鄒文娟，王華，張玲，王娟

（南京鼓樓醫(yī)院腎內科，江蘇南京，210008）

隨著我國糖尿病發(fā)病率的升高與人口老齡化的加劇，老年糖尿病腎病患者不斷增多。由于病程長、并發(fā)癥多、預后不良以及生活、經濟負擔等原因，加上老年患者自身敏感多疑的心理特點，容易導致心理或精神的負性反應。研究表明［1］，62.5%和65.0%老年糖尿病腎病患者分別存在焦慮、抑郁癥狀，47.5%出現(xiàn)認知功能下降?！吧?心理-社會”醫(yī)學理論認為，疾病癥狀的改善已不足以全面評估臨床治療與護理的效果，現(xiàn)代醫(yī)學應重視心理、精神因素對疾病康復的重要影響甚至決定性作用。扎根理論最初來自“醫(yī)務工作者處理臨終患者的實地觀察性研究”［2］，來源于符號互動學及社會學的理論，描述個體和群體間的互動過程，直接從實地觀察上升到理論，然后指導量性研究的實踐［3］。扎根理論研究法作為一種質性研究方法，是研究者與研究對象互動過程中，對研究對象的行為及其意義建構獲得解釋性的一種活動，是對臨床護理量性研究的重要補充。其在精神科、急診科護理應用取得較好的效果，目前尚未見在老年腎病患者中應用報道［4］。扎根理論研究方法是由美國社會學家GLASER和STRAUSS提出的實地質性研究方法，研究者滲入研究對象的生活環(huán)境，深入了解對象的體驗，收集第一手資料，扎根于資料，采用演繹、歸納的方法形成指導實踐的理論［5］。最初屬于社會研究的方法，目前在精神科、疼痛和護理教育等護理領域得到了較好的應用［6-7］，也有應用于探索老年慢性病患者及老年心理問題［8］，對老年糖尿病腎病患者尚缺乏報道。本研究應用扎根理論對老年糖尿病腎病患者心理現(xiàn)象進行分析，構建解決患者心理問題的干預模型，采取針對性的護理措施，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2017年12月在本院治療的老年糖尿病腎病患者72例患者作為研究對象，所有患者均按入院時間進行編號，對患者編號進行電腦軟件隨機分配，每組各36例。觀察組患者男 23例，女 13例，年齡 61～72歲，平均 （65.25±3.15）歲。文化程度：高中以下21例，高中及以上15例。有配偶27例，單身或喪偶9例；退休26例，因病離職10例；家庭人均收入：＜2000元8例，2000～5000元12例，＞5000元16例。治療方式：藥物治療22例，血液透析治療14例。醫(yī)療付費方式：醫(yī)保24例，新農合11例，自費1例。對照組患者男26例，女10例。年齡63～72歲，平均 （64.72±3.35）歲。文化程度：高中以下19例，高中及以上17例。有配偶30例，單身或喪偶6例。退休30例，因病離職6例。家庭人均月收入：＜2000元7例，2000～5000元14例，＞5000元15例。治療方式：藥物治療19例，血液透析治療17例。醫(yī)療付費方式：醫(yī)保25例，新農合9例，自費2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：符合2015年中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識的診斷標準［5］；年齡≥60歲；病情相對穩(wěn)定；自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：其他原因導致的腎病，如慢性腎炎、梗阻性腎病等；合并嚴重視聽力障礙，無法正常交流；合并高滲性昏迷、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；正在接受心理干預或認知干預的患者。

1.3 方法

對照組患者給予常規(guī)護理與健康教育，由責任護士在入院時向患者宣傳糖尿病腎病疾病知識、飲食護理、生活指導、心理護理、康復鍛煉及并發(fā)癥的防治，出院后進行常規(guī)心理咨詢、健康教育和用藥指導。采用面談或者電話隨訪形式，每周1次，每次30 min，持續(xù)2個月。

觀察組患者在對照組的基礎上實施基于扎根理論的護理干預，訪談收集資料在護理部宣教室進行，以避免研究對象之間的干擾。按照理論模型制訂的內容實施干預，首次需在宣教室面談，之后采用面談或電話隨訪方式。由課題組成員對患者定期進行干預，每次時間大約30min，每周2次，共進行8周。具體措施如下。

1.3.1 成立課題組，制訂干預流程 首先，成立專門的護理課題組，由護士長任組長，選取在本科室工作5年以上、有高級護師資格的護理人員5名，均經過嚴格培訓，系統(tǒng)學習扎根理論相關知識，掌握患者訪談技巧、心理護理技能。制訂基于扎根理論的護理干預流程：應用扎根理論對老年糖尿病腎病患者心理分析，構建心理問題解決理論模型，根據(jù)理論模型制定具體干預措施，具體見圖1。

