王海華，王紅，鮑云非

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，1腎內(nèi)科，2臨床營(yíng)養(yǎng)科，北京，100034）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是指由糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）引起的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）［1］， 主要臨床特征為蛋白尿、高血壓、水腫及進(jìn)行性腎功能損害［2］，是DM最常見的合并癥之一［3］。飲食治療是DN患者治療的重要手段［4］，DN患者較DM患者飲食治療更為復(fù)雜，需要兼顧DM和CKD兩種飲食原則。此外，由于DM體內(nèi)胰島素相對(duì)不足、服用RAS阻滯劑、腎功能下降等因素導(dǎo)致血鉀升高［5］，同時(shí)DM患者經(jīng)常食用有助于控制血糖的食物如粗糧、綠葉蔬菜等素食也往往含有較多的鉀離子，使得DN患者更容易出現(xiàn)高鉀血癥［6］，也使DN患者的飲食更受限制。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)暫無(wú)相關(guān)病例的飲食及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道分享。本院糖尿病腎病隨訪門診于2017年3月收治的1例高血鉀的DN素食患者，在制訂飲食時(shí)充分考慮患者的飲食護(hù)理難點(diǎn)并提出護(hù)理建議，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，56歲，體重61.4Kg，身高 160cm，體重指數(shù)（body mass index，BMI）23.984Kg/m2。既往病史高血壓2年，DM 3年。于2月前查糖化血紅蛋白7.6%，血肌酐129mmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率53.041mL/min/1.73，總蛋白 70.2g/L，白蛋白 37.3g/L，空腹血糖 9.21mmol/L，血鉀 5.6mmol/L，尿微量白蛋白310mg/L，血紅蛋白 98g/L，血壓 157/84mmHg，腎內(nèi)科門診診斷為慢性腎病 （stage III chronic kidney disease，CKD）3期、DN和高血鉀癥。給予復(fù)代文每天2片，絡(luò)活喜每天5mg降壓治療。1月前患者出現(xiàn)納差、尿量減少、偶發(fā)低血糖和血肌酐升高，于2017年3月轉(zhuǎn)入DN一體化隨訪門診治療，患者疾病方面由內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)生共同制訂治療方案；患者飲食方面由專業(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)師了解其飲食習(xí)慣，根據(jù)疾病及化驗(yàn)結(jié)果制訂個(gè)性化飲食處方。隨訪護(hù)士針對(duì)飲食處方為患者及家屬講解堅(jiān)持執(zhí)行飲食處方的重要性并進(jìn)行跟蹤隨訪。

2 護(hù)理評(píng)估及其飲食護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況

該例患者CKD3期，同時(shí)伴有輕-中度貧血，血紅蛋白98g/L、低白蛋白血癥，血白蛋白2017年6月最低33.3g/L。針對(duì)CKD應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，針對(duì)貧血和低白蛋白血癥，應(yīng)保證充足熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。依據(jù)患者化驗(yàn)指標(biāo)變化營(yíng)養(yǎng)師為其治療食譜進(jìn)行調(diào)整，將蛋白質(zhì)從每公斤體重每天給予0.6g增加至每公斤體重每天給予0.8g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白比例達(dá)到60%～65%。隨訪護(hù)士評(píng)估患者素食的飲食習(xí)慣，使用大豆蛋白替代肉類，優(yōu)質(zhì)蛋白，給予奶類和豆腐，具體為牛奶每天500mL，北豆腐每天120g。豆腐品種單一，烹調(diào)方法可以多樣化，比如涼拌豆腐、豆腐湯、豆腐餅等，鼓勵(lì)家屬將飲食做到食物種類單一做法不單一。同時(shí)叮囑患者按照營(yíng)養(yǎng)師的推薦，保證每日的主食入量以保證足夠的熱量供給，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)患者病情及化驗(yàn)結(jié)果，尊重患者飲食習(xí)慣，與患者共同商討制訂治療飲食處方，詳見表1。為督促和了解患者執(zhí)行飲食處方的情況，囑患者記錄3d飲食記錄，患者再次隨訪時(shí)，隨訪護(hù)士將患者飲食記錄錄入軟件（參照2002版中國(guó)食物成分表）［7］對(duì)患者記錄的3d飲食情況分析計(jì)算，并與上述營(yíng)養(yǎng)師食譜進(jìn)行核對(duì)，根據(jù)核對(duì)結(jié)果再次對(duì)患者及家屬宣教，最終達(dá)到患者病情平穩(wěn)，飲食平衡穩(wěn)定的效果。2017年9月至今患者血白蛋白維持在37～39 g/L之間，血紅蛋白維持在110～115g/L之間。

