黃麗娜 陳海連 文宏 曾志羽 麥蘭仙 劉影

[摘要] 目的 了解醫(yī)護人員對醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的評價情況，有效推進全面醫(yī)保質(zhì)量管理。方法 隨機抽取廣西某三甲醫(yī)院200名醫(yī)護人員就醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的評價進行面對面問卷調(diào)查，并抽取該院20名醫(yī)保管理人員進行定性訪談法。結(jié)果 85.6%的被調(diào)查者反映醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系增加了醫(yī)務(wù)人員的工作負擔(dān)，70.5%的被調(diào)查者認為該體系限制了適宜技術(shù)、診療、護理措施的選擇，60.8%的被調(diào)查者認為該體系不利于緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系;大部分被訪談?wù)哒J可醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系為醫(yī)保管理工作帶來的有效性和實用性，同時也指出其在人員配備、信息化建設(shè)、指標制定等方面存在的不足。結(jié)論 醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的建設(shè)需因地制宜，個性化考核，同時借助信息化平臺推進精細化管理，實行醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)護人員;醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系;評價

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（c）-0014-03

[Abstract] Objective To understand the evaluation of medical insurance staff on the quality and safety management system of medical insurance， and effectively promote comprehensive medical insurance quality management. Methods Randomly selected 200 medical staff from a top three hospital in Guangxi to conduct a face-to-face questionnaire survey on the evaluation of medical insurance quality and safety management system， and selected 20 medical insurance managers from the hospital for qualitative interviews. Results 85.6% of the respondents reported that the medical insurance quality and safety management system increased the workload of medical staff. 70.5% of the respondents believed that the system limited the choice of appropriate technology， diagnosis and nursing measures， and 60.8% of the respondents that this system is not conducive to easing the tense doctor-patient relationship; most of the interviewees recognized the effectiveness and practicability of the hospital medical insurance quality and safety management system for medical insurance management， and also pointed out that there are deficiencies in the formulation of indicators in staffing， information construction. Conclusion The construction of hospital medical insurance quality and safety management system needs to be tailored to local conditions and personalized assessments. At the same time， the information platform will be used to promote refined management and implement medical insurance big data mining.

[Key words] Medical staff; Medical insurance quality and safety management system; Evaluation

全民醫(yī)療保險事業(yè)的推進，給醫(yī)院的發(fā)展帶來了機遇和挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)必須強化內(nèi)部管理水平，控制醫(yī)療成本與醫(yī)療費用，提升參保者滿意度。醫(yī)療保險質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療保險管理的核心，是醫(yī)院臨床科室醫(yī)保質(zhì)量的重要保障，是醫(yī)院進行精細化管理的重要內(nèi)容之一，使其成為醫(yī)院整體質(zhì)量管理的不可或缺的部分[1]。如何提高醫(yī)保管理，特別是對不同臨床科室的醫(yī)保質(zhì)量的管理，是當前醫(yī)院管理工作中非常重要的內(nèi)容之一，通過建立科學(xué)有效的管理標準體系，能夠有效促進醫(yī)院醫(yī)保管理水平的提高，進而促進醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理工作效率的提升，進而對我國當前的醫(yī)保管理工作具有重要的意義[2]。該文通過面對面問卷調(diào)查醫(yī)院醫(yī)護人員和訪談醫(yī)保管理人員，了解廣西某三甲醫(yī)院醫(yī)護人員對醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的評價情況，不僅對該院醫(yī)保管理工作提出有針對性的意見和建議，從而進一步完善醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的建設(shè)，為推進全面醫(yī)保質(zhì)量管理打下堅實基礎(chǔ)。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

該研究隨機抽取廣西某三甲醫(yī)院200名醫(yī)護人員進行面對面調(diào)查。該成員構(gòu)成如下：高級職稱占15%，中級職稱占65%，初級職稱占20%，中高級職稱占80%，其臨床經(jīng)驗相對豐富，對醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系相對有較深的理解。定性訪談的對象為主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦公室主任以及臨床科室分管醫(yī)保的主任和醫(yī)保質(zhì)控員等醫(yī)保直接管理人員。

