朱瓊芳 ，黃哲燕 ，許淼 ，康玉博 ，馬巧梅 ，劉石帶 ，龔鳳球

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1手術(shù)麻醉中心；2藥學(xué)部，廣東廣州，510080）

在綜合性大型醫(yī)院消耗排名中，手術(shù)麻醉中心藥品用量所占比例大，種類繁多且多為鎮(zhèn)靜類藥物、毒麻精神類藥物、肌松類藥物、血管活性類藥物及其他急救類藥物等嚴(yán)管藥品，而麻醉藥品的應(yīng)用則為反向物流，即先使用后記賬，此方式與病房明顯不同，容易出現(xiàn)疏漏，是醫(yī)院特殊藥品管理的重點(diǎn)區(qū)域［1-2］?；鶖?shù)藥品管理是手術(shù)麻醉中心藥物管理的基本原則之一［3］。近年來(lái)，智能化藥品管理柜在麻醉藥品管理上得到了應(yīng)用［4］，但由于其造價(jià)高無(wú)法普及，且只能解決麻醉藥品集中發(fā)放的準(zhǔn)確性問(wèn)題，手術(shù)間藥品仍需要麻醉醫(yī)師領(lǐng)藥后再轉(zhuǎn)運(yùn)至各手術(shù)間使用，并沒(méi)有從根本上提高其藥品管理的工作效率，因此需對(duì)藥品管理流程進(jìn)行優(yōu)化，以提高藥品管理的質(zhì)量。流程管理包含發(fā)現(xiàn)核心流程，然后需根據(jù)具體情況進(jìn)行規(guī)范流程、優(yōu)化流程或再造流程［5］。2017年8月—12月本科室對(duì)原有手術(shù)麻醉中心基數(shù)藥品管理流程進(jìn)行優(yōu)化流程聯(lián)合細(xì)節(jié)管理，從而達(dá)到高效、準(zhǔn)確地管理手術(shù)麻醉中心藥品的目的，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是一所擁有3500多張床位的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，日手術(shù)量在200～220臺(tái)，年手術(shù)量達(dá)9萬(wàn)例，麻醉手術(shù)用藥60～70種。手術(shù)麻醉中心手術(shù)區(qū)域跨越兩個(gè)樓層，共有手術(shù)間32個(gè)，內(nèi)設(shè)一個(gè)中心藥房，由2名藥師和2名麻醉護(hù)士共同管理。本手術(shù)麻醉中心共有麻醉醫(yī)師78名，男34名，女 44 名，年齡 28～59 歲，平均（35.4±15.1）歲；碩士31名，博士46名，本科1名；主任醫(yī)師8名，副主任醫(yī)師15名，主治醫(yī)師37名，住院醫(yī)師18名。

1.2 方法

1.2.1 成立流程管理優(yōu)化小組 小組以手術(shù)麻醉中心科護(hù)士長(zhǎng)為主導(dǎo)，由2名藥師和2名麻醉護(hù)士共同管理，并配備輸送工人2名?？傮w要求：確保所有藥品的去向、用量透明，管理有序、高效。藥師主要工作職責(zé)：根據(jù)臨床需要，負(fù)責(zé)日常藥品供應(yīng)；麻醉藥箱藥品的配備；負(fù)責(zé)每周及每月麻醉科藥房的盤點(diǎn)管理及月盤點(diǎn)報(bào)賬；藥品效期管理。護(hù)士主要工作職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉藥箱的派發(fā)、回收、核對(duì)。輸送工人主要工作職責(zé)：協(xié)助藥物或麻醉護(hù)士藥箱安全運(yùn)送。

