范曉東，王怡，朱穎軍

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠（hetertopic pregnancy，HP）是指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）同時存在的一種病理妊娠狀態(tài)，自然發(fā)病率約1∶30 000，屬于一種罕見的異位妊娠。隨著促排卵藥物的應(yīng)用和輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，EP和HP的發(fā)病率明顯升高。據(jù)統(tǒng)計美國2001—2011年輔助生殖病例中EP發(fā)病率為1.6%～2.0%，HP發(fā)病率約0.088%[1]。國內(nèi)有學(xué)者報道輔助生殖病例EP發(fā)病率為3.8%，HP發(fā)病率為0.7%～0.8%[2]，也有文獻(xiàn)報道體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization and embryo transfer，IVFET）后HP發(fā)生率可達(dá)1%[3]。HP發(fā)生部位最常見于輸卵管，另外還有宮角、宮頸、卵巢、腹腔和剖宮產(chǎn)瘢痕部位等，治療包括手術(shù)、藥物和介入等方案。本研究回顧性分析2011年1月—2018年1月天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（我院）收治的有明確生育要求的宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠患者34例，探討腹腔鏡手術(shù)對HP治療的有效性、安全性和對妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2011年1月—2018年1月我院收治的宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠患者34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40歲；②有強烈生育要求，要求保留宮內(nèi)妊娠者；③經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)中、術(shù)后證實是輸卵管妊娠的HP患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并對妊娠有明顯影響的各類疾病，包括甲狀腺功能顯著異常的甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、糖尿病血糖控制不良等；②異位妊娠部位為宮角、卵巢等非輸卵管部位的HP。34例HP患者年齡20～38歲，平均年齡（32.01±3.28）歲；自然妊娠1例（2.94%），促排卵后妊娠3例（8.82%），IVF-ET輔助妊娠30例（88.24%）；首次妊娠者2例（5.88%），流產(chǎn)1次者10例（29.41%），流產(chǎn)2次及以上者22例（64.71%）。24例（70.59%）患者既往有異位妊娠病史，包括甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）保守治療、腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)或腹腔鏡輸卵管切除術(shù)；27例（79.41%）患者有盆腔手術(shù)史；10例（29.41%）患者有盆腔炎病史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有病例均采用腹腔鏡手術(shù)完成治療，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備工作完成后采用丙泊酚靜脈全身麻醉。術(shù)中患者采用頭低臀高10°～15°體位完成手術(shù)。開始手術(shù)后，在臍部作為第一穿刺孔置入10 mm Trocar及腹腔鏡，建立人工氣腹，氣腹壓保持10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），第二、三穿刺點均為5 mm，均位于左下腹或者左右下腹各一個，手術(shù)困難病例采用第四個穿刺孔。手術(shù)盡量使用雙極和剪刀完成，避免單級電流對宮內(nèi)妊娠的影響。腹腔鏡手術(shù)簡要步驟如下：提起患側(cè)輸卵管傘端，雙極電凝傘端輸卵管系膜后剪開輸卵管系膜，一直達(dá)患側(cè)輸卵管入子宮角部，繼而電凝患側(cè)輸卵管入宮角處，凝斷患側(cè)輸卵管血供后將之自宮角處完整切除。術(shù)中溫鹽水沖洗，并減少手術(shù)器械對子宮刺激，盡可能縮短手術(shù)時間。輸卵管間質(zhì)部妊娠行間質(zhì)部切開取胚縫合并行患側(cè)輸卵管切除，如為峽部、壺腹部等妊娠均行常規(guī)患側(cè)輸卵管切除。

1.2.2 術(shù)后治療 術(shù)后給予保胎治療，常規(guī)地屈孕酮10 mg口服，3次/d，或黃體酮20 mg肌內(nèi)注射，1次/d。術(shù)后3 d患者無不適癥狀，復(fù)查血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）、孕酮及超聲無異?？沙鲈骸３鲈汉罄^續(xù)保胎治療至妊娠12周，正常產(chǎn)檢，門診復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料用例數(shù)（百分比）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況患者停經(jīng)時間為30～69 d，平均（38.14±4.77）d。大多數(shù)患者有明確的近期輔助生殖病史，以陰道出血和腹痛就診多見。其中9例無癥狀，經(jīng)陰道超聲檢查可疑HP；25例患者出現(xiàn)類似于EP的腹痛、陰道出血表現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查考慮為HP。術(shù)中診斷為輸卵管妊娠，行患側(cè)輸卵管切除，術(shù)后經(jīng)病理證實為輸卵管妊娠。其中右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠1例，雙子宮合并妊娠1例（右側(cè)宮腔妊娠合并左側(cè)輸卵管峽部異位妊娠），雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠合并右側(cè)輸卵管妊娠1例，余31例為宮內(nèi)妊娠合并單側(cè)輸卵管妊娠。