1.2 ?醫(yī)保付費模式及醫(yī)保管理面臨的問題

醫(yī)療保險支付制度是一個復(fù)雜又有許多明確的支付范圍和支付標準的大工程，完善的醫(yī)療保險支付制度，能夠引導(dǎo)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理的醫(yī)療費用增長，能夠更好地踐行醫(yī)療制度的改革[3]。統(tǒng)籌區(qū)域?qū)嵭嗅t(yī)?？傤~預(yù)付制為主，約定付費方式（單病種、項目病種、特約項目、床日病種、人頭）為輔，旨在促進醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，全面提升醫(yī)院專業(yè)化、信息化、科學(xué)化、精細化管理水平，確保醫(yī)療費用增長控制在合理區(qū)間，提供適宜技術(shù)從而減輕患者負擔(dān)，有利于醫(yī)院轉(zhuǎn)變機制、完善制度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性[4]。

由于醫(yī)保覆蓋面廣，政策性強，醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)過程涉及醫(yī)保登記、臨床治療、醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)環(huán)節(jié)，醫(yī)保政策又多元化，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保險，其政策不統(tǒng)一，報銷比例和支付范疇的標準不一，而且異地就醫(yī)在政策上的不同和待遇差異，使醫(yī)保管理難度大，突發(fā)問題多，使管理難度加大[5]。

1.3 ?醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系

醫(yī)院構(gòu)建多層次協(xié)調(diào)、上下級監(jiān)控、分級別實施醫(yī)保質(zhì)量與安全三級管理架構(gòu)，旨在規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，規(guī)范合理地使用醫(yī)?；?，為患者合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，確實保障參?；颊呋緳?quán)益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.3.1 醫(yī)保質(zhì)量與安全一級管理組織 ?醫(yī)院建立以分管醫(yī)保的院長為主任委員，院長顧問及醫(yī)?？瓶崎L擔(dān)任副主任委員，臨床科室專家及職能管理部門為委員成員形式的醫(yī)保質(zhì)量管理委員會，集合了醫(yī)院各方智慧和利益訴求，在醫(yī)療保險質(zhì)量與安全管理中具有較強的專業(yè)權(quán)威性。委員會主要職責(zé)為制定院內(nèi)醫(yī)療保險管理政策，指導(dǎo)全院醫(yī)療保險工作;指導(dǎo)督查臨床醫(yī)療保險工作，確保合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費;審核醫(yī)療保險費用，決定獎懲措施;全面領(lǐng)導(dǎo)并負責(zé)醫(yī)保工作質(zhì)量管理，審核醫(yī)保工作方案、計劃、措施、考評標準等。

1.3.2 醫(yī)保質(zhì)量與安全二級管理組織 ?醫(yī)保管理科為醫(yī)保質(zhì)量與安全管理委員會的下設(shè)辦公室，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策、服務(wù)協(xié)議與疾病診療規(guī)范，負責(zé)具體組織、實施醫(yī)院醫(yī)保工作的管理、監(jiān)督、檢查、評價等工作，就醫(yī)院醫(yī)保工作質(zhì)量與安全管理運行環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制和反饋調(diào)節(jié)，以持續(xù)改進醫(yī)保工作質(zhì)量。

醫(yī)保管理科成立內(nèi)部質(zhì)控小組，不斷改進工作流程和管理制度，制定醫(yī)保質(zhì)量與安全考評體系和獎懲細則，同時對臨床醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)指導(dǎo)與協(xié)助，每月定期完成臨床科室醫(yī)保質(zhì)控考評、分析、總結(jié)、反饋等。完成各臨床科室職工醫(yī)保統(tǒng)籌總額指標、普通病種均次費用定額指標等測算任務(wù)，呈報醫(yī)保質(zhì)量與安全委員會審議通過后發(fā)布執(zhí)行，旨在適應(yīng)醫(yī)保新政策，緊跟醫(yī)改大步伐，不斷調(diào)整醫(yī)保質(zhì)量管理方案，確保醫(yī)?；鸬暮侠磉\行，保障參?；颊邫?quán)益。

