俞德浩 何興川

隨著社會人口逐漸老齡化，老年人口比例越來越高。因機體機能衰退，老年人患膝關節(jié)骨關節(jié)炎(OA)的人數(shù)逐年增加。OA可造成嚴重疼痛，增加患者生理、心理負擔，影響患者生活。隨著對膝關節(jié)OA疾病認識的提高和假體技術研究的不斷進步，作為術后減輕癥狀和改善功能方面最有效的手段，全膝關節(jié)置換術(TKA)已成為全世界增長率較快的手術之一。而快速康復(FTS)概念自提出以來，也已廣泛應用于骨科領域[1-2]。如何在TKA圍術期行FTS管理,讓老年患者在最短時間內(nèi)得到最好的恢復，值得深入探討和研究。

1 術前管理

1.1 認知與預后教育

行TKA的患者中，約20%患者有焦慮、抑郁。此類患者術前常有睡眠障礙，這不利于術后行FTS[3]。術前對患者進行宣教、溝通，可以使患者對手術效果建立與現(xiàn)實情況相符的期望，這對手術成功和預后非常重要[4]。FTS是針對患者進行圍術期處理，使其術后可以開展早期康復訓練的新理念。在我國的許多地區(qū)，患者普遍缺乏健康知識，對FTS概念了解甚少。適合于6年級或更低閱讀水平的教育材料可用于術前宣教，且最好配插圖。通過手冊或電子傳媒宣傳康復流程，提供成功案例，可提高患者信心，增強其依從性，有助于術后最大程度地恢復患者功能[5]。

1.2 可變調(diào)控因素

術前可變調(diào)控因素指分析患者術前生活習慣及身體情況，并對其中不利于手術的因素進行適當干預。

1.2.1 肥胖

肥胖患者更易患OA。Jung等[6]對9 481例患者進行TKA后多變量分析，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)(BMI)與深部感染有相關性，提示肥胖是TKA后并發(fā)癥的獨立危險因素。Courtney等[7]在新西蘭手術部位感染改善計劃中進行數(shù)據(jù)分析后認為，肥胖是TKA后預測假體周圍感染最重要的可變因素之一。在TKA后的淺表感染及深部感染病例中，肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)的患病風險高于非肥胖患者(BMI<30 kg/m2)，而重度肥胖患者(BMI≥40 kg/m2)的患病風險是普通人的4倍[8-9]。美國髖關節(jié)與膝關節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會提出，對于重度肥胖患者應推遲手術，特別是合并糖尿病及營養(yǎng)不良的患者[10]。另一種觀點則認為，BMI尚不能分辨患者的肌肉、骨骼或脂肪等身體成分，故不宜作為評估患者身體情況的最佳指標。減肥可能導致脂肪與對傷口愈合至關重要的肌肉同時流失，從而造成術后相關并發(fā)癥。盡管肥胖患者的患病率及術后并發(fā)癥發(fā)生率均高于非肥胖患者，但術前是否需要減肥，仍需由術者及相關科室對患者綜合評估后確定。作為常用指數(shù)，BMI閾值仍需進一步研究，以便設計更好的評估指標個體化評估患者術前是否需要減重，并做好圍術期管理。

1.2.2 營養(yǎng)

營養(yǎng)情況是主要的術前可調(diào)控狀態(tài)。有關營養(yǎng)的評估指標較多，但只有血清白蛋白水平才是公認的評估營養(yǎng)狀態(tài)的可靠標志。通常認為，血清白蛋白水平<3.5 g/dL為營養(yǎng)不良，可影響術后傷口的恢復。當血清白蛋白水平<3.0 g/dL時，手術部位會出現(xiàn)組織水腫；血清白蛋白水平<2.0 g/dL可影響傷口愈合，甚至導致傷口裂開；血清白蛋白水平低還可導致膠原合成受損，并導致新血管形成和成纖維細胞減少，從而導致傷口不愈合[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，與血清白蛋白水平正?；颊呦啾?，血清白蛋白水平低的患者手術部位的感染和肺炎的發(fā)生率更高，住院時間更長，再入院風險更大[12-13]。術前充分評估了解患者營養(yǎng)狀況，并通過口服營養(yǎng)物質(zhì)、靜脈輸注人血清白蛋白等措施改善其營養(yǎng)狀況，確保血清白蛋白水平≥3.5 g/dL，才能為手術做好充分準備。

1.2.3 禁飲食

禁飲食是防止術中食物返流導致吸入性肺炎的重要措施。在傳統(tǒng)手術禁食管理中，大部分患者術前禁飲食時間較長，通常在手術前一天夜晚開始禁食，有些接臺患者禁食時間甚至長達20 h，這對基礎疾病較多的患者相當不利。FTS管理模式將術前禁飲食時間大幅度縮短，建議無胃腸道動力障礙者術前6 h禁食固體食物，術前2 h禁食清流質(zhì)食物[12，14]。清流質(zhì)食物種類較多，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會和我國專家均推薦碳水化合物含量為12.5%的食物[15]。

