陳凱莉

徑山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310000

象思維是以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據(jù)，以物象或意象為依據(jù)，運用直覺、比喻、象征、聯(lián)想、類推，等方法以表達(dá)對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的思維方式，是客觀之象與心中之象的轉(zhuǎn)化互動過程，是將客觀獲取的信息轉(zhuǎn)化為“意象”而產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)性思維[1]。

肺癌是全球各國常見的惡性腫瘤，第三次全國居民死因調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺癌病死率已位居惡性腫瘤首位，是我國癌癥防治的重點。關(guān)于肺癌的病因，傳統(tǒng)中醫(yī)理論“瘀毒互結(jié)”學(xué)說認(rèn)為，它是源于“正氣虧虛，毒瘀互結(jié)”于脈絡(luò)而成[2]，即在外界致病因素刺激下，肺臟有形實邪積聚，瘀血久積不去，可形成有形之腫塊，發(fā)為肺癌。

馮友蘭說：“哲學(xué)有兩種方法：正的方法和負(fù)的方法，前者是可思的、清晰的、假設(shè)的概念，后者是不可思的、神秘主義的、直覺的概念，前者是西方的，后者是東方的”[3]?！端貑枴吩唬骸胺蚴ト酥尾?，循法守度，援物比類，化之冥冥”，象思維是一種由具體到具體的具有東方特色的，具有不可思的、直覺的特色的重要的哲學(xué)思維模式[4]，比如“提壺揭蓋”、“增水行舟”等，均是象思維在中醫(yī)學(xué)中的具體運用。文章試從邢氏提出的象思維的4種模式：“取象類推、歸納演繹、據(jù)象辨證、以象體道”[5]來具體運用到描述“瘀毒互結(jié)”肺癌的發(fā)病特點，以及相應(yīng)的 “化瘀消滯、以毒攻毒兼以扶正”主要治則，以期為臨床治療提供思維模式上的依據(jù)。現(xiàn)分述如下。

1 取象類推法

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿東南，故東南方陽也，而人左手足不如右強也”，此處是借用天體之運動的象與我國的地勢高低的現(xiàn)象，來推論人的耳目、手足特殊的生理特點。又如《素問·離合真邪論》曰：“天地溫和，則經(jīng)水安靜；天寒地凍，則經(jīng)水凝泣；天水地?zé)?，則經(jīng)水沸溢；卒風(fēng)暴起，則經(jīng)水波涌而隴起”，借用江河之水在各種氣候變化時的表現(xiàn)，來推論“六淫”對氣血經(jīng)脈的影響。

取象類推是在觀物取象的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)不同現(xiàn)象或事物之間的相似性，進(jìn)而采用比喻、象征以說明問題的一種方法。是一種由個別到個別的推理。

腫瘤的形成是機體的正氣不足而后邪氣踞，瘀毒聚集所致。部分肺癌臨床上可表現(xiàn)為肺部有形的實質(zhì)性腫塊，《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》中描述為：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”，說明肺中積塊、腫瘤的產(chǎn)生與正虛邪侵，氣機不通，痰血搏結(jié)有關(guān)。另有研究報告顯示，惡性腫瘤患者體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，其導(dǎo)致的血粘度增高、血小板聚集、微循環(huán)障礙等與中醫(yī)的血瘀證相似[6]?；诖耍P者認(rèn)為，血液在人體之中，譬尤河流之于大地。惡性腫瘤猶如河道中的有形的“瘀滯之物”，它不僅可以使水流速變緩，還污染水質(zhì)，隨水流而行，對沿線的整一個生態(tài)系統(tǒng)造成滲透性的破壞?！盎钛?、以毒攻毒”等同于清疏河道作業(yè)，優(yōu)化水質(zhì)，使河水盡量流動。并打撈有形的實質(zhì)性污染物，切斷來源，同時適當(dāng)投入凈化水質(zhì)的藥粉（以毒攻毒）。此外，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“手太陰之筋……其病當(dāng)所過者，支轉(zhuǎn)筋痛，甚成息賁，脅急吐血，手主心之筋，其病當(dāng)所過者，支轉(zhuǎn)筋前及胸痛，息賁”，更指出肺癌是肺之氣機郁滯，血瘀絡(luò)痹所致。

故而，外界致病因素刺激下，肺臟有形實邪積聚，瘀血久積不去，可形成有形之腫塊，發(fā)為肺癌。與之對應(yīng)的“活血化瘀、以毒攻毒”的治則治法通過“取象類推”法認(rèn)為符合客觀規(guī)律。