1.3.3 醫(yī)保質(zhì)量與安全三級管理組織 ?醫(yī)院各臨床科室須推選一位主任分管醫(yī)保質(zhì)控工作，一位高年資醫(yī)生作為醫(yī)保質(zhì)控員，建立由科主任主管，質(zhì)控員監(jiān)管，各治療小組執(zhí)行管理的醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全三級管理組織。主要負責(zé)完善該科室醫(yī)保質(zhì)量管理制度，組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，做好每月醫(yī)保質(zhì)控自查自糾以及持續(xù)改進工作。

1.3.4 醫(yī)保質(zhì)量與安全管理考評體系 ?醫(yī)保科根據(jù)醫(yī)保政策、服務(wù)協(xié)議及醫(yī)院實際情況制定《臨床科室醫(yī)保質(zhì)量管理考評標準》，內(nèi)容包括臨床科室醫(yī)保組織構(gòu)建整體情況（19分）、醫(yī)保管理質(zhì)量（74分）、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量（7分）、加分項（2分）等4個方面。醫(yī)保管理月考核納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全評價體系，考核結(jié)果與科室績效分配掛鉤。醫(yī)?？泼吭逻M行檢查、評價、反饋、分析，臨床科室質(zhì)控小組每月對反饋的問題缺陷進行分析、改進，持續(xù)改進醫(yī)保管理工作，這樣既能約束醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，又有利于醫(yī)保工作的順利開展。

1.4 ?方法

采用面對面問卷調(diào)查法獲取200名醫(yī)護人員對醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的定量評價資料，進而采用描述性統(tǒng)計分析方法進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。通過設(shè)計和制定訪談提綱，通過面對面定性訪談，了解醫(yī)院醫(yī)保直接管理人員對于醫(yī)保指標以及醫(yī)保三級管理架構(gòu)的認知程度和實際工作中的體會，以及對于目前該院醫(yī)保管理工作的意見和建議。

2 ?結(jié)果

2.1 ?被調(diào)查醫(yī)護人員對醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的態(tài)度

其中有85.6%的被調(diào)查醫(yī)護人員認為醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系在一定程度上增加了醫(yī)務(wù)人員的工作負擔(dān)，有70.5%的醫(yī)護人員表示醫(yī)保管理措施很大程度上影響和限制了醫(yī)護人員對患者選擇最適合的診斷和治療方法及護理方案，并且有60.8%的醫(yī)護人員反映醫(yī)保管理措施無形中弄僵了和諧的醫(yī)患關(guān)系，另有45.9%的醫(yī)護人員反映醫(yī)院醫(yī)保信息化管理過于落后，僅有25.3%的醫(yī)護人員完全認可醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的有效性與實用性。其中，68.4%的臨床醫(yī)生認為醫(yī)院在醫(yī)保費用管理方面存在較不合理或不合理之處，僅有30.5%的臨床醫(yī)生認為醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理考核指標總體上較為合理，與此同時，60.4%的臨床醫(yī)生認為現(xiàn)行考核標準對臨床服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了消極的影響，許多醫(yī)生因為控費而不得不在醫(yī)療服務(wù)提供上有所顧忌，從而影響服務(wù)的水平和質(zhì)量。此外，50.0%以上的醫(yī)生認為，目前的醫(yī)保管理措施對患者收治情況有一定影響，有66.5%的醫(yī)生認為多收治非醫(yī)保/異地醫(yī)?；颊撸瑴p少收治危重疑難患者更有利于達到醫(yī)?？己酥笜?。

