黃學(xué)寬

（重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

著名中醫(yī)學(xué)家、重慶醫(yī)科大學(xué)馬有度教授，系成都中醫(yī)藥大學(xué)首屆畢業(yè)生，國務(wù)院政府特殊津貼獲得者。其從醫(yī)60余載，醫(yī)理精湛，學(xué)識(shí)宏深，尤其對(duì)便秘的診治更顯特色，前來求診者甚眾。筆者有幸成為全國老中醫(yī)藥專家馬有度教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)將其論治便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治便秘理論發(fā)揮

便秘是大便秘結(jié)不通，排便間隔時(shí)間延長，次數(shù)減少，或伴大便干燥難解的病證。馬教授認(rèn)為，便秘主要由大腸傳導(dǎo)遲緩引起，或氣虛不運(yùn)，鼓動(dòng)無力；或氣滯不行，通便之力受阻；或陰血虧虛，不濡腸道，干澀難行；或燥熱內(nèi)結(jié)，耗傷津液；或陰寒凝聚，痰瘀阻絡(luò)，導(dǎo)致腸道氣機(jī)阻滯等，皆可使大腸傳導(dǎo)異常而引起便秘。馬教授認(rèn)為，五臟六腑功能失調(diào)皆會(huì)引起便秘，其中與脾胃的升降、肺氣的宣降、肝氣的疏泄、腎氣的開合等功能失調(diào)尤為密切，但總以大腸傳導(dǎo)失常為其基本病機(jī)。故《素問·靈蘭秘典論》云:“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！?/p>

1.1 便秘之源在脾胃 飲食入胃，經(jīng)胃之腐熟，脾之運(yùn)化，吸收其精微之后所剩糟粕，則由大腸傳送而出成為糞便。正如《儒門事親》云:“胃為水谷之海，日受其新以易其陳，一日一便，乃常度也?！逼⑽妇又薪?，兩者納運(yùn)相合、升降相因、燥濕相濟(jì)，方能完成對(duì)飲食物的傳化過程。而大便的傳導(dǎo)，則需氣機(jī)調(diào)暢作為重要條件，然脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，對(duì)于調(diào)暢氣機(jī)尤為重要，在這一過程中胃的通降作用最為關(guān)鍵。胃主受納腐熟，以通降為順，胃能將受納的飲食物初步消化后，向下傳送至小腸，并通過大腸使糟粕排出體外，從而保持胃腸虛實(shí)更替的生理狀態(tài)。若胃氣不降，可導(dǎo)致糟粕穢濁無法下傳，停留體內(nèi)則出現(xiàn)大便秘結(jié)不暢，濁氣在上還可出現(xiàn)口臭、脘腹脹痛等癥狀，還可因胃氣上逆而見惡心、嘔吐、呃逆等癥，此時(shí)之便秘當(dāng)調(diào)理脾胃升降而治，著重在于降胃氣以順大腸傳導(dǎo)之氣，方可排出大便。然脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，脾氣不足，土不生金，導(dǎo)致肺氣不足，從而引起大腸傳導(dǎo)無力而出現(xiàn)便秘，或脾失健運(yùn)，陰血生成不足，不能下潤大腸，腸道干澀而致大便干燥難解。故馬教授認(rèn)為，便秘雖病位在腸道，但根源在脾胃，治療當(dāng)以調(diào)理脾胃為核心。

1.2 通便勿忘宣降肺 馬教授認(rèn)為，肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)互為表里，肺通調(diào)水道，可將津液輸布于大腸發(fā)揮濡潤作用，而大腸傳導(dǎo)糟粕之力則有賴于肺氣的清肅下降?！夺t(yī)經(jīng)精義》云:“小腸中物至此，精汁盡化，變?yōu)樵闫啥?，其所能出之故，則大腸為之傳導(dǎo)，而大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)，是以理大便必調(diào)肺氣。”故《血證論·便閉》載:“肺氣不降則便結(jié)。”而大腸傳導(dǎo)功能是否正常，與肺的通調(diào)水道關(guān)系十分密切，因肺通調(diào)水道，與大腸主津即重吸收腸中多余水分相互作用，參與水液代謝，調(diào)節(jié)大腸中的水分，使大腸既無水停留滯之患，又無津液枯竭之害，從而保證大便干濕適中、正常排泄。若肺失宣降，其中肺氣不宣，或肺氣不降，均可引起氣機(jī)閉塞，肺氣無法清肅下降以助大腸之氣傳導(dǎo)下行。提壺揭蓋之法，本是用宣肺或升提的方法通利小便的一種借喻，而對(duì)于肺失宣降引起的便秘，仍可運(yùn)用提壺揭蓋法宣降肺氣，以利大腸傳導(dǎo)，則大便自然暢通，故《臨證指南醫(yī)案》載“上焦開泄，下竅自通”。當(dāng)然，肺氣虛弱，無力清肅下降以致大腸傳導(dǎo)下行無力，雖有便意而努掙乏力，大便仍難于排出，則可用培土生金法治之，使肺氣充足，則可助力大腸傳導(dǎo)；而肺失肅降，不能正常敷布津液，或肺燥清肅之氣不能下行大腸，則大腸失于濡潤，傳導(dǎo)失常，也可見大便干燥或秘結(jié)之狀。故《石室秘錄》有載:“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎?”