2 歸納演繹法

張志聰《侶山堂類辯》載：“夫蓮莖色青味澀，中通外直，具風(fēng)木之象，花紅，房白，須黃，子老而黑，有五行相生之義，故能補五臟不足。五臟主藏精者也，腎為水臟，受五臟之精。石蓮子色黑味澀，故用之以故精氣”，該段文字，作者將蓮的每一部分的具體顏色、特征歸納上升到抽象的“五行”的層面，然后又推及到蓮子的具體補益五臟作用。

歸納演繹法是通過歸納提取共象，然后又通過共象對個象進(jìn)行演繹推理。共象一般是指五行、陰陽等哲學(xué)層面的構(gòu)建，個象則具體到各個臟腑，此處特指肺臟。

肺為相傅之官，朝百脈，之于人體有如“華蓋”一般?！秲?nèi)經(jīng)》提出無形之氣屬陽，有形之物為陰，故而，“瘀毒”是有形之陰邪，而肺臟本身是“陽中之陰”，瘀毒所致之癌瘤有如污垢之于華蓋，需要以一種“動態(tài)”的方式祛除它。

化瘀消滯、以毒攻毒兼以扶正是腫瘤治療的基本大法，瘀毒同治兼以益氣貫穿于腫瘤治療的整個過程?；钛兴幵诟淖冄毫髯儗W(xué)和凝固性，降低血液粘度，消除徽循環(huán)障礙方面有一定優(yōu)勢。目前，就肺癌的病因病機，尚有基于因子和聚類分析得出既有正氣不足，又有氣滯血瘀、痰凝等邪氣存在[7]。這些理論創(chuàng)新，均擴(kuò)大了“毒瘀”病因?qū)W說在臨床的指導(dǎo)運用范圍，進(jìn)一步推動了“毒瘀”學(xué)說的深入發(fā)展。

3 據(jù)象辨證法

《傷寒論·太陽病篇》開篇曰：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，張仲景通過脈浮、頭項強痛和惡寒這三個具體的病“象”，來構(gòu)建太陽病的基本內(nèi)涵。又如《素問·太陰陽明論》曰：“陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。故陽道實，陰道虛”，此處以“天氣主外”、“地氣主內(nèi)”這兩個“象”，來推得二者具體的虛實特征。

據(jù)象辯證是中醫(yī)學(xué)象思維的一大特色，臨床通過“四診”所得的具體的“象”，如診查患者的面色、舌質(zhì)、舌苔、脈象等達(dá)到認(rèn)識病證的過程，其過程即是“辯證”的過程。這些象，廣義上還可以包括X片、CT等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的實驗室檢查所獲得的各類資料。

肺癌患者多伴有瘀血的病理產(chǎn)物，因腫瘤可壓迫周圍組織使其局部充血、水腫，血管發(fā)生變化，因此與之相應(yīng)的活血化瘀法應(yīng)貫穿其治療的全過程。對外來“毒邪”的記載如《素問·生氣通天論》：“……雖有大風(fēng)苛毒弗能害也” 。一般認(rèn)為“瘀毒”是由外來之毒侵襲機體蘊積體內(nèi)并造成毒害的一類病邪，包括由內(nèi)而生之毒。使臟腑功能和氣血運行失常的一類病理因素[8]。初期是以標(biāo)實為主，重在氣郁、痰阻、血瘀、毒凝；晚期由實轉(zhuǎn)虛，氣血不足，元氣虧損，甚至陰陽兩虛[9]。瘀毒互結(jié)在臨床四診（望、聞、問、切）時可見咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，痰血黯紅或口唇紫黯，舌質(zhì)黯有瘀點、瘀斑，舌苔薄，在脈象上可見細(xì)弦或細(xì)澀等一系列瘀血之兆。臨床不僅可以借助這些“象”來幫助辨證，進(jìn)一步地，這些象均有助于佐證基于“瘀毒互結(jié)”的肺癌病因?qū)W說。

中醫(yī)“活血化瘀、扶正祛邪”是腫瘤治療的基本大法。腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)是臨床腫瘤治療失敗的主要原因，而腫瘤微環(huán)境平衡“穩(wěn)態(tài)”破壞是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。鑒于肺癌的難治性，國醫(yī)大師周仲瑛臨證亦提倡“瘀毒互結(jié)”一說，癌毒與瘀交織，互為因果、兼夾轉(zhuǎn)化、共同為患，構(gòu)成肺癌的復(fù)合病機[10]。