圖1 基于扎根理論的護理干預工作流程

1.3.2 采用扎根理論收集資料和分析資料 ①收集資料：采用半結構式訪談法，課題組討論擬定訪談提綱，并進行預訪談后作出調整，最終確定訪談問題提綱。訪談時由研究者對患者先說明研究目的和方法，承諾資料保密和保護隱私，取得患者同意后進行錄音。根據(jù)談話進程靈活應用訪談提綱，適當改變問題順序或提問方式。研究者認真傾聽，對患者談話內容不做任何評價，引導患者暢所欲言，充分表達內心感受；并仔細觀察患者的表情、動作等，輔以筆錄記錄患者非語言行為等相關資料。訪談時間控制在30～60 min。（2）分析資料：訪談后及時將錄音逐字轉為文稿，按照扎根理論三級編碼程序整理訪談文字記錄。并使用NVIV09.0質性分析軟件進行資料管理與分析。為保護患者隱私，訪談資料均以數(shù)字進行編號和建檔。分析結果顯示：老年糖尿病腎病患者普遍存在嚴重的心理健康狀況，伴有認知損害；部分患者嘗試進行初步自我調整，主要表現(xiàn)為如下。①憤怒:部分患者表現(xiàn)出強烈的憤怒情緒。“自己一輩子也沒做過什么惡事，為什么受這種病折磨？”②自責?！艾F(xiàn)在活著就是家里的累贅，恨自己為什么得了這個病?！雹垡钟簟Ｓ捎陂L期患病，身心深受折磨，患者存在壓抑、悲觀、絕望心理?！拔抑赖浇K末期是治不了的，得了這個病就什么都完了，我特別傷心的就哭?！雹芴颖堋２糠只颊邔ψ陨砑膊”憩F(xiàn)出迷茫和無助，對治療采取逃避的消極應對方式?！敖酉聛頃鯓?，現(xiàn)在一點也不敢深想，醫(yī)生說什么我都不去想。”⑤自我效能低下。“這個你也控制不了，想什么都沒用，好就好，不好也沒辦法?！雹蘅謶帧；颊吒杏X到生命脆弱，害怕病情加重和死亡?！艾F(xiàn)在看著像個好人，說不定什么時候一下栽倒就起不來了。”⑦焦慮?！罢鞊亩舅嘏挪怀?，現(xiàn)在這也不敢吃，那也不敢吃?！雹嘈愿窀淖儭；颊咝睦碜兊米员?、敏感、情感易受傷害，甚至人格衰退，變得孤僻和退縮?！拔椰F(xiàn)在都不走親訪友，有這個病要說給人家聽嗎？要別人來同情你嗎？說了都受歧視呢。”⑨認知能力下降，其中表現(xiàn)最突出是注意力和記憶能力下降?！拔椰F(xiàn)在老走神，記不住事，腦子越來越不好使了。”

1.3.3 老年糖尿病腎病患者心理干預理論模型根據(jù)查詢文獻資料［10-11］、課題組討論和資料分析結果構建心理干預理論模型。老年糖尿病腎病患者心理調節(jié)基本框架包括認知、信念、行為三個方面。①認知調整?；颊咄ㄟ^獲得疾病相關知識，改變疾病認知，降低疾病不確定感，從而理性接受面對患病現(xiàn)實，緩解憤怒、焦慮、恐懼等不良情緒。②信念調整。患者依靠社會支持，通過自我整合，激發(fā)生生存欲望，確立自我承擔意識，積極面對疾病，改善逃避、抑郁、退縮等心理，提高自我效能。③行為調整?；颊咄ㄟ^掌握癥狀管理、壓力管理方法，更好的改善心理和認知功能。具體見圖2。