2.2 腹腔鏡手術(shù)情況納入研究的34例HP患者異位妊娠均位于單側(cè)輸卵管，其中1例為右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，行右側(cè)輸卵管間質(zhì)部切開取胚+同側(cè)輸卵管切除術(shù)。28例患者伴有盆腔粘連。手術(shù)時間15～110 min，平均（45.21±8.33）min；術(shù)中出血 5～200 mL，平均（33.04±10.12）mL，其中 3 例因術(shù)前異位妊娠破裂導(dǎo)致腹腔出血超過800 mL行輸血治療；住院時間 4～15 d，平均（6.31±1.52）d。術(shù)后均未使用抗生素，所有患者恢復(fù)良好，切口完全愈合，無感染、切口出血等情況。其中1例出現(xiàn)間斷陰道出血，術(shù)后5 d復(fù)查陰道超聲提示胚胎停育，行清宮術(shù)。

2.3 宮內(nèi)妊娠結(jié)局34例患者術(shù)后隨訪采用門診及電話隨訪，除術(shù)后胚胎停育行人工流產(chǎn)1例外，1例失訪。足月分娩29例（87.88%，29/33），其中順產(chǎn)18例（62.07%，18/29）、剖宮產(chǎn)11例（37.93%，11/29），早產(chǎn) 3例（9.09%，3/33），均活產(chǎn)。新生兒 Apgar評分 7～10分，平均（8.82±1.33）分，33例新生兒（1例雙胎妊娠分娩）均未發(fā)現(xiàn)發(fā)育畸形。

3 討論

HP是EP的一種特殊類型，隨著促排卵藥物的應(yīng)用和輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，其發(fā)病率明顯增高。據(jù)報道，凍融胚胎移植周期HP的發(fā)生率（0.22%）低于新鮮胚胎移植周期（0.56%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）[4]；但也有文獻(xiàn)報道二者發(fā)生率無明顯差異[5]。另外，HP的高危因素還包括異位妊娠史、盆腔炎病史、流產(chǎn)史和卵巢過度刺激綜合征病史[5-6]。本研究多數(shù)患者既往也有多次流產(chǎn)史、盆腔炎病史或者異位妊娠病史。HP癥狀和EP相似，目前主要依賴于經(jīng)陰道超聲的診斷。輔助生殖廣泛開展之前發(fā)病率極低，容易出現(xiàn)誤診、漏診。因HP患者群體的特殊性，有保留宮內(nèi)妊娠的需要，這要求醫(yī)務(wù)人員需提高對HP的認(rèn)識，對患者IVF-ET的病史具備敏感性，做到早期診斷、早期治療，在去除異位妊娠病變的同時保留宮內(nèi)妊娠胚胎，并盡可能減小對胚胎的影響。HP的治療包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療等。藥物治療是在高分辨率超聲引導(dǎo)下進行孕囊的穿刺抽吸，并將氯化鉀、MTX等注入胎囊。藥物治療的前提是患者生命體征平穩(wěn)，異位妊娠尚未破裂，如破裂有急腹癥情況則必須手術(shù)，且所使用藥物對宮內(nèi)胚胎可能有不良影響。介入治療需要行高選擇性特定血管栓塞，但因為血管交通支的存在，單純血管栓塞效果欠佳，常需聯(lián)合藥物治療。腹腔鏡手術(shù)是目前相對安全有效的方案，適用于各種類型的復(fù)合妊娠，治療效果確切，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、對子宮刺激小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，被認(rèn)為是治療異位妊娠的一種可行、有益的手術(shù)方式[7]。

腹腔鏡手術(shù)作為治療HP的首選方案開展廣泛，但并不完全等同于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，仍需要臨床醫(yī)生注意一些手術(shù)技巧和注意事項：①妊娠期子宮增大，在Trocar穿刺時一定注意避免損傷子宮，尤其是很多不孕癥患者有盆腔炎、盆腔手術(shù)史等，盆腔粘連嚴(yán)重，穿刺空間狹小，需要注意穿刺的力度和角度，尤其是臍部第一穿刺孔在盲穿情況下更容易出現(xiàn)損傷，在無把握的情況下建議氣腹針穿刺，建立氣腹后再行第一穿刺孔穿刺。②選擇較低的氣腹壓，一般不超過12 mmHg，二氧化碳?xì)飧箟涸龈?，術(shù)中、術(shù)后可影響患者呼吸功能，出現(xiàn)高碳酸血癥并導(dǎo)致回心血量減少，對胎兒有潛在不良影響。有文獻(xiàn)報道，妊娠中期和晚期的大鼠暴露在二氧化碳?xì)飧瓜? h可能會限制胎盤和胎兒的發(fā)育[8]。基于此，有學(xué)者提出了無氣腹腹腔鏡手術(shù)[9]。我院在臨床手術(shù)過程中，此類手術(shù)的氣腹壓保持在10～12 mmHg，手術(shù)時間一般控制在1 h以內(nèi)，盡量降低二氧化碳?xì)飧沟挠绊?。就目前文獻(xiàn)報道和我院臨床觀察，尚未發(fā)現(xiàn)二氧化碳?xì)飧箤θ焉锝Y(jié)局有不良影響。③我院手術(shù)麻醉采用氣管插管丙泊酚靜脈全身麻醉，在手術(shù)準(zhǔn)備完善后開始麻醉，手術(shù)結(jié)束后及時停藥，盡量減少麻醉藥物的攝入。文獻(xiàn)報道未發(fā)現(xiàn)丙泊酚對妊娠結(jié)局有不良影響[10-11]，本研究也未發(fā)現(xiàn)有不良影響。④腹腔鏡手術(shù)器械選用雙極電凝和剪刀操作，避免使用單級鉗。單級工作原理是器械與患者身體上貼附的負(fù)極板之間產(chǎn)生電流，因此電流經(jīng)過患者組織器官，對子宮、胚胎有潛在影響的可能。若出現(xiàn)不易控制的出血應(yīng)縫合止血，避免過多使用電凝產(chǎn)生熱輻射，對子宮、卵巢功能產(chǎn)生影響。HP手術(shù)不同于一般異位妊娠手術(shù)，既要完成手術(shù)，又要保護宮內(nèi)妊娠，妊娠期子宮增大影響手術(shù)視野，且多數(shù)患者盆腔粘連，暴露困難，手術(shù)操作過程中盡量以提拉輸卵管暴露為主，避免推、挑、壓子宮，因此，手術(shù)需要熟練的操作技巧和豐富的臨床經(jīng)驗，動作輕柔，迅速而準(zhǔn)確。

