微小切口輔助MIPPO-LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

丁江水 劉俊智 錢衛(wèi)平

脛骨遠(yuǎn)端骨折占四肢骨折的31.77%[1]，因脛骨自身解剖血供特點(diǎn)、肌肉軟組織覆蓋少，故創(chuàng)傷所致骨折的同時(shí)常合并軟組織的腫脹、水皰、傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定容易發(fā)生皮膚軟組織并發(fā)癥、骨折延遲愈合甚至不愈合。我科應(yīng)用骨折端微小切口（0.5 cm）輔助經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定（MIPPO-LCP）治療28 例脛骨遠(yuǎn)端骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本醫(yī)院2016 年2 月-2017 年12月期間共收治脛骨遠(yuǎn)端骨折患者28 例，男22 例，女6 例；年齡18～68 歲，平均年齡（51.2±10.6）歲；骨折原因：交通事故傷21 例，跌倒傷4 例，運(yùn)動(dòng)傷3例；其中開放性骨折6 例（均為Gustilo I型），閉合性骨折22 例，均為新鮮骨折；骨折按AO分型，43A1型16例，43A2型8例，43A3型4例。合并腓骨骨折9例。所有患者均行骨折端CT平掃+三維重建檢查，了解骨折端及移位情況；于傷后6～14 d手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，上氣囊止血帶。合并腓骨骨折者先行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定；克氏針體外在C形臂X線機(jī)透視下確定脛骨骨折端，于脛骨嵴稍偏外側(cè)骨折端平面作一個(gè)0.5 cm縱切口，大點(diǎn)狀復(fù)位鉗一齒經(jīng)微小切口沿脛骨外側(cè)面下滑（點(diǎn)狀復(fù)位鉗兩齒鉗夾骨折端位置由術(shù)前骨折端CT平掃+三維重建決定），牽引、旋轉(zhuǎn)復(fù)位骨折（合并腓骨骨折者，可經(jīng)腓骨切口利用血管鉗推頂脛骨骨折端復(fù)位骨折），點(diǎn)狀鉗上齒鉗緊縮小骨折端間隙并臨時(shí)固定，C形臂X線機(jī)透視小腿力線、長(zhǎng)度、骨折端復(fù)位滿意后，2 枚直徑2.0 mm克氏針臨時(shí)固定骨折，去除大點(diǎn)狀復(fù)位鉗；由內(nèi)踝尖向近端做一縱形切口，長(zhǎng)約4 cm，深達(dá)骨膜，沿骨膜外剝離。LCP經(jīng)遠(yuǎn)端切口插入，C形臂X線機(jī)透視觀察鎖定鋼板放置位置，滿意后，近端縱形切開約4 cm，暴露鋼板尾端，骨折遠(yuǎn)近端各植入3～4 枚鎖定螺釘，去除臨時(shí)固定之克氏針。切口內(nèi)沖洗止血，放置引流管一根，無張力縫合皮膚及皮下筋膜層，無菌敷料包扎患肢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者下肢肌肉等長(zhǎng)鍛煉，1 周后行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后6～8 周有外骨痂形成后，開始帶拐逐步負(fù)重行走，10～12 周骨折線模糊后逐步棄拐行走。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間80～115 min，平均（97.5±7.3）min,住院時(shí)間16～36 d。平均（22.4±5.6）d，28 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～17 個(gè)月，平均（10.5±3.5）個(gè)月。骨折均臨床愈合，平均臨床愈合時(shí)間14 周，未出現(xiàn)皮膚壞死、切口裂開、骨折延遲愈合、畸形愈合及不愈合等并發(fā)癥，且切口小、瘢痕小。療效據(jù)Johner-Wruhs[2]評(píng)定，優(yōu)22 例，良4例，可2 例，差0 例，優(yōu)良率為92.9%。