圖2 老年糖尿病腎病患者心理干預理論模型

1.3.4 根據(jù)理論模型制定具體干預措施 ①矯正患者疾病認知。向患者進行糖尿病腎病相關知識教育，使患者認識到該病并非不治之癥，通過堅持治療和科學的疾病自我管理，能夠控制病情和提高生活質量。終末期患腎病者通過良好的透析治療能有效延長生存期，改善臨床癥狀。向患者介紹康復較好的病例，發(fā)揮病友的“榜樣效應”。②降低疾病不確定感。加強治療性溝通，治療前向患者說明治療方案和計劃、各階段的治療措施，以及可能出現(xiàn)的身體癥狀和不良反應；向患者提供信息支持和情感支持，減少患者的疑慮。③幫助患者理性接受患病現(xiàn)狀。針對患者的情緒狀況，引導患者進行適當反思，使他們理性接受自己患病的現(xiàn)狀，做好長期治療的思想準備。④激發(fā)患者生存欲望。通過交流幫助患者意識到自身的存在價值及對家人的重要性，建立積極的生存目的，從而增強與疾病抗爭的信心。重視社會支持系統(tǒng)的作用，發(fā)揮家屬鼓勵、支持、監(jiān)督的作用，給患者生存下去的精神支持。⑤建立自我承擔意識。鼓勵患者主動參與治療方案的制訂，并使他們意識到自己在治療決策、疾病自我管理中的重要作用，避免對患者過于同情與憐憫，激發(fā)其自我承擔意識，提高自我效能感。⑥改善癥狀困擾。加強癥狀管理，提高患者自我護理技能；針對患者身體狀況，為患者推薦個體化的營養(yǎng)方案和運動方案，盡可能減輕身體癥狀的困擾。⑦改善壓力管理與情緒管理技巧。指導患者掌握自我暗示、宣泄、放松技術、音樂療法等情緒調節(jié)方法；鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，通過下棋、種花、書法等活動轉移注意力，減輕心理壓力。

1.4 評價指標

1.4.1 心理健康 癥狀自評量表（symptom checklist-90，SCL-90）［12］是目前心理衛(wèi)生研究與醫(yī)學臨床研究中應用最多的心理健康評定工具之一，包括9個因子，每個因子反映某方面心理癥狀情況（軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對性、恐怖、偏執(zhí)、精神病性）。共90個條目，各條目按其癥狀的嚴重程度分為5級：無=0分；輕度=1分；中度=2分；相當重=3分；嚴重=4分。得分越高，表示心理健康狀況越差。因子分≥2.0分為陽性。量表中文版的同質性信度為0.97，重測信度大于0.7，內容效應和結構效應也較好［13］。

1.4.2 認知功能 簡易精神狀態(tài)評定表 （minimental state examination，MMSE）中文版［14］于1975年由美國FOLSTEIN等［15］編制，最初用于篩查老年期癡呆，后來逐漸應用于相關疾病的認知檢查，目前已成為世界上應用廣泛的認知障礙篩查工具之一。1988年李格等［16］修訂中文版，包括定向力（10個）、記憶力（3 個）、注意力與計算 （5 個）、回憶力（3個）、語言功能（9個）5部分共30題，按要求回答或操作正確得1分，總分為30分，得分越高，表示認知功能越好。該量表中文版具有較高的信度和效度［17］。老年人群認知功能障礙臨界值根據(jù)不同受教育水平確定：文盲者臨界值為17分，小學文化程度者臨界值為20分，中學及以上文化程度者臨界值為24分。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料描述采用均數(shù)±標準差，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者心理健康評分比較

干預前后兩組患者心理健康評分比較見表1。由表1可見，干預前兩組患者心理健康各因子及其總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），除偏執(zhí)和精神病性外，干預后觀察組心理健康各因子及其總分均低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）。

2.2 干預前后兩組患者認知功能障礙評分比較

干預前后兩組患者認知功能障礙評分比較見表2。由表2可見，干預前兩組患者認知功能障礙各部分及其總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），除定向力和回憶力維度外，干預后觀察組認知功能障礙各部分及其總分均高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于扎根理論的護理干預有效改善老年糖尿病腎病患者的心理健康

老年糖尿病腎病是糖尿病患者進展至不可逆階段發(fā)生的腎臟病變，由于疾病的癥狀困擾以及老年患者對疾病的認知不足，容易導致焦慮、抑郁等心理健康問題［18］。目前，老年糖尿病腎病患者心理健康的研究多基于量性評估，而復雜的記憶、思維和想象過程量性研究遠遠不夠，基于扎根理論的質性研究則可從微觀層面分析行為現(xiàn)象，了解現(xiàn)象的內在特征。本研究結果顯示，采用基于扎根理論的護理干預干預后，除偏執(zhí)和精神病性維度外，觀察組患者心理健康評分明顯低于對照組，說明該干預措施有效改善老年糖尿病腎病患者的心理狀況。與ASHCROFT T J等［19］研究效果相近。患者心理是一個復雜的現(xiàn)象和過程，具有主觀性特征，且表現(xiàn)形式多樣化。扎根理論研究法重視原始資料的分析，研究過程是建立在研究者與患者雙向互動的基礎上，訪談時采用部分開放性的問題，允許患者按照自己的理解去回答問題，充分展示其心理的原來狀態(tài)，因而能夠從認知、情感、個性、思維等各個層面對患者的心理狀況進行細致、全面的描述和分析，能夠反映患者心理的真實性［20］。護理人員在收集資料的過程中，通過面對面與患者交流，傾聽患者闡述其見解、觀點，同時觀察患者的動作與表情，往往能夠獲得更多的啟示和領悟，深入發(fā)掘患者內心需求，更深入地理解患者的心理問題所在，這有利于促使護理人員產生共情，提高干預技能和效果，促進患者心理健康水的提高［21］。