1.2.2 藥品管理現(xiàn)狀的調(diào)查 本院手術(shù)中心內(nèi)設(shè)置二級(jí)藥房，實(shí)行藥師與麻醉護(hù)士聯(lián)合協(xié)同管理，具體情況為，①麻醉醫(yī)師每臺(tái)手術(shù)前自行前往中心藥房領(lǐng)用藥箱，藥師或麻醉護(hù)士當(dāng)面與麻醉醫(yī)生核對(duì)藥箱內(nèi)的普通藥品、靜脈麻醉藥類、肌松藥類、鎮(zhèn)痛藥類等，準(zhǔn)確無(wú)誤簽字后，麻醉醫(yī)師領(lǐng)藥后再返回手術(shù)間開始麻醉準(zhǔn)備，但較多人領(lǐng)用時(shí)，往往需排隊(duì)等候。②當(dāng)術(shù)中缺藥時(shí)，麻醉醫(yī)師離開手術(shù)室再次前往中心藥房，向麻醉護(hù)士或藥師領(lǐng)取其術(shù)中所需藥品，并進(jìn)行箱號(hào)備注，再折返手術(shù)間進(jìn)行使用，如術(shù)中需臨時(shí)加藥次數(shù)較多時(shí)，則需多次往返藥房取藥。③每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師前往藥房歸還藥箱，與麻醉護(hù)士或藥師當(dāng)面核對(duì)靜脈麻醉及鎮(zhèn)痛藥空安瓿與收費(fèi)、處方是否一致，然后麻醉護(hù)士再派發(fā)下一臺(tái)藥箱，核對(duì)后登記手術(shù)間號(hào)、箱號(hào)并簽名，再返回手術(shù)間進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，這樣費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，如遇歸還藥箱、領(lǐng)用接臺(tái)手術(shù)藥箱人數(shù)較多，需排隊(duì)等候。④手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師自行到中心藥房歸還藥箱，若需要送病人回恢復(fù)室或者ICU，藥箱往往會(huì)被遺留在術(shù)間，忘記歸還。⑤根據(jù)手術(shù)麻醉臨床需要，每個(gè)手術(shù)間內(nèi)放置多種血管活性藥物，每天由麻醉護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充，導(dǎo)致藥品分散，效期質(zhì)控困難，且存在漏收費(fèi)情況。以上的種種不僅會(huì)帶來(lái)安全隱患，而且影響了工作效率，尤其遇有緊急性和突發(fā)性事件，容易出現(xiàn)藥品疏漏或用錯(cuò)藥物的可能。

1.2.3 實(shí)施優(yōu)化流程聯(lián)合細(xì)節(jié)管理

1.2.3.1 優(yōu)化藥箱管理流程 藥箱管理實(shí)行藥師-麻醉護(hù)士-麻醉醫(yī)師-麻醉護(hù)士-藥師核對(duì)交接的管理模式。為確保麻醉醫(yī)師在手術(shù)間內(nèi)實(shí)時(shí)管理病人，啟用麻醉護(hù)士運(yùn)送并進(jìn)入手術(shù)間參與藥品管理，根據(jù)設(shè)定的備用藥品基數(shù)，麻醉護(hù)士及時(shí)清點(diǎn)和補(bǔ)充。采用“雙線法”層層監(jiān)管，即第一條線，麻醉護(hù)士和當(dāng)班麻醉醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)、雙人核查確認(rèn)并簽字；第二條線，藥師和麻醉護(hù)士進(jìn)行術(shù)畢最終核查，具體流程見(jiàn)表1。制訂外出藥箱管理流程：麻醉醫(yī)師至藥房領(lǐng)取藥箱 （麻醉藥品及第一類精神藥品盡量足夠），藥師與麻醉醫(yī)師核對(duì)藥物并登記；若需臨時(shí)添加藥品，電話通知藥房，由藥房藥師或麻醉護(hù)士準(zhǔn)備藥品，雙人核對(duì)上鎖；麻醉醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后開啟使用；手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師將使用后的藥品空安瓿、收費(fèi)單（門診病人用門診三聯(lián)收費(fèi)單）、麻醉處方一并帶回藥房與藥師核對(duì)。

1.2.3.2 細(xì)節(jié)管理 根據(jù)既往手術(shù)麻醉臨床用藥需要，統(tǒng)計(jì)并設(shè)定每臺(tái)手術(shù)可能使用的藥品種類和基數(shù)，將相關(guān)藥物定基數(shù)后放入可移動(dòng)便攜藥箱，取消手術(shù)間多功能車內(nèi)的藥物。藥箱內(nèi)實(shí)施藥品區(qū)域化放置，并按藥品等級(jí)分類放置，將毒麻藥品類、靜脈麻醉藥類、肌松藥類、鎮(zhèn)痛藥類、第二類精神藥品類、拮抗藥類、血管活性藥類放置“高危藥盒”；將止吐藥類、局麻藥品類等放置“普通藥盒”，同時(shí)將類似的藥品用顏色標(biāo)簽區(qū)分，間隔擺放，防止給藥錯(cuò)誤。

1.2.4 觀察指標(biāo) 對(duì)實(shí)施流程管理前 （2017年1月—7月）和實(shí)施流程管理后 （2017年8月—12月）麻醉醫(yī)師滿意度、工作效率進(jìn)行評(píng)價(jià)及了解麻醉用藥安全隱患發(fā)生情況。