1.3 理氣開閉需調(diào)肝 《金匱要略淺注補(bǔ)正》載:“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！备沃魇栊?，調(diào)暢全身氣機(jī)，不僅可以調(diào)節(jié)脾胃升降功能，使其升降有序，還可調(diào)暢腸道氣機(jī)，利于大腸傳導(dǎo)，使糟粕排泄有常。若肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，脾胃氣機(jī)升降失司，大腸傳導(dǎo)失常，魄門啟閉失靈，則可出現(xiàn)大便干燥或秘結(jié)。故馬教授認(rèn)為，在治療便秘過程中輔以疏肝理氣之法，常可收到事半功倍之效。

1.4 增水行舟不離腎 陰血不足，腸液干枯而致大便秘結(jié)，增水行舟乃為治療陰虛，或血虛，或津枯便秘之常法。馬教授認(rèn)為，因腎司二便，主五液，無論何種原因引起的便秘，均可適當(dāng)滋潤腸道，增水行舟，讓大便滋潤而通暢。故《諸病源候論·大便難候》云“邪在腎亦令大便難”，《蘭室秘藏》載“腎主大便，大便難者，取足少陰。夫腎主五液，津液潤則大便如常”?？梢?，對(duì)于部分難治性便秘，倘若其他治法療效不顯時(shí)，可考慮另辟蹊徑，從腎論治。

1.5 療效鞏固當(dāng)攝生 便秘治愈后，為了鞏固療效，攝生保健則成為第一要?jiǎng)?wù)。其一，要注意飲食有節(jié)，遠(yuǎn)離辛辣厚味，可適當(dāng)增加粗糧與纖維素含量多的食物、水果和蔬菜，不可偏食；其二，要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，因脾主肌肉四肢，運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)脾胃功能，有利于大腸傳導(dǎo)；其三，要調(diào)節(jié)好生活節(jié)奏，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣；其四，調(diào)暢情志，保持心情舒暢，盡量做到少生氣、不生氣，因氣機(jī)調(diào)暢是保持大便通暢的直接動(dòng)力。此外，馬教授還要特別強(qiáng)調(diào)，出現(xiàn)便秘之時(shí)切不可盲目使用瀉藥，要因人而調(diào)，辨證論治。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

