馮斌，唐才喜，王強(qiáng)，彭創(chuàng)，湯曉輝，趙志堅(jiān)

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 肝膽胰脾外科，湖南 株洲 412000；2.湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

Gagner等[1]率先實(shí)施腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)以來(lái)，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreatico duodenectomy，LPD）術(shù)開(kāi)展得越來(lái)越多。但如何既保證地市級(jí)基層醫(yī)院LPD患者的安全又加速患者的術(shù)后康復(fù)，是肝膽胰外科醫(yī)師近年來(lái)探索的熱點(diǎn)。目前，快速康復(fù)外科在我國(guó)許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅猛發(fā)展，并取得了良好的療效，但在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用主要是在大的醫(yī)療中心[2]，并且也不多，在地市級(jí)基層醫(yī)院開(kāi)展的相對(duì)更少[3]。尤其是國(guó)內(nèi)胰腺外科醫(yī)師在臨床工作中采用ERAS在腹腔鏡胰十二指腸術(shù)中的應(yīng)用研究較少[4]。我院在開(kāi)展了快速康復(fù)外科理念在膽道手術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上[5]，近期采用了快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹周圍癌患者2例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組2例，男1例，56歲；女1例，63歲。入院時(shí)臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性進(jìn)行性皮膚、鞏膜黃染加重，伴有上腹部飽脹不適。血CA19-9增高明顯，IgG4結(jié)果正常；心、肺功能正常；上腹部CT平掃+增強(qiáng)及胰腺M(fèi)RI+增強(qiáng)薄掃結(jié)果提示壺腹部癌及十二指腸乳頭癌各1例，腫瘤與腸系膜上血管間隙清晰，內(nèi)鏡超聲造影顯示壺腹部癌及十二指腸乳頭癌可能性大，臨床診斷為壺腹部周圍癌。因家屬拒絕穿刺活檢（FNB），要求直接手術(shù)治療，故未獲取術(shù)前病理學(xué)依據(jù)。

1.2 治療方法

患者在圍手術(shù)期采取快速康復(fù)外科措施，主要包括術(shù)前積極與患者及患者家屬進(jìn)行溝通，講解快速康復(fù)外科與常規(guī)康復(fù)的不同及優(yōu)勢(shì)，并介紹手術(shù)和麻醉過(guò)程中的相關(guān)注意事項(xiàng)，緩解患者心理壓力；責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者做肢體康復(fù)訓(xùn)練及術(shù)前每日吹氣球200次、登5層樓梯3趟（如圖1A、B、C），鍛煉心肺功能、提高抗病能力以利術(shù)后康復(fù)；針對(duì)患者的身體條件制定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案，使患者在手術(shù)前能將身心調(diào)整至良好的狀態(tài)；并要求在術(shù)前6 h禁止服用任何食物，在術(shù)前2 h服用麥芽精飲品（素乾）200 mL，術(shù)前30 min注射頭孢類抗生素。

術(shù)中采取全身麻醉加硬膜外麻醉，在手術(shù)全程采取保溫措施，術(shù)中操作精細(xì)、解剖清楚、吻合精準(zhǔn)、出血少；2例患者術(shù)后均采用胰酶抑制劑及胃酸抑制措施、鎮(zhèn)痛措施、早拔管措施：第1天拔除導(dǎo)尿管，第2天拔除胃管，術(shù)后第1、3、5天進(jìn)行引流液淀粉酶水平測(cè)定，觀察引流量及其顏色，術(shù)后第3天如引流液淀粉酶200 IU/L（正常值：0～103 IU/L）以下，引流量100 mL/24 h以下，則拔除胰腸吻合口后方引流管、退出胰腸吻合口前方引流管2 cm，術(shù)后第5天進(jìn)行復(fù)查腹腔CT，如不存在腹腔積液、引流液淀粉酶150 IU/L以下，則拔除胰腸吻合口前方引流管；術(shù)后積極營(yíng)養(yǎng)支持治療，連續(xù)4天應(yīng)用脂肪乳氨基酸混合液1 500 mL、20%白蛋白50 mL；術(shù)后早進(jìn)流質(zhì)飲食：第2天即服用少量流食，并時(shí)刻關(guān)注患者血糖情況；術(shù)后早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，第1天要求多翻身，第2天囑坐起及床上活動(dòng)，第3天在床邊進(jìn)行扶康復(fù)車（如圖1D）活動(dòng)，第4天開(kāi)始每天病房?jī)?nèi)進(jìn)行1 h以上輕度活動(dòng)的圍手術(shù)期處理措施。