表1 藥箱管理流程

1.2.4.1 滿意度 采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)麻醉醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括麻醉藥箱的發(fā)放、歸還、加藥、藥箱藥品種類基數(shù)及藥箱內(nèi)藥品布局等共5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用3級(jí)評(píng)分，分別賦予2分、1分和0分，總分0～10分，其中9～10分為非常滿意，6～8分為滿意，3～5分為一般，3分以下為不滿意。滿意率為非常滿意率及滿意率之和。采用方便抽樣方法，抽取本手術(shù)麻醉中心45名麻醉醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，流程管理優(yōu)化前后分別發(fā)放問(wèn)卷45份，均有效回收，回收有效率為100.00%。

1.2.4.2 工作效率 由小組人員對(duì)45名麻醉醫(yī)師流程管理優(yōu)化前后工作情況進(jìn)行觀察和記錄，內(nèi)容包括領(lǐng)藥箱時(shí)間及次數(shù)、還藥箱時(shí)間及次數(shù)。領(lǐng)藥箱時(shí)間是指麻醉醫(yī)師進(jìn)入藥品準(zhǔn)備間開始到拿到藥箱并離開藥品準(zhǔn)備間所需時(shí)間。領(lǐng)藥箱次數(shù)是指一個(gè)工作日麻醉醫(yī)師到藥品準(zhǔn)備間領(lǐng)取藥箱的次數(shù)。還藥箱時(shí)間是指麻醉醫(yī)師完成手術(shù)后歸還藥箱所需時(shí)間，從進(jìn)入藥品準(zhǔn)備間到歸還藥箱并離開藥品準(zhǔn)備間所需時(shí)間。還藥箱次數(shù)是指一個(gè)工作日麻醉醫(yī)師到藥品準(zhǔn)備間歸還藥箱的頻次。

1.2.4.3 麻醉用藥安全隱患 由小組人員觀察和記錄流程管理優(yōu)化前后麻醉醫(yī)師漏加藥和拿錯(cuò)藥情況。

1.3 質(zhì)量控制

本課題組成員包括科護(hù)士長(zhǎng)1名、藥師2名麻醉護(hù)士各2名、輸送工人2名。護(hù)士長(zhǎng)有著20多年的臨床護(hù)理及管理經(jīng)驗(yàn)，藥師熟悉 《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)條例；麻醉護(hù)士兼具麻醉護(hù)理專業(yè)特長(zhǎng)，對(duì)麻醉藥品管理相關(guān)知識(shí)熟悉；輸送工人從事麻醉藥箱運(yùn)送多年。小組成員已對(duì)流程優(yōu)化的相關(guān)知識(shí)和方法進(jìn)行了學(xué)習(xí)，同時(shí)科室相關(guān)人員對(duì)本研究給予大力的支持，發(fā)放問(wèn)卷均有效回收，保證了本研究的順利進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流程管理優(yōu)化前后麻醉醫(yī)師滿意度比較

流程管理優(yōu)化前后麻醉醫(yī)師滿意度比較見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，流程管理后麻醉醫(yī)師滿意度高于流程管理優(yōu)化前（P＜0.001）。

2.2 流程管理優(yōu)化前后麻醉醫(yī)師工作效率比較

流程管理優(yōu)化前后麻醉醫(yī)師工作效率比較見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，流程管理優(yōu)化后麻醉醫(yī)師工作效率高于流程管理優(yōu)化前（P＜0.001）。

2.3 流程管理優(yōu)化前后麻醉用藥安全隱患發(fā)生率比較

流程管理優(yōu)化前漏加藥發(fā)生率為20.00%（9/45），拿錯(cuò)藥發(fā)生率為 55.56%（25/45）；流程管理優(yōu)化后漏加藥發(fā)生率為0.00%（0/45），拿錯(cuò)藥發(fā)生率為4.44%（2/45），流程管理優(yōu)化前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.901，χ2=27.989，均 P＜0.05）。流程管理優(yōu)化前后麻醉用藥安全隱患經(jīng)過(guò)核對(duì)均得到避免。

表2 麻醉醫(yī)師的滿意度流程管理優(yōu)化前后比較 n/%

表3 麻醉醫(yī)師的工作效率流程管理優(yōu)化前后比較 （±s）

表3 麻醉醫(yī)師的工作效率流程管理優(yōu)化前后比較 （±s）

項(xiàng)目領(lǐng)藥箱的時(shí)間（min）領(lǐng)藥箱的次數(shù)（次）加藥的時(shí)間（min）加藥的次數(shù)（次）還藥箱的時(shí)間（min）還藥箱的次數(shù)（次）流程管理優(yōu)化前（n=45）9.02±0.96 4.11±0.74 5.94±0.79 3.73±0.32 7.60±0.85 3.01±0.20流程管理優(yōu)化后（n=45）1.58±0.39 0.70±0.16 1.28±0.35 0.72±0.16 1.48±0.34 0.88±0.18 t P 48.17 30.21 36.18 56.44 44.84 53.10＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)麻醉中心藥品管理存在的問(wèn)題