表1 高血鉀糖尿病腎病素食患者治療飲食處方

2.2 高血鉀

該例患者高血鉀，最高值6.4 mmol/L。隨訪護(hù)士詢問(wèn)患者飲食習(xí)慣，對(duì)照食物成分表為其查找飲食中造成高血鉀的原因，同時(shí)教育患者嚴(yán)格控制高鉀食物［8］，遵從低鉀飲食原則。①禁食燉煮湯羹、粗糧、根莖類蔬菜、水果及果蔬汁，禁止使用低鈉醬油及低鈉鹽。②蔬菜可多食用瓜茄類蔬菜（苦瓜除外），如冬瓜、茄子、西葫蘆等瓜茄類蔬菜，烹調(diào)前去皮、切塊、浸泡降低食物中的鉀［9］；患者喜食綠葉蔬菜，囑其少食用綠葉蔬菜，必須使用時(shí)烹調(diào)前焯水降低食物中的鉀。③慎用中藥及補(bǔ)品。④為患者制訂和發(fā)放高鉀血癥飲食注意事項(xiàng)提示卡使患者及家屬加深了解?；颊?017年11月血鉀降至正常，血鉀波動(dòng)在5～5.3mmol/L之間。

2.3 高血壓

該例患者患有高血壓，應(yīng)低鹽低脂飲食，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師治療食譜中建議一天鹽的攝入量是3g，植物油一天攝入量是25g。隨訪護(hù)士給患者和家屬分發(fā)限鹽勺和限油壺并指導(dǎo)使用，觀看3g鹽和25g油的模型對(duì)鹽油控制有量的感知；同時(shí)為患者宣教隱形鹽、隱形油的存在，告知家屬一些即可以少食油鹽又不影響口感的烹飪技巧，如炒熟菜后再放鹽，鹽留在蔬菜表面等；將低鹽低脂飲食注意事項(xiàng)宣傳單發(fā)與患者及家屬隨時(shí)查看?；颊?個(gè)月后血壓降至正常值，至今血壓情況良好，血壓波動(dòng)在 120～140/78～90mmHg。

2.4 預(yù)防低血糖

該例患者在進(jìn)入糖尿病腎病一體化隨訪門診初期發(fā)生低血糖1次，下午運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，有低血糖自我救助常識(shí)，自服隨身攜帶糖塊緩解。護(hù)理措施：①調(diào)整治療飲食結(jié)構(gòu)，營(yíng)養(yǎng)師為患者制定治療飲食處方中的總熱量調(diào)整為1650kcal/d（30kcal/kg/d），主食給予每日普通主食（大米、白面）150g，淀粉類食物（澄粉、藕粉等）110g，保證足夠能量攝入的同時(shí)控制了總蛋白質(zhì)的攝入。②隨訪護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)控制在三餐后半小時(shí)，每次運(yùn)動(dòng)應(yīng)在30～40min為宜，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等強(qiáng)度，如打太極拳、快走、打柔力球等，既可以達(dá)到強(qiáng)身健體的效果，又可以維持血糖平衡，減少低血糖的發(fā)生。飲食上除三次正餐還可以在上午和下午進(jìn)行兩次加餐。主食中一部分藕粉可作為加餐，避免發(fā)生低血糖。2017年4月至今患者血糖控制平穩(wěn)，未再發(fā)生低血糖，空腹血糖波動(dòng)5.6～9mmol/L，餐后血糖波動(dòng) 7.6～10 mmol/L。

