陳 敏，張 燕，唱 凱

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(野戰(zhàn)外科研究所)檢驗科，重慶 400042)

臨床分子生物學(xué)是以疾病為中心，用分子生物的理論和技術(shù)，診斷疾病方法。近年來，隨著檢驗技術(shù)的迅速發(fā)展和檢驗方法的更新，分子生物學(xué)技術(shù)作為醫(yī)學(xué)檢驗的重要檢測手段，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)定位于檢驗，服務(wù)于臨床，在檢驗與臨床之間起著橋梁作用，目標(biāo)是使被培養(yǎng)者既具有廣泛的臨床醫(yī)學(xué)知識，同時有扎實的檢驗醫(yī)學(xué)知識[3]。

本科室建立臨床基因擴增檢驗實驗室已14年，于2004年第一批通過國家衛(wèi)計委臨檢中心驗收。作為教學(xué)醫(yī)院，本科室承擔(dān)了臨床分子生物學(xué)檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教工作。分子生物學(xué)技術(shù)操作步驟相對復(fù)雜，具有高靈敏性和高特異性，任何一個環(huán)節(jié)都會對結(jié)果造成嚴(yán)重的影響。因此，學(xué)員需要接受系統(tǒng)、嚴(yán)格的訓(xùn)練，才能全面分析實驗中的各種問題[4]?，F(xiàn)結(jié)合實際工作經(jīng)驗和帶教體會，提出以下幾點看法。

1 制定合理的培訓(xùn)計劃將理論與實踐結(jié)合

規(guī)培生在本院學(xué)習(xí)分子生物學(xué)的時間為3個月，學(xué)習(xí)時間較為充裕，帶教教師應(yīng)首先制定合理的帶教計劃，充分利用時間。帶教計劃的制定不僅要根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，還要按照分子生物學(xué)實驗室的實際工作情況和歷屆規(guī)培生的建議，制定合理、貼近實際的帶教計劃[5-6]。首先，對基本規(guī)范和基本技能進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括分子生物組的規(guī)章制度，實驗室的設(shè)計原則、分區(qū)原則，樣本的接收及保存，LIS系統(tǒng)的使用等。其次，是專業(yè)理論和專業(yè)技能的培訓(xùn)，包括檢測項目和檢測儀器的理論知識與實際操作，如各種病原體核酸檢測樣本的正確采集；血液、尿液、其他體液及拭子等樣本的核酸提取方法，各項目擴增體系的配置及擴增程序的設(shè)置，擴增產(chǎn)物的分析(雜交、電泳)，室內(nèi)質(zhì)量控制方法與程序，室間質(zhì)評分析，核酸提取儀、擴增儀、雜交儀及高通量測序儀的使用和維護等。根據(jù)培訓(xùn)進度還可安排參與實習(xí)生帶教和閱讀最新科研論文，撰寫綜述等以培養(yǎng)綜合能力。在帶教過程中要注重理論與實踐相結(jié)合，循序漸進，相輔相成，在實踐中發(fā)現(xiàn)并解決問題。理論與實踐相結(jié)合的帶教可以讓規(guī)培生更牢固的掌握檢測項目的方法原理、操作步驟、臨床意義及注意事項等，有效的提高學(xué)員的動手能力和分析、解決問題的能力。

2 強化崗前教育，樹立安全意識

分子生物學(xué)實驗室對環(huán)境、設(shè)備及人員都有較高的要求，因此在規(guī)培生進入分子生物學(xué)實驗室前，應(yīng)對其進行崗前教育[7]。包括分子生物學(xué)實驗室嚴(yán)格的分區(qū)、單一流向制度、日常安全、生物安全規(guī)范、服務(wù)意識及禮儀、醫(yī)患溝通態(tài)度和技巧等知識培訓(xùn)。加強職業(yè)道德，使學(xué)員掌握實驗室安全及生物安全物品、設(shè)備的使用(個人防護用品、生物安全柜、高壓蒸汽滅菌器的使用，維護和保養(yǎng))；實驗室及各種生物樣本的處理、使用后材料的消毒、滅菌規(guī)范操作；生物安全風(fēng)險評估；生物安全事件的應(yīng)急處理。讓學(xué)員樹立安全意識，不僅是對實驗標(biāo)本負責(zé)，更是對實驗人員負責(zé)，既保證了實驗結(jié)果的準(zhǔn)確，又保護了操作人員的人身安全。

3 培養(yǎng)質(zhì)量控制意識，加強操作培訓(xùn)

質(zhì)量控制是檢驗工作的關(guān)鍵，檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確直接關(guān)系到臨床診斷和治療，只有加強檢驗流程各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，加強各階段操作規(guī)范，才能真實、客觀地反應(yīng)患者情況，有助于臨床醫(yī)師制定正確的診療方案[8-9]。在帶教過程中，應(yīng)重點強調(diào)各個環(huán)節(jié)中影響結(jié)果的因素和質(zhì)量控制的措施，詳細介紹分析前、分析中和分析后階段中的規(guī)范操作。從樣本的正確采集、接收、預(yù)處理和保存，到核酸的提取、PCR擴增、擴增產(chǎn)物的雜交和分析，最后處理數(shù)據(jù)、報告審核發(fā)放等方面內(nèi)容都應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件(SOP)進行操作。