馬教授認(rèn)為，治療便秘以通調(diào)大腸傳導(dǎo)功能，達(dá)到正常排便為目標(biāo)，喜用其經(jīng)驗(yàn)方枳術(shù)通便湯加味治療各型便秘，療效顯著。枳術(shù)通便湯由生白術(shù)30～60 g、枳實(shí)或枳殼15 g、肉蓯蓉30 g、郁李仁30 g、決明子30 g、當(dāng)歸15～30 g組成。方中白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有益氣健脾、燥濕利水之功，補(bǔ)而不滯，被譽(yù)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，現(xiàn)代藥理研究表明，本品具有調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、修復(fù)胃腸道黏膜損傷、抗炎、抗腫瘤等作用［1］；而治療便秘，臨床運(yùn)用以生白術(shù)為主［2］，研究表明，生白術(shù)可明顯改善慢傳輸型便秘模型大鼠的便秘癥狀，增加大便的含水量、提高炭末推進(jìn)率、促進(jìn)腸道傳輸功能，但生白術(shù)通便存在一定“劑量-效應(yīng)”關(guān)系，高劑量作用明顯優(yōu)于低劑量，其通便的作用機(jī)制可能與抑制結(jié)腸組織AQP4（水通道蛋白4）表達(dá)、增加AQP3（水通道蛋白3）表達(dá)有關(guān)［3］。枳殼或枳實(shí)味苦、辛、酸，性溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有破氣消積、化痰除痞之功，現(xiàn)代藥理研究表明，本品有增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、抗?jié)兊茸饔茫?］。而白術(shù)與枳實(shí)配伍，可達(dá)健脾強(qiáng)胃、消痞除滿之功，兩者配伍治療慢傳輸型便秘，有調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)水通道蛋白的表達(dá)等作用［5］。肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經(jīng)，具有補(bǔ)腎助陽、潤腸通便之功，現(xiàn)代藥理研究表明，其潤腸通便的藥效物質(zhì)為總寡糖和半乳糖醇［6］。郁李仁味辛、苦、甘，性平，歸脾、小腸、大腸經(jīng)，具有潤腸通便、利水消腫之功，現(xiàn)代藥理研究表明其對(duì)胃腸道有調(diào)節(jié)作用，有潤滑性緩瀉作用［7］。決明子味苦、甘、咸，性微寒，歸肝、大腸經(jīng)，具有清熱明目、潤腸通便之功，現(xiàn)代藥理研究表明，本品有降血壓、降血脂、保肝、明目、抗氧化、抑菌等作用［8］；有人用單味決明子開水浸泡、鼻飼管注入，可有效改善腦血管意外伴意識(shí)障礙患者之便秘癥狀［9］。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便之功，當(dāng)歸多糖和當(dāng)歸油可能是當(dāng)歸發(fā)揮“潤腸通便”功效的重要組分，但尚不能代表當(dāng)歸的整體效應(yīng)［10］。諸藥合用，共奏健脾益腎、行氣消痞、潤腸通便之功，有增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、增加大便含水量、促進(jìn)排便等作用。故用于治療各型便秘，均可取得明顯療效。

馬教授認(rèn)為，便秘一病，切不可盲目使用瀉下藥通便，瀉下藥雖可取一時(shí)之效，但往往造成不服藥則不排便，或越瀉越秘，以致長期依賴瀉下藥排便的弊端。便秘有虛實(shí)之分。實(shí)證便秘，如大便干結(jié)難解，數(shù)日一行，伴腹部脹痛，口干口臭，面赤易怒，失眠多夢(mèng)，舌紅苔黃燥，脈數(shù)，證屬熱結(jié)便秘者，方用麻仁丸（麻子仁、白芍、枳實(shí)、厚樸、大黃、杏仁）合枳術(shù)通便湯加減，或枳術(shù)通便湯加大黃、杏仁、厚樸、生地黃等；若熱灼傷津致大便干結(jié)甚者，可再加麥冬、石斛、玄參等；大便秘結(jié)，排出不暢，伴胸脅脹悶，腹脹，噯氣、矢氣頻作，舌淡紅苔薄白，脈弦，證屬氣滯便秘者，方用六磨湯（檳榔、沉香、木香、烏藥、大黃、枳殼）合枳術(shù)通便湯加減，或枳術(shù)通便湯加木香、烏藥、萊菔子等；大便秘結(jié)，伴咳嗽痰黃，口氣臭穢，腹脹，尿黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，證屬痰阻熱結(jié)之便秘者，方用清金化痰湯（黃芩、梔子、知母、桑白皮、瓜蔞仁、浙貝母、麥冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草）合枳術(shù)通便湯加減，或枳術(shù)通便湯加黃芩、梔子、瓜蔞仁、杏仁、紫菀等；便秘日久難愈，大便干燥，數(shù)日一解，伴腹痛拒按，舌質(zhì)暗邊有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)澀，證屬瘀滯便秘者，方用桃核承氣湯（桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草）合枳術(shù)通便湯加減，或枳術(shù)通便湯加桃仁、當(dāng)歸、赤芍、丹參等。而虛證便秘，如大便不一定干硬，臨廁時(shí)卻努掙乏力，伴少氣懶言，便后疲乏，舌淡苔白，脈細(xì)弱，證屬氣虛便秘者，方用補(bǔ)中益氣湯（人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、甘草）合枳術(shù)通便湯加減，可重用生白術(shù)以增強(qiáng)運(yùn)脾潤燥通便之效；大便干結(jié)難解，伴面色萎黃或淡白不華，頭暈眼花，心悸失眠，唇舌淡白，舌淡苔白，脈細(xì)弱無力，證屬血虛便秘者，方用四物湯（熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍）或當(dāng)歸補(bǔ)血湯（當(dāng)歸、黃芪）合枳術(shù)通便湯加減，或枳術(shù)通便湯加當(dāng)歸、生地黃、黃芪等，可重用當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥以通便；大便燥結(jié)難解，伴腹脹隱痛，煩熱口干，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，證屬陰虛便秘者，方用增液承氣湯（玄參、麥冬、生地黃、大黃、芒硝）或知柏地黃丸（知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉）合枳術(shù)通便湯加減，或枳術(shù)通便湯加玄參、麥冬、生地黃、知母、黃柏等；大便干結(jié)，排出困難，伴畏寒肢冷，腹中冷痛，小便清長，舌淡嫩苔白或白膩，脈沉遲無力，證屬陽虛便秘者，方用腎氣丸（桂枝、附子、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉）合枳術(shù)通便湯加減治療。

