，明顯高于非裔美國人的6.5%。Xu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別與腰椎側(cè)凸的發(fā)生密切相關(guān)，即年齡大于65歲、女性患者腰椎側(cè)凸的發(fā)生率高，但年齡、性別和體重指數(shù)均與腰椎側(cè)凸的嚴重程度無關(guān)。Jung等[11]研究發(fā)現(xiàn)，僅年齡與乳腺癌患者腰椎側(cè)凸的發(fā)生有關(guān)。

2.2.2 激素因素 乳腺是性激素的靶器官，乳腺癌是與激素相關(guān)的惡性腫瘤。行單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后，需采用免疫組化法檢測乳腺癌患者的激素受體狀態(tài)，若免疫組化結(jié)果提示雌激素受體和（或）孕激素受體陽性，則乳腺癌患者常需接受內(nèi)分泌治療；通常50%以上的乳腺癌患者為激素受體陽性患者。內(nèi)分泌治療雖然可提高乳腺癌患者的生存率，降低患者的年復發(fā)率和病死率，但無論是絕經(jīng)前的乳腺癌患者，還是絕經(jīng)后的乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療均會明顯降低患者的骨密度，提高骨折、脊柱側(cè)凸等骨相關(guān)事件的發(fā)生率。Jung等[11]研究發(fā)現(xiàn)，激素治療會對乳腺癌患者的骨質(zhì)量產(chǎn)生影響，從而引起骨質(zhì)疏松癥，而骨密度可能與脊柱側(cè)凸的發(fā)生有關(guān)。然而，Xu等[13]認為骨密度與腰椎側(cè)凸的嚴重程度無關(guān)，但與腰椎側(cè)凸的發(fā)生率密切相關(guān)?？梢?，激素因素能夠增加單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后患者發(fā)生脊柱側(cè)凸的風險。但是，俞煒和楊曉燕[14]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者從內(nèi)分泌治療中的獲益遠遠大于相關(guān)不良反應的影響，提示單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后患者在進行持續(xù)內(nèi)分泌治療的同時，還應嚴密監(jiān)測骨密度的變化，以降低脊柱側(cè)凸的發(fā)生率。

2.2.3 手術(shù)方式 脊柱是維持適宜各種軀體姿態(tài)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，能夠合理分布上身體重，而部分乳房或全部乳房缺失均可能引起脊柱形態(tài)發(fā)生改變，導致脊柱平衡失調(diào)。不同的手術(shù)方式切除乳房的范圍和重量不同，這會影響脊柱的承重、椎間盤的負荷和軀干的平衡。Barbosa等[7]研究發(fā)現(xiàn)，軀體姿勢與手術(shù)方式有關(guān)，與乳腺癌象限切除術(shù)相比，單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后患者更易出現(xiàn)健側(cè)肩部抬高，軀干向患側(cè)傾斜，這種長時間的脊柱代償失衡可導致脊柱側(cè)凸。Crosbie等[15]研究表明，與健康女性相比，無論是優(yōu)勢側(cè)肢體的單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)，還是非優(yōu)勢側(cè)肢體的單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)，患者均可通過上抬健側(cè)肩的方式彌補患側(cè)乳房缺失的重量，從而改變軀體姿勢，引起脊柱失衡。脊柱X線片顯示，與雙側(cè)乳腺癌全切除術(shù)相比，單側(cè)乳腺癌全切術(shù)后患者的胸椎后凸和腰椎前凸角度更大[16-17]。

3 脊柱側(cè)凸的干預措施

目前，關(guān)于脊柱側(cè)凸干預方面的相關(guān)研究較少，已有的研究主要是通過乳房重建、義乳佩戴和康復訓練的干預方式調(diào)整乳腺癌患者的脊柱曲線，以達到預防脊柱側(cè)凸的目的。

