柯武忠，高曉紅，張 琦

（福建省福州市長(zhǎng)樂區(qū)醫(yī)院眼科，福建 福州，350299）

復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫為臨床常見病，患者多伴有倒睫病史，拔除倒睫后，睫毛再次生長(zhǎng)，可誘發(fā)亂睫[1]。復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫的發(fā)生，與結(jié)膜炎、沙眼等疾病有關(guān)[2]。臨床用于治療復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫的組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，包括帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)兩種[3]。有學(xué)者在研究中指出，根據(jù)手術(shù)方法的不同，復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫的治療效果同樣不同[4]。本文選取我院2017年1月到2019年6月收治的82例重癥上瞼內(nèi)翻倒睫作為研究對(duì)象，按照手術(shù)類型分成對(duì)照組與觀察組，每組各41例，比較了兩種組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的應(yīng)用效果：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照手術(shù)類型分組，觀察組（n=41）性別：男29例，女12例，年齡（43.20±15.11）歲，患病眼數(shù)50眼。對(duì)照組（n=41）性別：男28例，女13例，年齡（44.62±14.89）歲，患病眼數(shù)51眼。兩組患者具有可比性（P＞0.05），所有患者均可見疼痛、眼紅、流淚、怕光、持續(xù)性異物癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）均已確診為復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫[5]。（2）符合手術(shù)適應(yīng)癥[6]。（3）無其他眼部疾病。（4）術(shù)前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性眼瞼皮膚炎癥；（2）瘢痕體質(zhì)[7]；（3）合并結(jié)締組織疾病；（4）其他系統(tǒng)重大疾病；（5）依從性差；（6）精神類疾病。

1.3 方法

術(shù)前，對(duì)兩組患者的倒睫情況進(jìn)行評(píng)估，觀察倒睫位置、瞼緣內(nèi)翻嚴(yán)重程度，評(píng)估上瞼皮膚情況，以及角膜與內(nèi)眼情況。對(duì)照組行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療，觀察組行帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療。兩組患者均于術(shù)后10d拆線，隨訪6個(gè)月。

1.3.1 帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（1）以雙重瞼形態(tài)畫線，明確需切除的皮膚范圍。結(jié)膜囊內(nèi)采用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉，后采用2%利多卡因+0.75%布比卡因1:1+鹽酸腎上腺素配比，使其成為1：10萬的麻醉液，給予上瞼皮下與結(jié)膜穹隆下局部浸潤(rùn)麻醉。（2）根據(jù)患者的病情，對(duì)重瞼線、皮瓣線進(jìn)行設(shè)計(jì)，采用碘酊標(biāo)記。（3）沿灰線或最后一排睫毛，劈開瞼緣3mm深，將眼瞼分為前葉與后葉，沿設(shè)計(jì)線切開松弛皮膚，于重瞼線、皮瓣線之間，取顳側(cè)帶蒂皮瓣，去除窄條眼輪匝肌，劈開瞼緣，內(nèi)側(cè)睫毛暫時(shí)置于瞼緣前唇，修剪睫毛。（4）瞼緣劈開處顳側(cè)向上剪開，達(dá)到皮膚切口下緣，將顳側(cè)皮瓣與瞼緣前唇位置互換，縫合帶瞼板。（5）6/0尼龍線固定兩皮瓣游離端，3/0絲線間斷縫合睫毛瓣上緣與上方皮膚切口。6/0可吸收線縫合皮瓣間創(chuàng)緣切口，瞼緣劈開部分采用皮瓣填充，給予縫合。

1.3.2 帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（1）麻醉方法與對(duì)照組一致。（2）設(shè)計(jì)重瞼線，碘酊標(biāo)記，切開松弛皮膚。（3）顳側(cè)切口距瞼緣3mm部位，分離出6mm的鼻側(cè)帶蒂薄層眼輪匝肌瓣。（4）劈開瞼緣，內(nèi)側(cè)睫毛暫時(shí)置于瞼緣前唇，修剪睫毛。（5）灰線內(nèi)側(cè)距淚小點(diǎn)2～3mm，及灰線外側(cè)距外眥2～3mm處，充分游離隧道。（6）帶蒂眼輪匝肌瓣填充于游離隧道處，經(jīng)外側(cè)隧道無張力固定。（7）帶瞼板上緣縫合切口，眼輪匝肌瓣行3針褥式固定，縫合于瞼緣部位。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組的臨床療效[8]、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率（包括肌瓣壞死、瘢痕形成、肉芽生長(zhǎng)、感染4項(xiàng)指標(biāo)）、術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分（包括ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分、治療效果滿意度評(píng)分3項(xiàng)指標(biāo)）。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

有效：治療后倒睫消失或緩解，睜眼閉眼時(shí)，睫毛不接觸角膜與淚點(diǎn)，眼瞼運(yùn)動(dòng)基本無異常，眼瞼外形正常（無淚小點(diǎn)，無結(jié)膜外翻），弧度自然，視為治療有效。無效：瞼緣弧度不自然，倒睫未減輕或加重者，視為治療無效。

術(shù)后評(píng)分：采用ADL量表[9]評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，得分與該能力正相關(guān)。采用SF-36量表[10]評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量，得分與生活質(zhì)量正相關(guān)。由患者自0～100分中評(píng)價(jià)自身的治療效果滿意度，得分與滿意度正相關(guān)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與復(fù)發(fā)率

觀察組有效率97.6%、復(fù)發(fā)率2.4%，與對(duì)照組差異顯著（P＜0.05），見表1：

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組肌瓣壞死率0、瘢痕形成率2.4%、肉芽生長(zhǎng)率0、感染率0，與對(duì)照組差異顯著（P＜0.05），見表2：