目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院麻醉藥品的管理多是由麻醉醫(yī)師自己領(lǐng)藥、用藥和對(duì)藥，先用藥后入賬的模式［6］。然而，手術(shù)間內(nèi)麻醉醫(yī)師主要職責(zé)是臨床麻醉，由于時(shí)間和空間的限制，麻醉醫(yī)師“單線”對(duì)麻醉藥物的管理存在著局限性，因外出領(lǐng)藥、加藥、還藥可能出現(xiàn)脫崗現(xiàn)象，也增加了拿錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥概率，影響了工作效率［7］。因此，手術(shù)室內(nèi)麻醉藥品的管理一直是醫(yī)院藥物管理中的一個(gè)難題。雖然一些大醫(yī)院已經(jīng)啟用了麻醉護(hù)士參與到麻醉藥品管理中來(lái)，也根據(jù)各自醫(yī)院的特點(diǎn)制訂了相關(guān)的流程［8-9］，但依舊只是部分解決了相應(yīng)內(nèi)部問(wèn)題。目前，全國(guó)范圍內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的優(yōu)化模式和規(guī)范讓手術(shù)室麻醉藥品得到更高效和精細(xì)化的管理。既往，本院手術(shù)麻醉中心藥品管理模式是麻醉醫(yī)師和藥師主導(dǎo)，具體運(yùn)行過(guò)程中存在一些問(wèn)題：①麻醉醫(yī)師根據(jù)個(gè)人習(xí)慣領(lǐng)藥，不利于藥物基數(shù)統(tǒng)一核對(duì)；②在領(lǐng)藥、加藥和還藥流程中耗時(shí)耗力，經(jīng)常出現(xiàn)排隊(duì)等待核對(duì)和派發(fā)的現(xiàn)象，影響了手術(shù)接臺(tái)和手術(shù)周轉(zhuǎn)效率；③麻醉師在術(shù)中加藥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)離崗的“空窗期”，極大增加了安全隱患；④核對(duì)藥物僅為麻醉醫(yī)師和藥師或麻醉護(hù)士?jī)煞胶藢?duì)，缺乏第三方監(jiān)管，容易出現(xiàn)漏藥；⑤核對(duì)時(shí)間僅為每臺(tái)手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)中用藥沒(méi)有麻醉護(hù)士入室監(jiān)管，不能及時(shí)核對(duì)和清點(diǎn)，交班后容易遺漏和差錯(cuò)，因此需對(duì)手術(shù)麻醉中心麻醉藥品管理流程進(jìn)行優(yōu)化。