3.1 乳房重建

單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后，體像的改變給女性乳腺癌患者造成了巨大的心理和社會影響，患者的自尊心和自信心嚴重下降。隨著乳房重建技術(shù)的逐漸成熟，通過乳房重建重塑乳房外形的方式逐漸引起了女性乳腺癌術(shù)后患者的重視。目前，在美國，單側(cè)乳腺癌切除術(shù)后乳房自體或假體重建的比例已超過60%，但國內(nèi)單側(cè)乳腺癌切除術(shù)后乳房自體或假體重建的比例僅占乳腺癌手術(shù)的4.5%[18-19]。乳房重建的方式主要包括植入物重建和自體組織皮瓣重建，其中，植入物重建是乳房重建的主要方式，在美國，占所有乳房重建方式的70%[20]。研究顯示，單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后通過假體植入的方式進行乳房重建有助于乳腺癌患者維持適宜的軀體姿勢，從而降低脊柱側(cè)凸的發(fā)生率[21-22]。但是，受治療費用高、療效不確定等因素的影響，目前國內(nèi)愿意接受假體植入的乳腺癌術(shù)后患者有限。同時，現(xiàn)有的人工假體植入材料，尤其是硅膠假體的植入，不利于乳腺癌患者術(shù)后進一步接受放射治療。Contant等[23]研究發(fā)現(xiàn)，行單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)且乳房下放置硅膠假體的乳腺癌患者接受放療后，傷口出血、感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此，認為通過假體植入的乳房重建方式改善軀體姿勢，降低脊柱側(cè)凸發(fā)生率的受益人群相對較少。

與植入物重建相比，行自體組織皮瓣重建的單側(cè)乳腺癌切除術(shù)后患者對放療的耐受性以及對乳房外觀、性生活能力和心理社會健康的滿意度均明顯提高。但因自體組織皮瓣重建受自身皮瓣供區(qū)條件的限制以及患者出于對全身皮膚完整性和美觀度的考慮，目前國內(nèi)較少有患者愿意接受自體組織皮瓣重建。因此，能否通過自體組織皮瓣重建的方式平衡雙側(cè)乳房的重量以達到預防單側(cè)乳腺癌切除術(shù)后脊柱側(cè)凸的發(fā)生仍有待進一步研究。

3.2 義乳

義乳，又稱人工乳房，臨床上常作為單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后患者維持軀體平衡、彌補術(shù)后身體缺陷的替代品。對于接受單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)的女性患者而言，義乳具有維持軀干平衡、改善軀體姿勢、維持乳房形狀和自我形象的功能[24]。Hojan等[25]研究表明，單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后佩戴義乳對患者的步行速度、步行節(jié)奏、左右步進時間及對稱性等步態(tài)參數(shù)均具有積極的影響，有助于促進患者姿勢穩(wěn)定性的提高，預防脊柱側(cè)凸的發(fā)生，提示義乳在預防脊柱側(cè)凸和改善軀體姿勢方面具有潛在的應用價值。但是，有研究顯示，超過24%的義乳佩戴者表達了對義乳重量的不滿，17%的義乳佩戴者存在不舒適感，超過14%的義乳佩戴者表示義乳會影響軀體運動[26-27]。分析其原因可能與義乳樣式選擇和義乳佩戴方法的不當有關(guān)。Gallagher等[28]認為應由熟練義乳佩戴知識的專業(yè)人員為患者選擇與健側(cè)乳房大小和重量相適宜的義乳，并囑患者須根據(jù)皮膚的敏感性選擇適宜的義乳材質(zhì)。

3.3 康復訓練

康復功能鍛煉，尤其是康復操，作為預防淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)功能障礙等單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后并發(fā)癥的重要手段一直備受臨床醫(yī)師的重視。Rostkowska等[29]研究顯示，行單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后，定期的康復操能夠?qū)θ橄侔┗颊叩募怪冗M行調(diào)整，從而促進機體平衡，改善軀體姿勢。Collins等[30]研究顯示，乳腺癌患者對康復操的認可度較高，認為康復操在促進脊柱功能恢復、預防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和防止脊柱功能衰退方面具有潛在的作用，提示康復操在改善軀體姿勢和預防脊柱側(cè)凸等方面具有重要價值。另外，太極拳、氣功和瑜伽等運動能夠改善肌力、增強肩關(guān)節(jié)柔韌性和肩關(guān)節(jié)的活動度，有利于保持脊柱的柔韌性和維持脊柱的穩(wěn)定性[31]。Gao等[32]研究顯示，太極拳運動能夠糾正雙肩不等高和軀干傾斜等不良的軀體姿勢，有利于脊柱曲度的調(diào)整，近年來，也逐漸成為乳腺癌患者單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后康復的有效鍛煉方式。

綜上所述，單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后脊柱側(cè)凸的發(fā)生率較高，對患者的影響較大，術(shù)后需通過干預的方式糾正患者的軀體姿勢，從而預防脊柱側(cè)凸的發(fā)生。但是，目前國內(nèi)外關(guān)于對單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后脊柱側(cè)凸進行干預的相關(guān)報道較少。隨著乳腺癌發(fā)病率的逐漸升高，迫切需要加強對單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后脊柱側(cè)凸干預策略的探討，以期為改善單側(cè)乳腺癌全切除術(shù)后患者的身體形象、提高其生存質(zhì)量提供有利依據(jù)。