2.5 心理指導(dǎo)

其家屬及患者愿意配合治療，可按照飲食處方進(jìn)食，家庭支持良好，依從性佳；患者對(duì)自己的疾病表示焦慮，擔(dān)心預(yù)后。執(zhí)行治療飲食是一個(gè)艱難而漫長(zhǎng)的過(guò)程，所以對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理有助于增強(qiáng)患者治療的信心。每次隨訪核對(duì)完患者的3d飲食記錄后進(jìn)行表?yè)P(yáng)和肯定，同時(shí)根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)委婉的告訴患者飲食需要調(diào)整的內(nèi)容。在患者執(zhí)行治療飲食不理想時(shí)，醫(yī)護(hù)人員切忌批評(píng)，指責(zé)患者，盡可能鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)患者，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。

3 討論

研究顯示［10］，在臨床藥物治療的基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)治療可以改善腎功能，延緩腎功能衰竭進(jìn)展。該例患者的飲食護(hù)理難點(diǎn)和重點(diǎn)在于制訂適合患者的治療飲食食譜及患者和家屬長(zhǎng)期配合和主動(dòng)執(zhí)行［11］?；颊咧委燂嬍呈匙V是營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病情變化不斷調(diào)整反復(fù)推敲制訂的，確保最終達(dá)到病情平穩(wěn)，飲食平衡穩(wěn)定的效果［12］。治療飲食食譜執(zhí)行過(guò)程中患者的素食飲食習(xí)慣不可改變，護(hù)士需幫助患者及家屬掌握各種廚房降低食物中鉀離子的方法［13］。低蛋白飲食口感不佳，護(hù)士要做好患者及家屬的心理輔導(dǎo)；提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例，患者保證攝入足夠的牛奶和豆腐，品種單一的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)患者很難長(zhǎng)期食用，護(hù)士與患者及家屬討論食物的不同烹調(diào)方法，幫助患者維持較好食欲。該例患者在2年多的隨訪治療中，血鉀回歸正常值，血壓回歸正常值，血糖平穩(wěn)，腎功能得到改善，患者身體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)保持平穩(wěn)并有所提高，患者自信，愉快，精神狀態(tài)良好。所以護(hù)理干預(yù)在糖尿病腎病患者治療過(guò)程中起著重要作用，其中飲食護(hù)理是重點(diǎn)難點(diǎn)。飲食上尊重患者飲食習(xí)慣是患者堅(jiān)持執(zhí)行治療飲食食譜的前提，給予患者及家屬肯定和鼓勵(lì)是治療飲食食譜逐步成為患者日常飲食的動(dòng)力；食物口味多元化是患者主動(dòng)執(zhí)行，樂于執(zhí)行治療飲食食譜的催化劑。護(hù)士對(duì)患者和家屬的飲食宣教及心理護(hù)理，是患者能堅(jiān)持執(zhí)行治療飲食的必不可少的環(huán)節(jié)，使患者執(zhí)行治療飲食食譜的態(tài)度從懷疑到習(xí)慣，從被動(dòng)到主動(dòng)，從擔(dān)心到樂觀的轉(zhuǎn)變起著重要作用。

4 小結(jié)

高血鉀CKD素食患者的飲食護(hù)理要點(diǎn)包括護(hù)士全面評(píng)估患者情況，尊重患者飲食習(xí)慣，與營(yíng)養(yǎng)師及患者共同制訂治療飲食食譜，做好患者和家屬的飲食護(hù)理及心理護(hù)理，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并維持和恢復(fù)其腎功能，可在臨床中推廣應(yīng)用。