田孝東

（北京大學(xué)第一醫(yī)院 普通外科，北京 100034）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上，通過一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，達(dá)到減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者康復(fù)的目的。近年來ERAS理念在我國(guó)普通外科臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，胰腺外科領(lǐng)域也逐步開展，但與其他術(shù)式相比仍明顯滯后。胰腺外科手術(shù)由于疾病復(fù)雜、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等原因，導(dǎo)致ERAS理念在不同中心的實(shí)際臨床應(yīng)用差異較大，部分實(shí)施項(xiàng)目仍存在一定爭(zhēng)議，難以普及和推廣。胰腺外科包括多種手術(shù)方式，不同術(shù)式間復(fù)雜程度差異較大，其中爭(zhēng)議和顧慮最多的是圍繞胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）的ERAS；其他術(shù)式（如胰體尾切除術(shù)）尚無具體的ERAS指南推薦，但多參考PD手術(shù)的ERAS經(jīng)驗(yàn)。本文就目前ERAS理念在胰腺外科的應(yīng)用現(xiàn)狀和實(shí)施過程中應(yīng)注意的幾個(gè)問題進(jìn)行述評(píng)。

1 ERAS理念在我國(guó)胰腺外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)際性組織ERAS協(xié)會(huì)早在2012年就發(fā)布了PD相關(guān)的ERAS指南[1]。我國(guó)胰腺外科ERAS指南的制定明顯滯后，于2015年制訂的《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)（2015版）》是國(guó)內(nèi)第一個(gè)涉及胰腺外科領(lǐng)域的ERAS指南，但并未針對(duì)具體術(shù)式提出實(shí)施方案[2]。2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)和麻醉學(xué)分會(huì)共同制訂了《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》，首次專門針對(duì)PD手術(shù)ERAS路徑管理進(jìn)行了詳細(xì)推薦[3]。指南發(fā)布的滯后反映出臨床實(shí)踐過程中存在的爭(zhēng)議與困惑。近年來國(guó)內(nèi)部分單中心回顧性研究結(jié)果均認(rèn)為胰腺外科手術(shù)患者應(yīng)用ERAS安全可行，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且不增加再入院率[4-7]。然而上述研究間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、具體ERAS措施等均存在明顯差異，且研究的循證級(jí)別不高，尚缺乏大樣本量RCT數(shù)據(jù)支持。

ERAS相關(guān)路徑的建立均有循證基礎(chǔ)，但證據(jù)級(jí)別、推薦等級(jí)在不同術(shù)式間存在差異。ERAS協(xié)會(huì)發(fā)布的指南中，PD相關(guān)項(xiàng)目的循證證據(jù)多借鑒結(jié)直腸手術(shù)，證據(jù)等級(jí)不高，不足以反映胰腺手術(shù)的復(fù)雜性與特殊性[1]。對(duì)于胰腺外科普遍關(guān)注的一些特殊問題，如黃疸患者術(shù)前是否須行膽道引流及引流方式、微創(chuàng)胰腺手術(shù)的應(yīng)用、胰腺術(shù)后腹腔引流管管理、PD術(shù)后胃排空延遲的防治等，目前尚缺乏直接來自胰腺外科的RCT數(shù)據(jù)支持[1，3]。其中爭(zhēng)議最大的PD術(shù)后腹腔引流管的管理問題，雖有少量的RCT數(shù)據(jù)，但結(jié)果并不一致。

ERAS旨在減少患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，從而使術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，這完全符合醫(yī)、院、患三方的利益，因此在理念層面上被普遍接受。然而在具體實(shí)施過程中，很多ERAS項(xiàng)目在胰腺外科的開展卻困難重重，尤其一些措施與傳統(tǒng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相悖，如術(shù)前2 h口服碳水化合物飲品、不留置或早期拔除胃管及腹腔引流管、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，等等。這造成了目前ERAS在我國(guó)胰腺外科的應(yīng)用處于理念多、實(shí)踐少，認(rèn)可多、依從少的窘境與不足。

2 目前胰腺外科開展ERAS應(yīng)重視的幾個(gè)問題

2.1 加強(qiáng)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理

手術(shù)創(chuàng)傷必然引起傷口疼痛，不但影響患者的術(shù)后活動(dòng)，還可造成心肺等重要器官功能紊亂并繼發(fā)各種并發(fā)癥。ERAS理念要求減輕術(shù)后疼痛，盡早恢復(fù)活動(dòng)，提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少阿片類藥物的使用，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間[2-3]。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理是ERAS的核心要求之一，尤其胰腺外科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，更需要科學(xué)和規(guī)范的鎮(zhèn)痛管理。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理不僅需要外科、麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的共同參與，還需要護(hù)理人員在疼痛評(píng)估、及時(shí)處理、信息傳遞甚至宣傳教育等方面通力合作，而患者自身接受ERAS鎮(zhèn)痛理念和積極參與配合也至關(guān)重要。