2 鎮(zhèn)痛

TKA后疼痛的本質(zhì)是一種急性傷害感受性疼痛，主要是痛覺過敏。TKA中截骨和假體安放的機械和化學影響，均可刺激關節(jié)內(nèi)軟組織、神經(jīng)末梢，造成無菌性炎癥，是導致術后疼痛的主要因素。在強調(diào)FTS理念的TKA中，鎮(zhèn)痛模式多種多樣，但目前局部浸潤及收肌管阻滯鎮(zhèn)痛較為受歡迎。

2.1 局部浸潤鎮(zhèn)痛

局部浸潤鎮(zhèn)痛方法主要為“雞尾酒”療法，即將藥物混合劑注射至關節(jié)周圍軟組織內(nèi)。關于注射時間及部位的建議為，假體植入前應在膝關節(jié)后方的關節(jié)囊、內(nèi)外側副韌帶起止點、股四頭肌腱旁、髕骨旁軟組織、膝關節(jié)周圍進行皮下注射；術后則在手術切口周圍進行注射，以達到減輕炎癥和阻斷疼痛傳導的作用[16]。藥物選擇以局麻藥為主，輔以類固醇激素、腎上腺素及阿片類藥物，但對是否加入阿片類藥物存在一定爭議。Motififard等[17]在進行前瞻性實驗研究時向注射混合物加入嗎啡，與對照組相比，加入嗎啡組術后疼痛得到更有效的緩解。Iwakiri等[18]將嗎啡混入關節(jié)周圍注射液后發(fā)現(xiàn)，有嗎啡注射液組疼痛沒有明顯改善，嗎啡還可能導致術后嘔吐，而無嗎啡注射液組疼痛也沒有明顯加重。類固醇類藥物可通過抑制磷脂酶(PL)A2途徑發(fā)揮強大的抗炎作用，從而減輕術后腫脹和疼痛，增強局部浸潤鎮(zhèn)痛效果并延長持續(xù)時間。多個對照研究及薈萃分析結果顯示，將甲潑尼龍加入關節(jié)周圍注射液對術后疼痛具有明顯的緩解作用，且對關節(jié)活動度(ROM)和功能沒有明顯影響[19-20]。因此，類固醇類藥物對局部抗炎、止痛是有積極作用的。需要注意的是，使用皮質(zhì)類固醇會增加感染的風險，需外科醫(yī)師酌情添加。近期備受關注的局部注射藥物是布比卡因脂質(zhì)體(LB)。作為一種新型局部麻醉劑，LB已被廣泛應用于外科手術。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準LB可用于包括TKA等外科手術的鎮(zhèn)痛[21]。在不采用神經(jīng)阻滯時，TKA中加用LB可獲得較好的效果，故認為LB對縮短住院時間及鎮(zhèn)痛有一定優(yōu)勢。Yu等[22]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LB在術后72 h更有效，并可減輕阿片類藥物的相關并發(fā)癥，有利于患者FTS鍛煉。但其他關于LB的薈萃分析認為，與傳統(tǒng)布比卡因相比，LB在改善術后各項功能及疼痛方面沒有顯著優(yōu)勢，且其費用明顯更高[23]。對于使用LB的必要性和可行性，還需進一步精心設計檢測方法加以確認，當然價格也是必須考慮的因素之一。

2.2 收肌管阻滯鎮(zhèn)痛

周圍神經(jīng)阻滯可以選擇性阻斷特定的神經(jīng)，其種類較多，均可減少阿片類藥物消耗和術后疼痛評分。但在強調(diào)術后早期活動的理念下，可影響股四頭肌運動的股神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方式已經(jīng)不能滿足要求。內(nèi)收肌管阻滯在有效止痛的同時，可最大限度地保留股四頭肌的功能，降低跌倒風險，有利于患者TKA后關節(jié)恢復和早期下床活動。相關薈萃分析結果顯示,與股神經(jīng)阻滯相比，內(nèi)收肌管阻滯術后效果更好[24-25]。內(nèi)收肌管阻滯將成為FTS理念中周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的較好方法，值得進一步推廣及研究。

2.3 多模式鎮(zhèn)痛

在FTS理念中，多模式鎮(zhèn)痛已獲得廣泛認可。多模式鎮(zhèn)痛是指用具有2種或2種以上作用機制的方法對患者進行疼痛管理。其優(yōu)點是通過多個機制控制疼痛反應，可減少單一用藥劑量，防止相關用藥并發(fā)癥，對耐受力差的老年患者效果更佳。研究發(fā)現(xiàn)，與單一模式相比，應用內(nèi)收肌管阻滯聯(lián)合關節(jié)腔周圍注射、自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合內(nèi)收肌管阻滯及關節(jié)內(nèi)給藥輔以股神經(jīng)阻滯均可獲得膝關節(jié)ROM更大、疼痛評分更低、住院時間更短及阿片類藥物消耗更少的效果[26-27]。Zhang等[28]應用針灸聯(lián)合神經(jīng)阻滯方法，患者在TKA后的疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分和滿意度均優(yōu)于對照組，值得參考。在TKA后的疼痛管理中，多模式鎮(zhèn)痛是未來發(fā)展趨勢，希望通過不斷探索獲得多模式鎮(zhèn)痛的最佳配伍與組合。