對于HP患者，在保證患者安全的前提下更要關(guān)心宮內(nèi)胚胎的妊娠結(jié)局。普通人群的自然流產(chǎn)率為31%，其中80%為早期流產(chǎn)（2/3為隱形流產(chǎn)）[12]。而目前IVF周期臨床妊娠率為40%～50%，自然流產(chǎn)率為10%～20%[13]。據(jù)文獻(xiàn)報道，腹腔鏡手術(shù)治療HP胚胎早期流產(chǎn)率為15%，與正常輔助生殖流產(chǎn)率接近，因此尚無證據(jù)支持腹腔鏡手術(shù)增加HP患者宮內(nèi)妊娠胚胎流產(chǎn)率[6]。Tolcher等[14]研究提出，1%～2%的孕婦在妊娠期接受非產(chǎn)科手術(shù)，對圍生結(jié)局的分析需要充分注意是疾病本身并發(fā)癥還是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的結(jié)果，而多數(shù)情況下各種原因?qū)е率中g(shù)延誤產(chǎn)生的不良后果，被誤認(rèn)為是手術(shù)造成的并發(fā)癥，對并發(fā)癥原因分析排除后，該研究認(rèn)為在妊娠的任何時期手術(shù)都是相對安全的。本研究中，HP患者術(shù)后滯留流產(chǎn)1例，發(fā)生率為2.94%。該患者術(shù)前超聲提示宮內(nèi)單胎妊娠，胎囊發(fā)育形態(tài)不規(guī)則，無明顯胎芽，不除外胚胎停育。術(shù)后繼續(xù)給予保胎治療，患者間斷出現(xiàn)陰道出血癥狀，術(shù)后1周復(fù)查陰道超聲提示胚胎停育，行清宮術(shù)終止妊娠。該病例術(shù)前即可疑胚胎停育，故考慮流產(chǎn)與胚胎自身異常有關(guān)。

HP患者腹腔鏡術(shù)后胎兒出生缺陷發(fā)生率也是臨床醫(yī)生需要關(guān)注的重點。2012年衛(wèi)生部發(fā)布的《中國出生缺陷防治報告（2012）》指出，我國是出生缺陷高發(fā)國家，根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，我國出生缺陷發(fā)生率與世界中等收入國家的平均水平接近，約為5.6%。而2018年國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果顯示我國出生缺陷發(fā)生率下降為2.83%[15]。對于HP患者來說，手術(shù)各個環(huán)節(jié)是否會對新生兒造成出生缺陷？有研究表明，妊娠各個時期腹腔鏡手術(shù)并沒有增加新生兒出生缺陷的風(fēng)險[14]。同樣，HP患者腹腔鏡手術(shù)也不增加新生兒出生缺陷的發(fā)生率[4]。本研究也未發(fā)現(xiàn)有新生兒缺陷的發(fā)生。

綜上所述，妊娠早期的單側(cè)輸卵管妊娠HP患者在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)是相對安全的，對宮內(nèi)妊娠無明顯影響，不增加新生兒出生缺陷風(fēng)險，但是需要臨床醫(yī)生有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和熟練的操作技能，控制好麻醉時間、氣腹壓等。但是HP的發(fā)病率較低，各個文獻(xiàn)報道的樣本量有限，長期隨訪數(shù)據(jù)不足，需收集更多的病例進一步驗證手術(shù)對HP患者妊娠結(jié)局的潛在影響，或?qū)ふ腋玫闹委烪P的臨床方案。