梁棟 張燕 董曉鋒 朱曉紅 王建斌 劉妲妲 王全楚

細菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是細菌入侵肝臟引起的肝臟繼發(fā)性感染性疾病。PLA臨床癥狀以發(fā)熱為主，因起病隱匿，病情進展快，易誤診誤治，死亡率可達4%-6%[1-2]。為進一步了解PLA的臨床特點，現(xiàn)將我院收治的89例以不明原因發(fā)熱首診的PLA患者的臨床資料分析如下。

資料與方法

一、資料

解放軍第153中心醫(yī)院2000年6月至2018年6月收治的以不明原因發(fā)熱首診的89例PLA患者的臨床資料。

二、診斷標準[3]

(1)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、乏力、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀；(2)腹部 B 超、CT 或 MRI 檢查提示肝區(qū)膿腫病灶；(3)膿汁培養(yǎng)或血液培養(yǎng)呈陽性結(jié)果或抗生素治療后有效；(4)經(jīng)皮肝穿刺術(shù)或外科手術(shù)治療后證實。

三、預后判斷標準[4]

(1)痊愈：臨床癥狀、體征消失，膿腫完全吸收；(2)顯效：臨床癥狀、體征消失，膿腫縮小≥50%；(3)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征改善，膿腫縮小<50%；(4)無效：臨床癥狀、體征無改善，膿腫無縮小或擴大?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

四、方法

回顧性分析、總結(jié)89例PLA患者的基本情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、病原學檢查、治療及轉(zhuǎn)歸。

結(jié) 果

一、基本情況

89例PLA患者中，男性52例，女性37例。年齡20～91歲，平均年齡58.4歲。合并膽道疾病(包括膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌等)35例(39.3%)，合并糖尿病31例(34.8%)，合并慢性肝病(乙肝、丙肝、酒精肝等)9例(10.1%)，合并心血管疾病(包括高血壓、冠心病)6例(6.7%)。

二、臨床表現(xiàn)

89例PLA患者均以發(fā)熱為首診，體溫波動在37.8～41.5℃，其中高熱(體溫>39.0℃)69例(77.5%)，寒戰(zhàn)58例(65.2%)，乏力51例(57.3%)，右上腹痛28例(31.5%)，惡心、嘔吐16例(18.0%)，腹脹10例(11.2%)，感染性休克8例(9.0%)，黃疸6例(6.7%)。

三、實驗室檢查

89例患者均行血常規(guī)、肝功能檢查。白細胞升高(>10×109/L)80例(89.9%)，最高達34.8×109/L；白細胞降低(<4×109/L)2例(2.2%)，最低為2.9?109/L。中性細胞比率升高(>75%)85例(95.5%)，最高達97.2%。血小板降低(<100×109/L)15例(16.9%)，最低達39×109/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(>40 U/L)58例(65.2%)，最高達325 U/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(>40 U/L)56例(63.0%)，最高達275 U/L?？偰懠t素升高(>28 μmol/L)14例(15.7%)，最高達75.8 μmol/L。白蛋白降低(<35 g/L)67例(75.3%)，最低達22.4 g/L。77例患者行超敏C反應蛋白(CRP)檢查，CRP升高(>8.2 mg/L)77例(100%)，CRP>50 mg/L 71例(92.2%)，CRP>100 mg/L 48例(62.3%)，CRP>200 mg/L 17例(22.1%)，最高達330.1 mg/L。59例患者行降鈣素原(PCT)檢查，PCT升高(>0.5 μg/L)51例(86.4%)，PCT >2 μg/L 31例(52.5%)，PCT >5 μg/L 18例(30.5%)，PCT >10 μg/L 10例(16.9%)，最高達84 μg/L。

四、影像學檢查

89例患者均行腹部影像學檢查，經(jīng)超聲確診67例，經(jīng)CT確診20例(其余2例為手術(shù)切除后確診)。單發(fā)膿腫78例(87.6%)，多發(fā)膿腫11例(12.4%)。直徑<5cm 62例(69.7%)，5 cm<直徑<10 cm 21例(23.6%)，直徑>10 cm 6例(6.7%)。

五、病原學檢查

76例行血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)，52例陽性，陽性率68.4%。其中肺炎克雷伯桿菌24例(46.1%)，大腸埃希菌19例(36.5%)，金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌各2例(3.8%)，銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、溶血葡萄球菌各1例(1.9%)。

六、治療及轉(zhuǎn)歸

89例患者均行抗感染治療，合并肝損害者適當給予保肝治療，合并膿毒性休克者積極給予快速補液、抗凝等治療。在抗生素選擇上，使用第三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮/硝唑類抗生素共39例(43.8%)，使用第三代頭孢菌素加酶抑制劑共27例(30.3%)，先使用碳青霉烯類抗生素控制病情，之后使用第三代頭孢菌素等抗生素行抗感染降階梯治療共23例(25.8%)。在治療手段選擇上，單純行抗感染治療42例(47.2%)，行超聲引導下穿刺抽膿或置管引流共44例(49.4%)，行手術(shù)切除3例(3.4%)?；颊咦≡簳r間8～59天，平均27.9天。痊愈28例(31.5%)，顯效53例(59.6%)，好轉(zhuǎn)6例(6.7%)，無效2例(2.2%)，總有效率例數(shù)為81例，總有效率為91.0%。

