文·程書權(quán)（桂林市第三人民醫(yī)院肝病科，主任醫(yī)師）

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等轉(zhuǎn)氨酶升高至少有上百種常見原因，其中最常見的除各型病毒性肝炎、服用藥物、酒精過量、各種感染、某些系統(tǒng)性疾病如膽道疾病、心腎等重要臟器疾病外，近年發(fā)現(xiàn)某些代謝紊亂，如體質(zhì)量指數(shù)(BMI)超標(biāo)、脂類和糖代謝異常、胰島素抵抗以及肥胖、高脂血癥、糖尿病(DM)等亦可出現(xiàn)輕至中度的ALT升高。許多非病理因素如不同性別、年齡、妊娠、生活條件、運(yùn)動(dòng)、晝夜節(jié)律變化、飲食、飲酒、吸煙甚至采血方式、標(biāo)本采集、傳送與保存等，亦直接或間接影響血清ALT等肝酶活性的檢測值。

影響ALT檢測的常見因素——

1 生理因素

1.1 性別與年齡因素:目前公認(rèn)男性血清ALT水平普遍高于女性，但隨著年齡的增加，血清ALT水平呈下降趨勢，而女性隨著年齡的增加，血清ALT水平呈波浪狀變化。血漿ALT和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平主要受遺傳因素的影響，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）則受環(huán)境因素(如飲酒)的影響更為明顯。兒童的ALT水平普遍低于成年人。

1.2 妊娠與遺傳因素:由于妊娠期間胎盤能分泌某些酶類，如ALT、堿性磷酸酶（AKP）、乳酸脫氫酶（LDH）等，使之在血清中活性增高，尤以妊娠后期更為明顯，多數(shù)呈短期波動(dòng)性輕微異常，30%以上可自然恢復(fù)于妊娠過程中或生育之后。29%的ALT異常發(fā)生在妊娠10-20周，39.4%發(fā)生在30-40周，常見的原因?yàn)槿焉飫⊥潞拖日鬃影B。

1.3 晝夜節(jié)律:一般認(rèn)為其測值在24 h之內(nèi)可呈現(xiàn)10%-30%左右的生理波動(dòng)，下午高于清晨，ALT活動(dòng)的晝夜變化無臨床意義。

2 生活因素

2.1 飲食與營養(yǎng)因素:不同食物或食譜對人體諸多生化指標(biāo)的檢驗(yàn)有重要影響。有研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)餐后，血中三酰甘油將上升50%，ALT活力增加20%，總膽紅素、無機(jī)磷、血糖水平增加15%，ALT及血鉀水平上升15%，總蛋白、白蛋白、尿素、尿酸等增加5%。ALT、AST、GGT三種酶水平除與年齡和BMI呈正相關(guān)外，午餐飲酒、過多進(jìn)食方便面(≥3次/周)，均會(huì)導(dǎo)致ALT升高。

進(jìn)食速度很快者較細(xì)嚼慢咽者ALT水平高，調(diào)整年齡、飲酒、能量攝入、吸煙和體育活動(dòng)等因素后依然相關(guān)，認(rèn)為ALT水平與吃飯速度過快有內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

基線營養(yǎng)狀態(tài)不良，尤其血清白蛋白水平＜35g/L者，易于罹發(fā)肝功能異常，導(dǎo)致ALT水平的升高，可成為獨(dú)立的肝毒性的危險(xiǎn)因素存在。

2.2 飲酒對檢測結(jié)果的影響:酒精攝入尤其過量攝入為普通健康人群中ALT升高的重要原因之一。長期飲酒者由于酒精對肝臟造成的長期不良刺激和毒理作用，血中ALT、AST將升高。男性、中年以上、吸煙、BMI偏高、長期飲酒尤其50 g/d以上的高度白酒者ALT異常率明顯增多，而女性僅與BMI、吸煙和咖啡消費(fèi)相關(guān)。脂肪在肝組織中的積累在早期可能僅僅為血清肝酶學(xué)指標(biāo)的輕度升高。

2.3 吸煙對檢測結(jié)果的影響:研究發(fā)現(xiàn)，吸煙超過20支/日，甚至每年超過20包，尼古丁的酶的誘導(dǎo)作用即能夠引起ALT水平的上升。長期吸煙者ALT、AST、GGT三個(gè)肝酶標(biāo)記均升高，并且與飲酒之間呈現(xiàn)有害的相互作用。

