王文舟

胃癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期胃癌缺乏典型臨床癥狀，很難引起患者自身重視，很多患者初診時(shí)即屬（局部）晚期、手術(shù)困難、治療棘手，姑息化療仍是晚期胃癌的主要治療手段。隨著分子生物學(xué)及基因靶點(diǎn)的研究進(jìn)展，近些年靶向治療為胃癌治療帶來(lái)曙光，而靶向藥物費(fèi)用昂貴，因此基層醫(yī)院仍然主要依靠化療提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者的生存。胃癌總體預(yù)后較差，目前在有效化療藥物有限的情況下，延長(zhǎng)晚期胃癌患者的生存、改善生活質(zhì)量是選擇考量治療決策的焦點(diǎn)，其他晚期腫瘤治療的成功經(jīng)驗(yàn)引起我們的關(guān)注，例如晚期非小細(xì)胞肺癌、晚期結(jié)腸癌患者在腫瘤良好控制后采用原方案中的有效藥物或換藥進(jìn)行維持化療策略，取得了較好的療效，顯著延長(zhǎng)了無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間及總生存期，且耐受性好[1]，據(jù)此在腫瘤負(fù)荷良好控制晚期胃癌患者的臨床實(shí)踐中采用維持化療策略以期使其獲得更佳長(zhǎng)期生存。本研究旨在采用一線化療有效方案或單藥卡培他濱/替吉奧用于晚期胃癌維持化療，觀察化療效果和毒副反應(yīng)，期望能為類似患者后續(xù)治療提供決策支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2010 年1 月-2017 年12 月收住的一線化療后疾病良好控制且同意接受維持化療的晚期胃癌患者26 例，維持化療方案為原有效方案或單藥卡培他濱/替吉奧。患者年齡44～75 歲，其中男性20 例，女性6 例；腺癌19 例，印戒細(xì)胞癌5 例，黏液腺癌2 例?；颊呷虢M要求：經(jīng)手術(shù)/胃鏡檢查病理確診為（局部）晚期賁門/胃癌；年齡18～75 歲；PS評(píng)分≤2 分，評(píng)估生存期可能超過(guò)3 個(gè)月；血液學(xué)化驗(yàn)指標(biāo)及心電圖檢查等符合化療要求；一線方案化療6～8 cycle后疾病良好控制。

1.2 治療方法 結(jié)合患者意愿、原化療方案療效及腫瘤負(fù)荷、毒副反應(yīng)的個(gè)體差異選擇不同的維持化療方案，具體采用原方案中的有效藥物聯(lián)合或單藥替吉奧/卡培他濱進(jìn)行維持化療。原有效方案的藥物聯(lián)合化療，化療間期2～3 個(gè)月；單藥卡培他濱1.25 g/m2，bid，d1～14，化療間期1～2 個(gè)月；單藥替吉奧：根據(jù)不同體表面積40～60 mg/次，bid，d1～21 或d1～28，化療間期1～2 個(gè)月。有骨轉(zhuǎn)移或其他局部壓迫癥狀的患者輔助予以雙膦酸鹽或姑息放療。如出現(xiàn)不能耐受的毒副反應(yīng)或疾病進(jìn)展需調(diào)整治療方案。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪 本組患者至少完成了2 cycle的維持化療；每周期化療前綜合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)療效后決定下一步治療，腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展即調(diào)整治療方案，否則繼續(xù)原計(jì)劃維持化療。主要觀察PFS、OS及化療副反應(yīng)。毒副反應(yīng)分為0～Ⅳ度（按WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）。末次隨訪為2019年6 月30 日，無(wú)失訪病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理，因病例較少采用乘積極限法（Kaplan-Meier法）計(jì)算中位生存期。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療效果 本組患者基本按計(jì)劃進(jìn)行維持治療，至少化療2cycle，部分患者因療效理想仍在繼續(xù)按計(jì)劃維持治療（最多已達(dá)16cycle）?？傆行蕿?4.6%（9/26），臨床獲益率達(dá)69.2%（18/26），其中CRu 2 例，PR 7 例，SD 9 例，PD 8 例。至末次隨訪時(shí)間，26 例晚期胃癌患者的中位PFS為9.7 個(gè)月，中位OS為17.9 個(gè)月。