掌握鎮(zhèn)痛管理中的幾個(gè)概念有助于更好地貫徹ERAS鎮(zhèn)痛理念。（1）多模式鎮(zhèn)痛：即聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，不同藥物或方法由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，減小每種藥物的劑量，使不良反應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)并降低副作用，尤其可減少阿片類藥物的用量及副作用。（2）超前鎮(zhèn)痛：是指開始手術(shù)之前、尚未產(chǎn)生疼痛刺激時(shí)給予鎮(zhèn)痛措施，防止中樞或外周痛覺敏化，減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度。（3）預(yù)防性鎮(zhèn)痛：傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念是在發(fā)生疼痛時(shí)根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇治療措施，屬“治療性鎮(zhèn)痛”，而預(yù)防性鎮(zhèn)痛是根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物的半衰期定時(shí)給藥，在尚未發(fā)生疼痛時(shí)給予預(yù)防性治療，從而減少或避免疼痛的發(fā)生，防止外周或中樞痛覺敏化。（4）痛覺敏化：包括外周和中樞敏化兩類，前者指損傷發(fā)生后受損細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，直接激活外周痛覺感受器，導(dǎo)致自發(fā)性疼痛，或作用于外周神經(jīng)末梢，使初級(jí)感覺神經(jīng)元傳導(dǎo)的敏感性增加，輕微疼痛刺激即可產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛；中樞敏化是指損傷后傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，釋放一些神經(jīng)遞質(zhì)作用于相關(guān)受體，使脊髓背角神經(jīng)元興奮性升高，對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生記憶和放大作用。外周和中樞痛覺敏感化，共同促使術(shù)后痛覺過敏狀態(tài)的形成，一方面加重了疼痛體驗(yàn)，另一方面可導(dǎo)致慢性疼痛。

ERAS理念下圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的宗旨是“無痛、無風(fēng)險(xiǎn)”，即在不增加鎮(zhèn)痛藥物副作用的前提下，避免因嚴(yán)重疼痛而影響活動(dòng)[1-3，8]。為達(dá)到此目標(biāo)需要從多個(gè)層面共同努力：（1）術(shù)前訪視消除患者緊張、焦慮情緒并做好疼痛管理的宣教工作，改變患者疼痛觀念。（2）術(shù)中麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師密切配合，根據(jù)患者情況及手術(shù)方式、切口部位、手術(shù)時(shí)間等選擇合適的麻醉方式，合理運(yùn)用中胸段硬膜外麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯、傷口浸潤(rùn)麻醉等手段加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。（3）術(shù)后及時(shí)評(píng)估疼痛狀態(tài)，綜合運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛手段減少疼痛發(fā)生、防止痛覺敏化，促使患者早期活動(dòng)以促進(jìn)康復(fù)。

2.2 重視圍手術(shù)期液體管理

液體治療是患者圍手術(shù)期治療的重要組成部分，目的在于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注，維持水和電解質(zhì)平衡等。不恰當(dāng)?shù)囊后w治療會(huì)影響患者總體預(yù)后，如補(bǔ)液不足可因低血容量導(dǎo)致患者組織灌注不足和器官功能損害，相反若入量過多，可能造成容量負(fù)荷過多，導(dǎo)致組織水腫。液體治療涉及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各個(gè)階段，其中最受關(guān)注的是術(shù)中輸液，此階段的液體管理以麻醉科醫(yī)師為主導(dǎo)，目前提倡目標(biāo)導(dǎo)向、適當(dāng)限制的液體治療理念，在保障組織灌注的同時(shí)避免液體超負(fù)荷，從而避免胃腸道水腫、胃腸功能恢復(fù)延遲。以往術(shù)中容量管理多強(qiáng)調(diào)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)的重要性，近年來逐漸興起以每搏量變異度（SVV）等能動(dòng)態(tài)反映心輸出量的敏感指標(biāo)作為個(gè)體化液體治療的依據(jù)，同時(shí)還可為血管活性藥物的種類選擇與劑量滴定提供參考，從而顯著減少術(shù)中輸液量[3]。