討 論

PLA是肝臟實質(zhì)的液化性壞死，是一種潛在威脅生命的消化系統(tǒng)疾病。由于肝臟有門靜脈和肝動脈雙重血液供應，并通過膽道和腸腔相同，故易受感染[5]。膽道疾病是PLA最常見的感染途徑[6]，近年來糖尿病導致的PLA逐年增多，已成為PLA重要的獨立易感因素[7]。報道顯示，糖尿病患者并發(fā)PLA的風險比非糖尿病患者增加3.6倍[8]。長期高血糖會抑制白細胞趨化和吞噬能力，并且減弱單核巨噬細胞的活力，減少抗生素的生成，有利于細菌生長和繁殖，細菌易經(jīng)血液循環(huán)或膽道入肝，繼而導致PLA[9]。本研究中，PLA合并膽道疾病、糖尿病分別為35例(39.3%)、31例(34.8%)。此外，有肝臟基礎(chǔ)疾病及心血管疾病患者亦為PLA的高危人群。

PLA的典型三聯(lián)征是發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛[6]。此研究中所有患者均有發(fā)熱，以高熱(77.5%)為主，其他常見的臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)(65.2%)、乏力(57.3%)、右上腹痛28例(31.5%)，導致其臨床癥狀不典型的原因包括：多為中老年患者，反應相對較慢，疼痛亦不敏感[10]；合并基礎(chǔ)疾病，易造成腹痛等不適感覺減弱，尤其是糖尿病患者常有內(nèi)臟自主神經(jīng)功能損害，痛閾提高[11]；肝膿腫較小或位置較深未觸及肝包膜[12]。

本組病例中，感染相關(guān)指標以CRP敏感性最高，其異常率分別為白細胞(92.1%)、中性細胞比率(95.5%)、CRP(100%)、PCT(86.4%)。當血小板下降、CRP>200 mg/L、PCT >10 ug/L常提示感染重，易引起膿毒血癥，導致血流動力學障礙及器官功能障礙，預后差[13]。需要指出，89例PLA有2例白細胞降低，后經(jīng)其他輔助檢查證實均為膿毒血癥，提示我們切不可僅憑白細胞的高低來判斷感染情況。從本研究來看，部分PLA患者出現(xiàn)肝損傷，但損傷程度均較輕，待感染控制后均可明顯改善。

超聲為PLA的首選影像學檢查，特異性可達85%以上，其不僅簡單無創(chuàng)，重點是還能重復實時觀察膿腫形態(tài)、大小、數(shù)量、位置、液化及分隔等情況[14]。CT的特異性可達95%以上，直徑0.5 cm左右的PLA通過CT亦可發(fā)現(xiàn)[6]。MRI的特異性與敏感性不如以上兩者明顯[6]。該研究顯示，87.6%膿腫為單發(fā)，69.7%膿腫的直徑<5 cm。

病原學方面，PLA的主要致病菌為革蘭氏陰性菌，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌為主[15]。肺炎克雷伯桿菌常寄生于呼吸道，當機體免疫力低下，長期大量使用抗生素，可引起感染[2]，有報道指出[6]，合并糖尿病的PLA培養(yǎng)結(jié)果多為肺炎克雷伯桿菌。大腸埃希菌亦為PLA的重要致病菌，研究發(fā)現(xiàn)[16]，膽道疾病引起的PLA，致病菌多為大腸埃希菌。相關(guān)資料顯示[6]，西方國家的PLA主要致病菌為大腸埃希菌，亞洲國家主要致病菌為肺炎克雷伯桿菌，這與本研究的結(jié)果基本一致。

在抗生素的選擇上，經(jīng)驗性使用第三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮/硝唑類抗生素一般可取得較為滿意療效[17]。但隨著人口老齡化、抗生素的廣泛使用、基礎(chǔ)疾病增多，PLA中的重癥感染、耐藥菌感染逐漸增多，針對此種情況，可升級使用第三代頭孢菌素加酶抑制劑或碳青霉烯類抗生素迅速控制病情，適時行抗感染降階梯治療，既可達到治療目的，又可避免抗生素濫用。在治療手段的選擇上，對于直徑<3 cm的PLA，可選擇單純抗感染治療，療效良好。對于直徑>3 cm且液化良好的PLA，可在抗感染治療的基礎(chǔ)上，進行超聲引導下穿刺抽膿或置管引流，并可對膿腔進行沖洗[6]。超聲引導下穿刺抽膿或置管引流具有操作簡單、快捷、安全、創(chuàng)面小等優(yōu)勢，可顯著提高治愈率，降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)病率，縮短術(shù)后恢復時間[18]。對于穿刺引流效果差的、多發(fā)的、黏連的、復雜的PLA，可選擇外科手術(shù)治療[14]。本研究中，根據(jù)每個患者的病情靈活選擇治療手段，合理調(diào)整、使用抗生素，治療總有效率為91.0%。

綜上所述，PLA的臨床表現(xiàn)特異性差，膽道疾病、糖尿病患者伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛時，應高度警惕該病的可能。通過實驗室檢查、影像學檢查早期明確診斷和判斷病情，及時完善病原學檢查用以指導臨床，合理使用抗生素，結(jié)合超聲引導下穿刺抽膿或置管引流、手術(shù)等治療方式可取得良好的療效。