2.2 毒副反應(yīng) 本研究主要毒副反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，血液學(xué)毒性，皮膚色素沉著、肝功能損傷及手足綜合征等，多數(shù)為0～Ⅱ度，Ⅲ～Ⅳ度少見(jiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)治療相關(guān)性嚴(yán)重不良事件，也無(wú)患者因此退出研究。

3 討 論

目前全球胃癌發(fā)病率居全部惡性腫瘤第四位、死因居全部惡性腫瘤第二位，嚴(yán)重威脅人們的健康。相關(guān)研究顯示我國(guó)胃癌死因占全部惡性腫瘤第3 位，發(fā)病率居全部惡性腫瘤第2 位[2]。晚期胃癌姑息化療仍是目前綜合治療的主要治療手段，傳統(tǒng)化療方案雖然改善了患者生存情況，但總體療效不佳，中位生存極不理想、僅為10 個(gè)月左右[3]。既往晚期胃癌患者接受一線方案化療6～8 cycle后，由于化療藥物細(xì)胞毒性的限制，其后選擇定期隨訪復(fù)查，如疾病進(jìn)展則調(diào)整予以二線方案姑息化療。隨著紫杉類、L-OHP、XELODA、S-1等藥物的臨床廣泛應(yīng)用以及化療方案的不斷推陳改進(jìn)，療效隨之逐漸提高，晚期胃癌的化療地位較前明顯提高。Diaz-Rubio E等[4]報(bào)告紫杉類、鉑類、5-Fu及其衍生物的聯(lián)合化療方案可顯著改善晚期胃癌病人的生活質(zhì)量并明顯延長(zhǎng)其生存。維持化療是在疾病良好控制后繼續(xù)給予有效劑量強(qiáng)度/藥物濃度從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，進(jìn)而進(jìn)一步鞏固治療的效果，使患者獲得更好的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存。

本研究收集了一線化療后疾病良好控制的晚期胃癌26例，中位PFS為9.7個(gè)月，中位總生存17.9個(gè)月；患者毒副反應(yīng)輕微，大多為Ⅰ～Ⅱ度，少數(shù)出現(xiàn)Ⅲ度不良反應(yīng)，常見(jiàn)有胃腸道反應(yīng)、皮膚色素沉著及血液學(xué)毒性、手足綜合征等，經(jīng)對(duì)癥治療后基本好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，表明采取維持化療策略治療晚期胃癌是安全、可靠的。柯紀(jì)定等[5]報(bào)告分別采用多西紫杉醇聯(lián)合順鉑、氟尿嘧啶與多西紫杉醇聯(lián)合順鉑、希羅達(dá)兩種方案治療晚期胃癌，中位生存為9.9 個(gè)月、8.9 個(gè)月；謝林浩等[6]報(bào)告針對(duì)晚期胃癌病人采用DCF或SOX方案一線化療疾病穩(wěn)定后繼續(xù)予以替吉奧維持化療與隨訪觀察組患者的中位生存為12.87 個(gè)月、10.8 個(gè)月（P＜0.05）；與上述相關(guān)研究相比本研究患者總生存有明顯延長(zhǎng)趨勢(shì)，可能與入組患者一般狀況評(píng)分良好且疾病穩(wěn)定后繼續(xù)維持化療、部分患者采用雙藥維持化療，疾病進(jìn)展后大部分患者接受了相關(guān)指南推薦的二線方案繼續(xù)治療有關(guān)。待樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大后我們將繼續(xù)進(jìn)行分層分析追蹤報(bào)告不同維持化療方案組別間生存數(shù)據(jù)。

總之，維持化療方案治療晚期胃癌，患者生活質(zhì)量明顯改善、生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且安全耐受性良好。這值得我們進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究，期待能為晚期胃癌的維持化療提供決策依據(jù)。