表1 兩組患者心理健康評分比較 （分，±s）

表1 兩組患者心理健康評分比較 （分，±s）

組別干預前觀察組對照組n 軀體化 強迫 人際關系 抑郁 焦慮 敵對性 恐怖 偏執(zhí) 精神病性 總分36 36 t P 1.86±0.41 1.91±0.38-0.537 0.593 1.94±0.33 1.97±0.37-0.363 0.718 1.87±0.51 1.83±0.46 0.349 0.728 2.11±0.46 2.16±0.42-0.482 0.632 2.18±0.42 2.09±0.46 0.867 0.389 1.84±0.34 1.79±0.31 0.652 0.517 1.95±0.41 1.88±0.47 0.673 0.503 1.79±0.47 1.75±0.43 0.377 0.708 1.62±0.51 1.68±0.48-0.514 0.609 1.87±0.62 1.82±0.56 0.359 0.721干預后觀察組對照組36 36 t P 1.57±0.52 1.92±0.48-2.967 0.004 1.78±0.56 2.05±0.46-2.235 0.029 1.67±0.45 1.91±0.51-2.117 0.038 1.86±0.52 2.14±0.46-2.419 0.018 1.81±0.38 2.20±0.46-3.921＜0.001 1.58±0.43 1.92±0.46-3.239 0.002 1.72±0.51 2.02±0.53-2.447 0.017 1.67±0.51 1.78±0.53-0.897 0.373 1.57±0.65 1.76±0.56-1.329 0.188 1.63±0.58 1.98±0.56-2.605 0.011

表2 干預前后兩組患者認知功能障礙評分比較 （分，±s）

表2 干預前后兩組患者認知功能障礙評分比較 （分，±s）

時間干預前組別觀察組對照組n 36 36 t P干預后 觀察組對照組36 36 t P定向力8.23±0.54 8.18±0.57 0.382 0.704 9.05±043 8.26±0.49 0.110 0.913記憶力2.22±0.35 2.32±0.37 1.178 0.243 2.54±0.31 2.16±0.34 4.955＜0.001注意與計算3.44±0.44 3.56±0.53 1.045 0.300 4.37±0.51 3.64±0.48 6.254＜0.001回憶力2.26±0.43 2.39±0.39 1.344 0.183 2.47±0.37 2.41±0.29 0.766 0.446語言功能7.55±0.68 7.61±0.52 0.421 0.675 8.31±0.47 7.52±0.51 6.835＜0.05總分23.50±1.21 23.86±1.16 1.289 0.202 26.74±1.33 23.99±1.25 9.040＜0.05

3.2 基于扎根理論的護理干預提高老年糖尿病腎病患者的認知功能

認知功能是大腦進行加工、儲存和提取信息的能力，是機體最重要的心理活動過程。老年糖尿病腎病患者由于機體退行性病變及糖尿病腎病繼發(fā)的腦血管病變，導致患者記憶、回憶、語言等認知功能減退或障礙［22］。目前有研究對II糖尿病患者認知采用跨理論模型、認知重構模式等進行護理干預有一定的效果，但構建干預內容多是研究者的主觀認識［23-24］。通過“情境化”的觀察和收集患者信息形成基于扎根理論的護理干預措施，更符合老年糖尿病腎病患者認知功能護理特征。本研究結果顯示，除定向力和回憶力維度外，干預后觀察組患者認知功能障礙評分高于對照組，表明應用扎根理論構建的護理干預能夠減輕患者的認知損害。老年糖尿病腎病患者的認知損害大多數(shù)存在一定的焦慮、抑郁等心理，患者的負性情緒不僅影響胰島素的正常分泌，加重身體的代謝紊亂，還可以導致認知功能的進一步損傷。患者的情緒狀況與認知障礙的恢復效果密切相關。糖尿病腎病患者病情嚴重程度與認知功能損害程度存在相關［25］。糖化血紅蛋白水平是影響認知功能障礙的重要因素，隨著蛋白尿癥狀的加重，認知功能損害也逐步加重［26］?；谠碚摌嫿ǖ淖o理干預促進患者提高疾病認知、戰(zhàn)勝疾病的信念以及自我管理能力，有利于疾病病情的緩解，從而防止或延緩認知功能障礙的發(fā)展。

4 結論

本研究應用扎根理論研究方法，構建老年糖尿病腎病患者心理干預理論模型，指導臨床心理干預措施的實施，能有效改善老年糖尿病腎病患者的心理健康，減輕患者的認知功能損害。