2.2 ?被訪談人員對醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的評價

大部分被訪談?wù)吒叨荣潛P醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系，普遍認為該體系理順了醫(yī)保管理的運營環(huán)節(jié)，有效增強了醫(yī)護人員對醫(yī)保新政策的把握度，切實提升醫(yī)護人員的控費意識及成本核算意識，明顯遏制了大處方、大檢查、無適應(yīng)證用藥等不良醫(yī)療行為，顯著提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，很大程度上保障了參保人員的基本權(quán)益。然而，醫(yī)保質(zhì)量與安全管理委員會決議通過的醫(yī)?？己酥笜擞写倘?，望結(jié)合各臨床科室特色及發(fā)展趨勢，制定個性化考核標準;同時建議加快醫(yī)保管理信息化建設(shè)，將事后反饋提至事前監(jiān)督、事中管控;此外建議加強醫(yī)保科管理隊伍建設(shè)，配備包括管理人員、醫(yī)師、財務(wù)人員、藥學(xué)人員、護士等中高級職稱人員，在分工上滿足醫(yī)保管理的特色與需求。

3 ?討論

在總額預(yù)付制為主，其他支付方式為輔的支付制度下，醫(yī)院應(yīng)加快完善醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的建設(shè)，逐步強化醫(yī)護人員的費用意識、質(zhì)量意識、成本核算意識，引導(dǎo)其積極主動控費，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，提高設(shè)備的使用率，降低成本支出，減少檢查、治療、用藥的盲目性，充分體現(xiàn)“以病人為中心、以提高服務(wù)質(zhì)量為目標”的醫(yī)院核心理念[6]。

醫(yī)保質(zhì)量與安全管理的重點應(yīng)該是優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，醫(yī)院須通過加強治療指南的遵循和臨床診療路徑的推廣，且結(jié)合臨床必需性和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，實行差異化控費管理措施，讓患者能夠得到更合理有效價廉的治療[7]。

加快建立健全醫(yī)療保險質(zhì)量管理體系，不僅是我國社會保障制度改革的重要工程，也是“三醫(yī)聯(lián)動”的重要組成部分，在改革過程中，應(yīng)該將重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[8]。醫(yī)保質(zhì)量與安全二級管理組織應(yīng)充分考慮不同科室的特點，建立科學(xué)合理的激勵機制，提高各科室醫(yī)護人員控費的主動性和積極性。由于各臨床科室的存在的差異化，考核目標與定位也應(yīng)有一定差別，須注重各個科室的特色進行制度個性化考核標準，制定考核標準時既要考慮病種差距又要考慮科室發(fā)展趨勢。同時采取獎勵與懲處相結(jié)合的管理措施，促使充分和持續(xù)發(fā)展的激勵，促進醫(yī)保質(zhì)量考核發(fā)揮最大有效性[9]。

為方便臨床科室能及時完整地了解到該科室的醫(yī)保運營情況和考核指標完成情況，醫(yī)院須加快開發(fā)“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件，以便能及時準確地統(tǒng)計醫(yī)院各項醫(yī)保指標，同時向科主任開放相關(guān)查詢權(quán)限[10]。醫(yī)保質(zhì)量與安全管理二級組織可借助信息化平臺實行精細化管理，對醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)進行挖掘利用，從而制定差異化的衡量標準。在控制費用的同時，滿足不同疾病患者的醫(yī)療服務(wù)需求，改善醫(yī)療服務(wù)和患者就醫(yī)體驗，切實緩解群眾“看病難、配藥難”問題。

4 ?小結(jié)

醫(yī)?？刭M屬于長時間的不斷博弈的一個過程，將醫(yī)保管理納入到醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系屬于醫(yī)院的精細化管理，對醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展也具有重要作用。醫(yī)保質(zhì)量與安全管理委員會的參與及重視是醫(yī)?？刭M的重要杠桿;醫(yī)保科質(zhì)控小組的監(jiān)控水準是保證合理控費的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組的執(zhí)行力度及醫(yī)護人員醫(yī)保相關(guān)政策水平的提高和主動控費意識的增強是醫(yī)保費的最終保障。

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（收稿日期：2019-09-25）