分子生物學(xué)項目的檢測步驟相對復(fù)雜，實驗操作要求相對較高，因此在指導(dǎo)規(guī)培生的過程中，應(yīng)給予學(xué)員盡可能多的動手機會，才能真正掌握質(zhì)量控制[10-11]。在實際操作時，帶教教師應(yīng)在一旁指導(dǎo)、監(jiān)督，當(dāng)場糾正學(xué)員操作中出現(xiàn)的錯誤或不當(dāng)?shù)膭幼?，并說明原因，以便給學(xué)員留下深刻印象。比如移液器是分子生物學(xué)實驗室最常用的設(shè)備，如果移液器使用不規(guī)范，將直接導(dǎo)致實驗結(jié)果的不準(zhǔn)確。所以規(guī)培生在學(xué)習(xí)到如何正確使用移液器后，應(yīng)多上手進行加樣操作，才能避免出現(xiàn)如吸樣過快、加樣量不足、手持移液器不穩(wěn)、加樣有殘留等錯誤操作。對儀器操作和檢測項目的培訓(xùn)也是如此，要加強操作練習(xí)，將標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件與實踐結(jié)合起來，使學(xué)員達到能獨立完成儀器和項目的操作。

4 加強案例分析，注重臨床能力的培養(yǎng)

隨著醫(yī)學(xué)檢驗發(fā)展為檢驗醫(yī)學(xué)，其所承擔(dān)的職責(zé)范圍日漸廣泛，因此檢驗醫(yī)學(xué)臨床分子生物學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)以培養(yǎng)檢驗醫(yī)師為目的，在培訓(xùn)帶教過程中應(yīng)注重住院醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)[12-13]。所以帶教教師在平時應(yīng)注意收集典型病例和疑難病例，讓學(xué)員將檢驗結(jié)果與患者臨床信息結(jié)合進行分析，如根據(jù)個體化用藥基因檢測的不同基因型，指導(dǎo)臨床進行個體化用藥；根據(jù)夫妻雙方的地中海貧血基因檢測結(jié)果，為臨床提供合理的產(chǎn)前咨詢；根據(jù)乙型肝炎病毒DNA載量的變化，為臨床提供下一步檢測建議等，培養(yǎng)學(xué)員把專業(yè)知識與臨床應(yīng)用有機地結(jié)合起來。

為培養(yǎng)學(xué)員自主分析問題，提高創(chuàng)新性思維，每個月定期組織學(xué)員進行臨床病例討論，學(xué)員篩選出一個臨床病例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助診斷、治療跟蹤和其他相關(guān)檢測結(jié)果等制作PPT，進行匯報交流討論[14-15]。讓學(xué)員以檢驗項目的臨床意義出發(fā)，根據(jù)患者的檢驗結(jié)果進行臨床分析，結(jié)合其他項目的檢測結(jié)果進行綜合判斷，并提出下一步需做檢查項目的建議，從而提高學(xué)員分析和解決臨床問題的能力。使其能根據(jù)實驗數(shù)據(jù)為臨床解釋病因和疾病發(fā)展變化規(guī)律，幫助臨床醫(yī)師擬定合適的治療方案，能根據(jù)臨床需要對檢驗項目進行優(yōu)化組合，在檢驗與臨床之間起到連接橋梁的作用。

5 制定考核制度，嚴(yán)把培訓(xùn)質(zhì)量

規(guī)培生在完成規(guī)定的階段培訓(xùn)任務(wù)后應(yīng)進行相應(yīng)的考核，考核不合格者應(yīng)申請再次考核，直至考核合格[16-17]。臨床分子生物學(xué)實驗室對規(guī)培生的考核內(nèi)容包括實驗操作考核和理論考核兩個方面：學(xué)員需獨立完成規(guī)定的檢測項目包括常見病原體核酸檢測和地中海貧血基因檢測，帶教教師根據(jù)操作規(guī)范性、操作流程熟練度及檢測結(jié)果準(zhǔn)確性進行評價；理論考試涉及分子生物學(xué)的基本理論、實驗室規(guī)章制度、檢測項目臨床意義、PCR實驗室防污染措施等。通過嚴(yán)格的考核才能了解學(xué)員在培訓(xùn)過程中所存在的問題并加以解決，真正把規(guī)培工作做到實處。

6 小 結(jié)

醫(yī)學(xué)檢驗的規(guī)培工作是提高檢驗醫(yī)師隊伍素質(zhì)的一條重要途徑，使其具有熟練的檢驗技能，并參與一定的臨床活動，負責(zé)檢驗與臨床的溝通，提供專業(yè)的知識服務(wù)，從檢驗的角度參與臨床病例討論和提供臨床咨詢[18-19]。分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，已應(yīng)用到臨床各個方面，作為醫(yī)學(xué)檢驗的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)該熟練掌握和運用該學(xué)科知識。通過分子生物學(xué)實驗室的培訓(xùn)，一方面，鞏固了分子生物學(xué)檢驗的基本知識；另一方面，為今后從事臨床檢驗工作打下基礎(chǔ)。在教學(xué)實踐中，帶教教師還需與時俱進，提高自身專業(yè)水平，總結(jié)經(jīng)驗方法，培訓(xùn)出具有專業(yè)特色的“厚基礎(chǔ)、寬知識、強能力、高素質(zhì)”的檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師。