2.3 術(shù)后評(píng)分比較

觀察組術(shù)后ADL（89.9±6.2）分、SF-36（90.8±5.5）分、視力（1.2±0.1）、滿意度（90.5±2.0）分，對(duì)照組差異顯著（P＜0.05），見表3：

表1 臨床療效與復(fù)發(fā)率

表2 并發(fā)癥發(fā)生率

表3 術(shù)后評(píng)分比較 (分)

3 討論

上瞼內(nèi)翻倒睫，屬于倒睫中常見的一種，患者睫毛朝向后方生長(zhǎng)，與正常生長(zhǎng)方向不同，可伴眼球異常，臨床表現(xiàn)為眼部疼痛、眼紅、流淚以及畏光[11]。復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫，屬于上瞼內(nèi)翻倒睫的一種，特點(diǎn)以病情復(fù)雜為主，常見于沙眼晚期，以及嚴(yán)重眼瞼、結(jié)膜物理化學(xué)灼傷后瘢痕期，可誘發(fā)角膜結(jié)膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重甚至可導(dǎo)致失明，及時(shí)給予治療，是促使病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫的治療方法，以以外科手術(shù)為主，帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是臨床用于治療復(fù)雜上瞼倒睫的主要術(shù)式[12]。隨著治療術(shù)式的變化，患者的臨床療效同樣會(huì)發(fā)生改變。與常規(guī)瞼板楔形切除術(shù)相比，帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)以及帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)操作難度更小，且可有效增強(qiáng)上瞼睫毛外翻力量，增加上睫與眼球距離，改善視力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[13]。故目前兩種術(shù)式已在臨床廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果。

機(jī)體上眼瞼板具有厚度大的特點(diǎn)，行常規(guī)瞼板楔形切除術(shù)治療，屬于瘢痕化治療方式的一種，可取得一定的療效，但收效甚微[14]。由于這一術(shù)式無法良好的矯正睫毛內(nèi)卷，因此患者睫毛方向的改變并非永久性，患者術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)的可能[15]。帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)拆線后，患者容易因瘢痕未牢固粘連而復(fù)發(fā)[16]。此外，術(shù)后恢復(fù)的過程中，患者中瞼緣前后唇同樣存在閉合的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加復(fù)發(fā)率。

帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，同樣可以用于治療復(fù)雜上瞼內(nèi)翻倒睫，該術(shù)式強(qiáng)調(diào)通過組織填充的方式，使瞼緣前后唇相互隔離。該法可使前唇睫毛遠(yuǎn)離眼球，糾正其生長(zhǎng)方向[17]。此外，行該術(shù)式治療疾病期間所用的組織瓣，具有帶蒂的特點(diǎn)，故血運(yùn)良好，有利于術(shù)后瞼緣恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)瞼板楔形切除術(shù)相比，行帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)矯正復(fù)雜上瞼倒睫，有效率更高、復(fù)發(fā)率更低、肌瓣壞死、瘢痕形成、肉芽生長(zhǎng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更小，與行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可能與其改善病變部位的血運(yùn)情況有關(guān)。通過對(duì)預(yù)后的觀察發(fā)現(xiàn)，患者本組患者術(shù)后日常生活活動(dòng)能力明顯提升、生活質(zhì)量顯著提高、視力明顯改善，與行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。值得注意的是，臨床應(yīng)于術(shù)中進(jìn)行劈開操作時(shí)，避免對(duì)淚小點(diǎn)造成損傷，以免增加術(shù)后并發(fā)癥。

為改善帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的療效，掌握相應(yīng)的手術(shù)技巧是關(guān)鍵。具體如下：（1）手術(shù)過程中，切開瞼緣扶線的深度，是影響手術(shù)效果的主要因素，應(yīng)將其控制在4～5mm左右，提高手術(shù)的臨床療效。（2）手術(shù)期間，瞼緣灰線切開的部位不同，治療效果同樣不同。臨床研究發(fā)現(xiàn)，如該部位未準(zhǔn)確定位，容易導(dǎo)致切開后唇瞼緣上睫毛亂生，不僅會(huì)影響患者的眼部功能，同樣會(huì)對(duì)外表的美觀性造成不良影響。因此，如醫(yī)院具備相應(yīng)條件，可考慮在顯微鏡的輔助下手術(shù)，對(duì)瞼緣灰線進(jìn)行定位。此外，同樣需要注意，患者術(shù)前1周應(yīng)避免通過拔除的方式對(duì)倒睫進(jìn)行處理，以免對(duì)術(shù)者術(shù)中判斷造成不良影響。（3）瞼緣切開以后，如帶蒂斷隧道寬度不足，容易增加倒睫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)過程中，術(shù)者應(yīng)適當(dāng)增加其寬度，確保其超過2/3瞼緣，以免對(duì)輪匝肌瓣血液供應(yīng)造成阻礙，導(dǎo)致瞼緣變窄，致使復(fù)發(fā)。（4）帶蒂輪匝肌瓣填充不到位，同樣會(huì)導(dǎo)致倒睫復(fù)發(fā)，影響患者的預(yù)后。解決該問題的關(guān)鍵，在于改善填充效果，保證填充物能夠緊貼切開的瞼緣槽。手術(shù)的過程中，術(shù)者可以通過褥式縫線的方式，對(duì)輪匝肌瓣進(jìn)行處理，提高疾病治療有效率，改善患者的預(yù)后。（5）術(shù)者應(yīng)于術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免對(duì)手術(shù)部位周圍的健康組織造成損傷，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，行帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)矯正復(fù)雜上瞼倒睫，有效率高，能夠改善視力，減少并發(fā)癥，提高患者滿意度與生活質(zhì)量。臨床可于患者確診為復(fù)雜上瞼倒睫后，首選帶蒂眼輪匝肌橋狀瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療疾病，使患者的預(yù)后得到改善。