術(shù)前和術(shù)后的液體管理主要以外科醫(yī)師為主導(dǎo)，需考慮不同的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、治療目標(biāo)、疾病狀態(tài)及階段，個(gè)體化制定合理的液體治療方案。術(shù)前要根據(jù)患者胃腸道功能、基礎(chǔ)疾病情況盡量縮短禁食、水時(shí)間，避免代謝應(yīng)激反應(yīng)。胰腺手術(shù)后患者多需要靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持。由于術(shù)后常因傷口疼痛等因素導(dǎo)致心率略快，常被認(rèn)為“入量不足”而增加輸液量，此時(shí)會(huì)增加胃腸道水腫從而影響胃腸功能恢復(fù)。大量臨床研究結(jié)果均支持腹部大手術(shù)后適當(dāng)限制輸液量，有助于加快康復(fù)過程、縮短住院時(shí)間[9]。因此，術(shù)后輸液量應(yīng)根據(jù)患者尿量、引流量、心率、血壓、口渴程度等因素綜合計(jì)算，以維持尿量在1 000 mL/d左右、輕度口渴、生命體征平穩(wěn)為宜，避免過多輸液。

近年來對(duì)圍手術(shù)期限制性補(bǔ)液策略存在爭(zhēng)議。Myles等[10]發(fā)表的國(guó)際性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的腹部大手術(shù)而言，限制性補(bǔ)液策略并未降低患者術(shù)后無殘障生存率，反而增加了急性腎損傷的發(fā)生率。研究者認(rèn)為，由于限制性輸液導(dǎo)致術(shù)中尿量減少是急性腎損傷發(fā)生的主要原因[11]。該研究結(jié)果一經(jīng)發(fā)表，引起了外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注和討論[12]。需要指出的是，這項(xiàng)臨床研究并非是在ERAS理念指導(dǎo)下進(jìn)行的，所有患者均接受了傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理流程，術(shù)前經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的禁食、水，患者已處于輕度脫水、代謝應(yīng)激的狀態(tài)，這種情況下的“限制性輸液”策略并不符合ERAS理念。ERAS強(qiáng)調(diào)的是，在避免長(zhǎng)時(shí)間禁食水的“非應(yīng)激”狀態(tài)下的目標(biāo)導(dǎo)向的補(bǔ)液策略，并非一味限制輸液量。

2.3 胰十二指腸切除術(shù)后引流管管理

傳統(tǒng)PD圍手術(shù)期處理措施常在胰腸吻合口周圍常規(guī)放置2～4根腹腔引流管，放置時(shí)間至少到術(shù)后1周。然而，近年來隨著ERAS理念的發(fā)展，借鑒其他腹部手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，不斷有研究探討不放置腹腔引流管對(duì)PD安全性的影響。2001年Conlon等[13]率先發(fā)表了單中心RCT研究結(jié)果，比較胰腺切除術(shù)后放置或不放置腹腔引流管的并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，放置引流組患者術(shù)后腹腔積液、腹腔膿腫和胰瘺發(fā)生率反而高于不放置引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此認(rèn)為胰腺切除術(shù)后不應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管。盡管該研究的證據(jù)級(jí)別較高，但并未引起廣泛關(guān)注，且此后發(fā)表的一些臨床研究結(jié)果中亦存在矛盾性結(jié)論。如Diener等[14]的研究結(jié)果顯示，胰腺切除術(shù)后不放置腹腔引流管雖未增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，但再次行腹腔穿刺置管引流發(fā)生率顯著升高。而在Van Buren等[15]報(bào)道的RCT研究中，胰腺切除術(shù)后不放置腹腔引流組的患者術(shù)后腹腔積液、腹腔膿腫發(fā)生率和術(shù)后90 d內(nèi)病死率均顯著升高，致使該研究被提前終止。Witzigmann等[16]2016年發(fā)表的專門針對(duì)PD的RCT研究結(jié)果表明，術(shù)后不放置腹腔引流管并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此認(rèn)為無需常規(guī)放置?？傊b于PD術(shù)后較高的局部并發(fā)癥發(fā)生率，目前指南或共識(shí)性文獻(xiàn)均建議術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，但主張?jiān)谛g(shù)后盡早拔除[1-3]。