3 討 論

骨折微創(chuàng)[3]治療是近代骨折固定技術(shù)的集中表現(xiàn)，微創(chuàng)意味著在實(shí)現(xiàn)骨折固定時(shí)，要盡可能減少對(duì)肢體組織的損傷，減少對(duì)骨折塊血液供應(yīng)的破壞，保護(hù)骨折部位的生物學(xué)環(huán)境，保證骨痂的形成，促進(jìn)骨折愈合。手術(shù)操作的原則是盡可能不剝離骨折片的軟組織附著，用間接復(fù)位的方法對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)皮或肌層下置入內(nèi)固定物，恢復(fù)干骺端和骨干的長(zhǎng)度，旋轉(zhuǎn)和力線即可，不追求骨折的解剖復(fù)位。間接復(fù)位是實(shí)現(xiàn)骨折微創(chuàng)治療的重要方法，它在復(fù)位骨折的同時(shí)，使骨折端的血運(yùn)得到最大限度的保護(hù)，有利于骨折的愈合。保護(hù)骨折端軟組織附著及血運(yùn)得到國際上廣泛認(rèn)可。脛骨遠(yuǎn)端具有肌肉軟組織附著少、滋養(yǎng)動(dòng)脈走形等解剖特點(diǎn)，李洪敬等[4]認(rèn)為MIPPO技術(shù)輔助治療脛骨遠(yuǎn)端骨折始終貫穿微創(chuàng)的理念，同時(shí)又符合生物力學(xué)彈性固定的臨床要求。

傳統(tǒng)的骨折復(fù)位，一般用大點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮固定，脛骨內(nèi)側(cè)因“皮包骨”，點(diǎn)狀鉗可直接鉗夾脛骨內(nèi)側(cè)面，但因脛骨外側(cè)豐富的肌肉附著，不能直接鉗夾骨折端，故鉗夾復(fù)位臨時(shí)固定效果不佳；從而我們改良應(yīng)用骨折端微小切口，點(diǎn)狀鉗一齒經(jīng)微小切口沿脛骨外側(cè)面下滑，另一齒經(jīng)皮鉗夾脛骨內(nèi)側(cè)，經(jīng)改良，兩齒均直接鉗夾骨折端，復(fù)位效果明顯改善；術(shù)前常規(guī)行骨折端CT平掃+三維重建檢查，進(jìn)一步了解骨折形態(tài)、骨塊數(shù)目，判斷點(diǎn)狀鉗鉗夾位置及方向，做到術(shù)前“心中有數(shù)”。

鎖定加壓鋼板（LCP）其固定屬于一種彈性的內(nèi)固定支架，不直接對(duì)骨膜加壓，減少骨組織的血運(yùn)破壞，鋼板末端解剖設(shè)計(jì)有利于小切口插入；干骺端薄形解剖設(shè)計(jì)，有利于軟組織覆蓋。郭文川等[5]明確提出了閉合復(fù)位無法糾正骨折端畸形時(shí)，需有限切開達(dá)到臨床復(fù)位的目的，也認(rèn)為小切口復(fù)位提供了良好的骨折復(fù)位效果。而本組有28 例患者采用小切口輔助復(fù)位，既降低了切開復(fù)位帶來骨折不愈合或延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)，又使骨折解剖復(fù)位得以保證,應(yīng)用骨折端微小切口輔助MIPPO-LCP內(nèi)固定技術(shù)相比傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式，具有顯著的生物學(xué)固定的優(yōu)勢(shì)，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境；同時(shí)也具有創(chuàng)傷小、出血少、軟組織并發(fā)癥少、骨痂生長(zhǎng)快、以利于早期功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)[6]。治療脛骨遠(yuǎn)端骨折首先要在受傷機(jī)制上分析原因，是交通事故原因所致高能量損傷，還是不慎跌倒低能量損傷，要對(duì)傷后患肢腫脹情況、是否伴有下肢血管損傷進(jìn)行全面評(píng)估，下肢早期石膏制動(dòng)或下肢牽引等長(zhǎng)期臥床引起下肢深靜脈血栓形成。必須在術(shù)前消腫的同時(shí)要積極的干預(yù)，如下肢血管彩超或血管造影檢查，必要時(shí)低分子肝素在圍手術(shù)期應(yīng)用或放置濾網(wǎng)治療，術(shù)前準(zhǔn)備越充分，手術(shù)后潛在并發(fā)癥將會(huì)大大降低，有利于骨折的早期愈合。

綜上所述，微小切口輔助MIPPO-LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、軟組織損傷少、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，治療效果好，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的一種有效手段。