2.4 運(yùn)動(dòng)對檢測結(jié)果的影響:體力運(yùn)動(dòng)、過量活動(dòng)和疲勞時(shí)可能短暫升高ALT、AST。男性在調(diào)整潛在的混雜因素包括年齡、BMI、空腹血糖水平、飲食和鍛煉習(xí)慣后差異依然明顯，認(rèn)為肌肉減少癥是男性轉(zhuǎn)氨酶升高的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

2.5 職業(yè):運(yùn)動(dòng)員的AST、ALT的平均水平與久坐不動(dòng)者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但BMI和ALT之間存在正相關(guān)。不同職業(yè)之間ALT的正常值水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中干部、軍人、醫(yī)務(wù)人員的ALT、AST水平變化差異度相對較低，工人、學(xué)生、專業(yè)技術(shù)人員則相對較高。農(nóng)藥零售商平均ALT、GGT水平高于其他職業(yè)的從業(yè)人員包括藥品零售商。

2.6 其他因素:冬季血清生化測值呈上升趨勢，在男性和女性中，AST、ALT的增幅均分別達(dá)6%，AKP、膽堿脂酶、GGT在兩性中冬季亦高于夏季，而總膽紅素測值在夏天男性有3.6%、女性有5.0%的升高幾率，總蛋白、白蛋白含量無顯著變化。

3 藥物對檢測結(jié)果的影響

肝素可引起ALT和AST的良性升高，但臨床無顯著肝損傷的表現(xiàn)。長期乙酰氨基酚的攝入者，ALT水平的升高為亞臨床肝病出現(xiàn)的最早期改變，因此國外已將ALT等肝酶指標(biāo)上升作為止痛劑或嗜好品性肝病的重要風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)。接受美沙酮者和免疫性血小板減少性紫癜治療藥埃曲波帕胺亦受到警示。尤為值得注意的是中草藥、中成藥及其輔助添加劑對肝功能測值的影響，2016年新版美國胃腸病學(xué)院指南強(qiáng)調(diào)，對原因不明ALT異常者應(yīng)注意查找處方和非處方藥品的應(yīng)用史，尤其是常規(guī)應(yīng)用中草藥或一些未知的草本植物加工、發(fā)酵、熏制肉類和豆制品等等食物。

4 標(biāo)本采集、傳送與保存對檢測結(jié)果的影響

采集的血液標(biāo)本質(zhì)量不符合檢驗(yàn)要求，如新鮮標(biāo)本經(jīng)過短暫運(yùn)送或短期存放后，ALT活性可能會(huì)有部分喪失;國外對真空采血管和血液化學(xué)分析的收集管評估后亦發(fā)現(xiàn)存在影響ALT測值穩(wěn)定性的因素;標(biāo)本溶血、體檢者有高血紅蛋白或異種血紅蛋白存在(如血紅蛋白高于3.4g/L)，即可使ALT、AST、LDH等指標(biāo)測值被錯(cuò)誤高估。甚至于靜脈采血時(shí)患者由于恐懼或痛苦而緊握拳頭，由于肌肉收縮或溶血，可引起ALT、CK等測值的2.0%-2.3%增加，而血紅蛋白可能有28.2%的顯著增加，故靜脈穿刺成功后采集血樣時(shí)切記叮囑患者放松拳頭，手掌保持于舒展?fàn)顟B(tài)。另外需要注意的是，臥位采血與坐、立位采血的結(jié)果亦有區(qū)別，過久坐、立后，靜脈滲透壓增加，一部分水分從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)組織之中，血液相對濃縮，ALT測值可因此偏高。

5 檢驗(yàn)設(shè)備與操作因素

雖然各試劑公司生產(chǎn)的ALT試劑盒均列出各自詳盡的操作說明與正常值參考范圍，但每個(gè)實(shí)驗(yàn)都應(yīng)自行測定所用儀器和試驗(yàn)及面對地區(qū)人群的個(gè)性化參考范圍。因檢測操作方法的不規(guī)范，不同檢驗(yàn)單位ALT測試對檢驗(yàn)結(jié)果有影響。