胰腺切除術(shù)后早期拔除腹腔引流管的指征成為近年來的研究熱點(diǎn)。Zelga等[17]回顧性研究405例行PD的患者臨床資料，認(rèn)為術(shù)后腹腔引流液淀粉酶濃度檢測(cè)對(duì)早期拔除腹腔引流管具有指導(dǎo)意義，若腹腔引流液淀粉酶濃度術(shù)后第1天＜1 400 U/L、術(shù)后第2天＜768 U/L，則可拔除腹腔引流管，其對(duì)于術(shù)后發(fā)生胰瘺的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到97%～99%。McMillan等[18]應(yīng)用胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)PD術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，低?；颊呖刹环胖酶骨灰鞴埽?高?；颊吒鶕?jù)術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平?jīng)Q定拔管時(shí)間，術(shù)后第1天引流液淀粉酶濃度＜5 000 U/L者應(yīng)于術(shù)后第3天拔除引流管，否則反而增加臨床相關(guān)的胰瘺發(fā)生率。ERAS協(xié)會(huì)制訂的ERAS指南中建議：PD術(shù)后第3天當(dāng)引流液淀粉酶濃度＜5 000 U/L時(shí)，則可拔除腹腔引流管[1]。結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為：PD術(shù)后第3天，如腹腔引流液淀粉酶濃度＜5 000 U/L且引流量＜300 mL，在排除乳糜瘺、出血及腹腔感染等并發(fā)癥后，則可拔除腹腔引流管[19-21]。

2.4 ERAS理念在微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

微創(chuàng)手術(shù)有助于減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激，是ERAS的重要措施之一。近年來腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胰腺外科的應(yīng)用越來越廣泛。目前對(duì)于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為首選術(shù)式，完全符合ERAS理念要求。然而對(duì)于PD，由于手術(shù)步驟繁瑣、操作難度大、對(duì)術(shù)者與助手配合程度要求高、某些關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)尚待論證等原因，因此腹腔鏡手術(shù)普及程度相對(duì)滯后，尚難以推廣。

目前微創(chuàng)PD存在的主要問題是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、安全性存在爭(zhēng)議。既往大量回顧性研究均表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡PD（LPD）顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但明顯減少術(shù)中出血量并縮短術(shù)后住院時(shí)間，而在并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期病死率方面，二者并無顯著差異[22-24]。在一些大型胰腺中心發(fā)表的數(shù)據(jù)中，LPD手術(shù)時(shí)間已與開腹手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[25]。近年來發(fā)表的3項(xiàng)RCT臨床研究對(duì)開腹PD與LPD的圍手術(shù)期安全性進(jìn)行了比較[26-28]。其中荷蘭開展的II/III期多中心臨床研究中，LPD組患者的90 d內(nèi)病死率（10%）明顯高于開腹組（2%），導(dǎo)致該研究被提前終止[28]。然而對(duì)這3項(xiàng)RCT研究的Meta分析結(jié)果顯示，LPD組除了手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)、術(shù)中失血量顯著減少外，其他各項(xiàng)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)（包括90 d內(nèi)病死率）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[29]。由此可見，目前高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍支持LPD具有安全性和可行性。

目前開展微創(chuàng)PD的中心和個(gè)人逐漸增多，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)PD的手術(shù)安全性能夠得到保證，手術(shù)時(shí)間也逐漸接近開腹手術(shù)，這無疑是符合ERAS理念要求的[30]。然而，對(duì)于一些年手術(shù)量過小的中心，或尚未度過學(xué)習(xí)曲線的個(gè)人而言，如何保障胰腺術(shù)后患者安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率，是必須重視的問題。因此，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的胰腺手術(shù)而言，不論采用腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)，只有精細(xì)地術(shù)中解剖，高質(zhì)量地完成手術(shù)操作，盡可能減少創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥，才真正達(dá)到了ERAS理念的要求。

3 胰腺外科開展ERAS的前景展望

目前關(guān)于ERAS理念應(yīng)用于胰腺外科的安全性、有效性研究結(jié)果大多來自國(guó)外，我國(guó)在此領(lǐng)域的臨床研究還很初步，尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一味照搬指南、盲目執(zhí)行ERAS項(xiàng)目的做法是不可取的。未來亟需開展多中心、高質(zhì)量、符合我國(guó)國(guó)情的臨床研究，為胰腺外科領(lǐng)域ERAS項(xiàng)目提供更高級(jí)別的循證證據(jù)。而規(guī)范手術(shù)技術(shù)、提高手術(shù)質(zhì)量、減少創(chuàng)傷應(yīng)激是促進(jìn)胰腺外科患者術(shù)后康復(fù)的重要前提和基礎(chǔ)。在臨床實(shí)踐中，胰腺外科醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持以多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，針對(duì)患者具體情況多模式、個(gè)體化地開展ERAS。只有將ERAS理念貫徹于臨床實(shí)踐當(dāng)中，才能擺脫傳統(tǒng)觀念的桎梏，從根本上落實(shí)ERAS措施，實(shí)現(xiàn)真正意義上的加速康復(fù)。