4 以象體道法

從整體上以直覺、頓悟的形式獲得的智慧，在中國古代著作中屢見不鮮?！独献印吩疲骸八鳚?、火就燥，云從龍，風(fēng)從虎，則各從其類也”，這是從所能觀測想象到的水、火、云、風(fēng)的具體運動模式，直接體悟到世間萬物存在一種“同類相從”的道理。又如《莊子·養(yǎng)生主》中文惠君曰：“善哉！吾聞庖丁之言，得養(yǎng)生焉”，通過觀看庖丁殺牛時，刀在牛的體內(nèi)“游刃有余”的過程，而直接體會到養(yǎng)生的“大道”。

以象體道法關(guān)乎個人的“直覺”，是對某一物象或意象觀察的基礎(chǔ)上，直接體會出相關(guān)的規(guī)律或大道。是從客觀物象中直接體會出道象的過程。

《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》曰：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。在肺癌的發(fā)病機制中，正氣虧虛，邪毒襲肺，氣機不暢，血滯為瘀，瘀毒交阻，阻塞絡(luò)脈，導(dǎo)致肺腑功能失調(diào)，正氣內(nèi)虛，日久逐漸形成肺部腫瘤，出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸痛、痰血、咯血、肺內(nèi)腫塊等臨床表現(xiàn)[11]。明代張景岳提出：“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死”，這和肺癌晚期縱膈轉(zhuǎn)移壓迫喉反神經(jīng)以致聲啞相同，明確其預(yù)后之不良[12]。肺五行屬“金”，歷來醫(yī)家就以“金”的某些特性來模擬肺部疾病的特征，援引“金實不鳴、金破不鳴”之說，“金”在古代是一種敲擊樂器，在古代戰(zhàn)爭中運用廣泛，如“鳴金收兵”，肺癌瘀毒互結(jié)之腫塊，猶如“金鼓”之中的有形物塊，其大小、數(shù)量、質(zhì)地，均可不同程度地對敲擊時的音質(zhì)造成影響，對應(yīng)到人體則是“勞嗽，聲啞，聲不能出”等肺癌咳嗽癥狀。

古人云：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。《難經(jīng)》亦云：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，復(fù)大如杯，久不已，令人灑浙，寒熱喘咳，發(fā)為肺癰”，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生與寒凝血瘀痰結(jié)毒邪有關(guān)，惡性腫瘤的直接病因是癌毒，其中，耗散正氣、易于擴(kuò)散是癌毒諸多特性中最為突出的兩個方面。《靈樞·百病始生》曰：“壯人無積，虛則有之”，更為直接指出癌癥的發(fā)生是在正虛的基礎(chǔ)上，邪毒瘀結(jié)而成。

5 小結(jié)

英國哲學(xué)家哈雷認(rèn)為，理論的建立，本質(zhì)上就是形成一個假說模型，通過模型形成一個關(guān)于事物內(nèi)部如何作用的假想的機制，去模擬、類比、推測事物的結(jié)構(gòu)和過程，從而達(dá)到對現(xiàn)象的解釋。象思維是中醫(yī)學(xué)的一種重要思維模式，是中醫(yī)理論基礎(chǔ)構(gòu)建的獨特思維模式之一，不僅創(chuàng)造了自然、人體的模型，也指導(dǎo)了臨床用藥的實踐。

但目前活血化瘀法在惡性腫瘤中的運用仍存在分歧，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為通過活血化瘀法能改善腫瘤患者的高凝狀態(tài)、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率；而部分學(xué)者則認(rèn)為，癌瘤的主導(dǎo)病因并非瘀血引起，只是中晚期腫瘤的主要病機而已。故而，就“瘀毒互結(jié)”致肺癌而立的“活血化瘀、以毒攻毒”治則治法本身有待推敲。運用象思維去分析病因病機，在客觀上屬于一種嘗試，其目的是為服務(wù)臨床治療。另有研究表明，扶正氣、消滯化瘀藥可提高腫瘤患者CD3+、CD4+、NK細(xì)胞數(shù)量和CD4+/CD8+比例，增強機體免疫功能，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡；通過調(diào)節(jié)黏附機制，降低腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞黏附及VEGF、MMP-9等的生成，抑制腫瘤血管新生，穩(wěn)定瘤體，抑制腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后。這些都為通過象思維所得出的結(jié)論提供了有力依據(jù)。

綜上所訴，筆者認(rèn)為，瘀毒互結(jié)是肺癌的一個基本病機。兩者互為因果、互相影響。如《內(nèi)經(jīng)》所云：“夫瘤者，留也。隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違”。相應(yīng)的，“活血化瘀”法應(yīng)貫穿臨床治療肺癌“毒瘀互結(jié)”分型的治療全過程。