3.2 優(yōu)化流程聯(lián)合細(xì)節(jié)管理可提高手術(shù)麻醉中心藥品管理水平

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化流程聯(lián)合細(xì)節(jié)管理后，麻醉醫(yī)師工作效率及滿意度均較優(yōu)化流程前高（均P＜0.001）；麻醉醫(yī)師取錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥發(fā)生率均較前低（均P＜0.001）。分析原因，①基數(shù)藥品是醫(yī)院與臨床科室根據(jù)臨床實(shí)際需要，保證病人及用藥而儲(chǔ)備的藥品，包括搶救車藥品、科室周轉(zhuǎn)藥品、輸液基數(shù)、特殊藥品等，是保證臨床用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)。本研究對(duì)麻醉藥品的基數(shù)實(shí)施精細(xì)化分區(qū)、動(dòng)態(tài)管理。精細(xì)化分區(qū)是指根據(jù)手術(shù)麻醉需求確定藥物基數(shù)，藥物按區(qū)來(lái)放置，有利于藥物安全使用也便于添加和清點(diǎn)。動(dòng)態(tài)管理是指麻醉護(hù)士參與到藥物箱的發(fā)放、核對(duì)、補(bǔ)充、清點(diǎn)等流程，并和藥師與麻醉醫(yī)師雙向核對(duì)交接，確保任何節(jié)點(diǎn)麻醉藥物基數(shù)的準(zhǔn)確和恒定。②對(duì)藥物具體輸送節(jié)點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化和細(xì)化，即藥師和麻醉護(hù)士共同參與藥房發(fā)藥—麻醉護(hù)士帶領(lǐng)運(yùn)輸工人進(jìn)入手術(shù)間交藥箱與麻醉醫(yī)師核對(duì)簽收—麻醉護(hù)士和藥師在藥房清點(diǎn)核對(duì)。流程的優(yōu)化充分發(fā)揮了藥師、麻醉護(hù)士各自的長(zhǎng)處。藥師熟悉《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，確保了麻醉藥品管理流程的合法性，麻醉護(hù)士是聯(lián)系麻醉醫(yī)師和藥師的橋粱。通過(guò)流程的優(yōu)化，使麻醉醫(yī)師足不出手術(shù)間即可完成藥物配送，避免了麻醉醫(yī)師頻繁脫崗取藥，縮短了麻醉前準(zhǔn)備的時(shí)間，有利于麻醉醫(yī)師專心臨床工作，增加了手術(shù)麻醉的安全性和周轉(zhuǎn)效率。流程優(yōu)化前，藥師在補(bǔ)充藥箱內(nèi)藥品時(shí)由于缺少護(hù)士核對(duì)，只是麻醉醫(yī)師在用藥時(shí)進(jìn)行自我核對(duì)，易導(dǎo)致安全隱患。雖然在流程優(yōu)化前，麻醉醫(yī)師取錯(cuò)藥及用錯(cuò)藥發(fā)生情況，經(jīng)核查均得到避免，但流程優(yōu)化后，采用了藥品由藥師補(bǔ)充—護(hù)士核對(duì)—醫(yī)師核對(duì)，從而更好地防止用藥的安全隱患。藥箱回收后護(hù)士再核對(duì)基數(shù)判斷是否存在醫(yī)師術(shù)中是否拿錯(cuò)藥情況。隨著手術(shù)量的日益增加，“一臺(tái)手術(shù)一個(gè)藥箱”使得麻醉藥箱使用頻次大幅增加，單純由麻醉護(hù)士全面負(fù)責(zé)麻醉藥箱的發(fā)放與回收會(huì)造成體力透支，將會(huì)影響流程的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，我們安排經(jīng)培訓(xùn)過(guò)的運(yùn)輸工人協(xié)助麻醉護(hù)士對(duì)麻醉藥箱的運(yùn)送與回收工作，減輕麻醉護(hù)士運(yùn)輸藥物的體力消耗；為保障這一輸送過(guò)程的安全性，我們?cè)谑中g(shù)麻醉中心各通道及各個(gè)手術(shù)間均安置有360°的24h高清攝像監(jiān)控，運(yùn)輸過(guò)程中麻醉藥箱用鎖帶加鎖，藥箱運(yùn)達(dá)后再由麻醉醫(yī)生核查，保證麻醉藥箱運(yùn)輸過(guò)程的安全。

3.3 建議

迄今為止，智能藥柜已開始在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院使用，但智能藥柜多用于醫(yī)院層面的藥物配儲(chǔ)和發(fā)放管理［10-11］。在手術(shù)麻醉藥品臨床應(yīng)用中，一些麻醉藥品需要專人專管或冷凍保存，尚無(wú)法達(dá)到手術(shù)室的一房一智能藥柜的要求，而且智能藥柜也存在購(gòu)買費(fèi)用和維護(hù)成本高昂、國(guó)內(nèi)藥品沒(méi)有通用條形碼、醫(yī)院HIS系統(tǒng)不配套、不能存放特殊藥品（例如肌松藥、凝血藥以及吸入麻藥等）等弊端，對(duì)操作者素質(zhì)要求也較高，目前尚處在探索階段［12］。手術(shù)麻醉中心麻醉藥品多為毒麻、精神、肌松和急救類藥物，本身管理存在自身特殊性，與醫(yī)院病房?jī)?nèi)藥品管理存在明顯不同。因此，智能藥柜在手術(shù)間麻醉藥品管理中的應(yīng)用還有一段距離，未來(lái)需開發(fā)適用于手術(shù)間使用的小型化智能藥柜以適用于手術(shù)麻醉藥品使用的要求。本研究對(duì)麻醉藥品管理進(jìn)行流程的優(yōu)化及細(xì)節(jié)管理，達(dá)到了麻醉藥品管理精準(zhǔn)、安全和高效的要求，而這一模式同樣可以為手術(shù)間移動(dòng)式智能藥車的開發(fā)提供參考。

4 結(jié)論

綜上所述，優(yōu)化流程聯(lián)合細(xì)節(jié)管理可幫助手術(shù)麻醉中心管理者找出藥品管理中存在的問(wèn)題，確保了麻醉藥品使用的安全性、高效性和準(zhǔn)確性。