總之，在辨治過程中，根據(jù)肺與大腸相表里的理論，可酌情選加黃芩、紫菀、杏仁、瓜蔞仁、蘇子、葶藶子、萊菔子、桔梗等藥，以宣散通降肺氣，助推大腸傳導(dǎo)［11］；根據(jù)肝主疏泄有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)包括大腸傳導(dǎo)之功能，可酌情選加延胡索、香附、郁金、炒川楝子、佛手、香櫞等，疏肝理氣以助大腸傳導(dǎo)；若因便秘腹脹引起失眠者，可加大腹皮、柏子仁等，以行氣消脹、養(yǎng)心安神。馬教授認(rèn)為，便秘臨床兼證變化多端，謹(jǐn)當(dāng)因人而異，隨證治之。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，50歲。2018年6月22日初診，主訴:便秘2年。患者平素飲食不規(guī)律，近2年來反復(fù)便秘，時(shí)有大便干結(jié)如羊屎，常三四日一解，另訴已絕經(jīng)10年，患者2013年檢查發(fā)現(xiàn)慢性胃竇炎、血脂水平偏高?，F(xiàn)大便干結(jié)難解，伴有胃脘脹滿，食欲不振，少氣懶言，神疲乏力，頭暈眼花，面色少華，失眠多夢(mèng)，舌淡苔白，脈細(xì)弱。服其他通便藥可暫時(shí)通便，現(xiàn)求中醫(yī)從本而治。四診合參，辨為氣血不足之便秘，方用補(bǔ)中益氣湯合枳術(shù)通便湯加減化裁:生曬參12 g，黃芪30 g，生白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，枳殼15 g，肉蓯蓉30 g，郁李仁30 g，決明子 30 g，炒酸棗仁 30 g，焦山楂15 g，神曲10 g，雞內(nèi)金10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

6月29日二診。患者便秘、胃脘脹滿明顯好轉(zhuǎn)，少氣懶言、神疲乏力、失眠多夢(mèng)減輕，食欲增加。方藥對(duì)癥，效不更方，因前來門診不便，原方再進(jìn)10劑，每日1劑，水煎服。囑其大便正常或稍稀軟時(shí)可2日進(jìn)服1劑，忌辛辣燥烈之品。后電話隨訪，便秘已消，僅偶有乏力，它癥全無。

按：本案因平素飲食不規(guī)律，脾胃損傷，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，故見胃脘脹滿、食欲不振等癥；而脾失健運(yùn)，也可導(dǎo)致氣血生化乏源，其中脾氣不足，土不生金，可致大腸傳導(dǎo)無力，或陰血生成不足，不能下潤大腸，腸道干澀，均可導(dǎo)致便秘發(fā)生，故見時(shí)有大便干結(jié)如羊屎、常三四日一解等癥狀。氣虛則推動(dòng)激發(fā)無力，臟腑功能活動(dòng)減退，形神失養(yǎng)，故見少氣懶言、神疲乏力；脾虛血液生成不足，不能濡養(yǎng)頭目，則見頭暈眼花、面色少華，心神失養(yǎng)則見失眠多夢(mèng)。而舌淡苔白，脈細(xì)弱，均為氣血不足之征。方中補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中氣，培土生金，助力大腸傳導(dǎo)，合用枳術(shù)通便湯有健脾益腎、行氣消痞、潤腸通便之功，且方中當(dāng)歸配黃芪，寓當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義，益氣生血，共奏通便之效。方中酸棗仁養(yǎng)血安神，焦山楂、神曲、雞內(nèi)金消食和胃，乃針對(duì)失眠多夢(mèng)、食欲不振而設(shè)。本案雖辨為氣血不足之便秘，但臟腑辨證當(dāng)屬心脾兩虛證，因此可運(yùn)用歸脾湯（黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸，遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、木香、甘草等）合枳術(shù)通便湯化裁治之，也可取良效。