3 止血

在TKA后，顯性和隱性失血總量可達750～1 800 mL。盡管止血劑、低溫麻醉、止血帶和微創(chuàng)入路等各種方法已用于術中及術后，TKA后輸血率仍然很高。由于輸血有可能存在溶血、感染、過敏反應等風險，所以血液管理也是貫穿于TKA術前、術中和術后的主要問題。

3.1 氨甲環(huán)酸

近期研究結果顯示，抗纖溶藥物在外科得到廣泛應用，其中氨甲環(huán)酸(TXA)的臨床使用效果十分理想。TXA可通過競爭性抑制方式避免纖溶酶原的激活，從而達到止血效果。盡管TXA有效性十分明確，但其使用方法、劑量及給藥方式仍存爭議[29]。若干薈萃分析表明，與不使用TXA組相比，口服TXA組血紅蛋白下降程度、24 h失血量和總失血量等指標數(shù)值均較低，而口服TXA治療更為方便。在術式、止血帶及術后預防下肢靜脈血栓措施均相同的情況下，靜脈使用和聯(lián)合局部使用TXA效果均優(yōu)于單純口服TXA,但術后心血管意外發(fā)生率并無顯著差異。作為抗纖維蛋白溶酶劑，TXA有潛在的引發(fā)TKA后發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥的風險。但上述研究結果均顯示，任何劑量、時間或給藥途徑都不會增加深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，故認為TXA在TKA中是一種安全可靠的藥物[30-32]。Yu等[33]通過一項納入493例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，TXA聯(lián)合稀釋腎上腺素(DEP)也可取得較好的術后療效，推測DEP可致血小板聚集并刺激血小板釋放凝血因子，從而減少失血。TXA因具有良好的止血效果，一直備受骨科醫(yī)生關注。盡管目前局部聯(lián)合多途徑給藥治療受到普遍認可，但有關TXA的具體使用部位及劑量的問題，仍需通過大量數(shù)據(jù)進一步研究加以確認。

3.2 閉式吸引引流

閉式吸引引流(CSD)在術后血液管理中的作用也需要重視。傳統(tǒng)管理模式認為，TKA后放置引流管可以將術區(qū)滲血、滲液引出，減輕局部血腫形成，從而減輕腫痛和炎癥，還可以防止感染[34]。但FTS理念認為，引流管放置與否及放置后管理也存在爭議。引流管具有以下缺點：①給患者帶來額外費用；②影響患者康復運動及生活；③引流放置會增加總失血量；④引流管可能是感染的獨立危險因素。Li等[35]對TKA后患者行12 h自然引流，與持續(xù)負壓引流及間斷夾閉引流相比，12 h自然引流可減少失血，減少術后輸血需求，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風險。Erne等[36]對患者采用CSD，經(jīng)術后6周、3個月、6個月、1年隨訪發(fā)現(xiàn)，與不使用引流相比，使用CSD患者血紅蛋白水平顯著下降，而兩者在膝關節(jié)周長、傷口分泌物、傷口愈合及術后活動范圍等方面均無顯著性差異。Zhou等[37]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，不使用引流管的患者雖然可能有活動疼痛和小腿腫脹等癥狀，但并發(fā)癥未增加，且有助于減少潛在的細菌逆行定植，不用CSD具有可行性。FTS理念強調(diào)術后早期活動，因此應盡可能減少影響患者康復鍛煉的因素，CSD是否安放等具體問題應由術者根據(jù)患者術中出血及其他情況綜合評定。

4 結語

目前TKA已成為膝關節(jié)OA等膝部疾病終末期的主要治療方式。未來行TKA的患者人數(shù)將大幅度提升。強調(diào)早期訓練、減少住院費用及住院時間的FTS已成為未來醫(yī)學發(fā)展方向，圍術期處理是實現(xiàn)FTS的必要條件，其中的術前機體調(diào)控、鎮(zhèn)痛、止血等等問題尚未取得共識。手術需要在營養(yǎng)情況良好情況下進行，鎮(zhèn)痛中局部注射及收肌管阻滯效果很好，TXA的止血效果有目共睹，且多模式鎮(zhèn)痛、多模式止血已成為流行，希望進一步研究，從而提供更多證據(jù)，規(guī)劃出適合我國TKA的FTS管理路徑。