圖1 圍手術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練

2 結(jié)果

2例患者術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥情況發(fā)生，無(wú)再手術(shù)及手術(shù)死亡情況，術(shù)后病理報(bào)告為壺腹部癌和十二指腸乳頭癌，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如圖2），術(shù)后第2天腸道功能恢復(fù)，術(shù)后住院9 d順利康復(fù)出院。

圖2 壺腹部癌（A）及十二指腸乳頭癌（B）病理圖片（HE，×20）

3 討論

近年來(lái)，胰頭癌、壺腹周圍癌患者有增多趨勢(shì)，因而需行胰十二指腸切除手術(shù)的病例亦相應(yīng)增加。傳統(tǒng)的開(kāi)腹胰十二指腸切除手術(shù)有相對(duì)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢的劣勢(shì)，目前逐步受到腹腔鏡或機(jī)器人胰十二指腸切除微創(chuàng)手術(shù)方式的挑戰(zhàn)。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)開(kāi)展得越來(lái)越多。當(dāng)然，完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的治療方式雖然創(chuàng)口小、恢復(fù)快，但出現(xiàn)并發(fā)癥幾率亦較大，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道LPD術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)41.2%[6]，也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%～50%[7-8]。如何既保證手術(shù)微創(chuàng)、安全又能快速康復(fù)是我們追求的目標(biāo)。而由丹麥學(xué)者Wilmore和Kehlet[9]于2001年首次提出的快速康復(fù)外科正是針對(duì)外科手術(shù)給患者帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)采用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的多種圍手術(shù)期措施優(yōu)化組合應(yīng)用，以達(dá)到減少或消除應(yīng)激反應(yīng)、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間的治療理念。

本組2例患者嚴(yán)格遵循快速康復(fù)外科理念要求，做到術(shù)前準(zhǔn)備充分、宣教到位，術(shù)中手術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)，術(shù)后管理精準(zhǔn)、措施合理?；颊呔@得順利康復(fù)，未出現(xiàn)任何的手術(shù)并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：（1）快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是安全、有效的。（2）在地市級(jí)基層醫(yī)院亦能開(kāi)展快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。但前提是要嚴(yán)格按照快速康復(fù)理念的要求實(shí)施，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[10]，挑選腫瘤與腸系膜上血管間隙清晰的合適患者，要嚴(yán)格選派腹腔鏡技術(shù)嫻熟的醫(yī)師操作。（3）快速康復(fù)的理念要貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，直至患者康復(fù)出院。（4）術(shù)中的手術(shù)精細(xì)操作、精準(zhǔn)吻合、術(shù)后早拔管、早活動(dòng)、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常有利于減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速患者恢復(fù)。本組術(shù)后第2天拔除胃管、第3天拔除胰腸吻合口后方引流管、術(shù)后第5天拔了胰腸吻合口前方引流管。我們觀察認(rèn)為，術(shù)后3 d腹腔引流液淀粉酶200 IU/L以下，引流量100 mL/24 h以下，可以逐步拔除引流管。術(shù)前是否需常規(guī)放置胃管，在2012年歐洲的胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南中給出了不做常規(guī)要求的建議[11]。但目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)腹腔鏡胰十二指腸術(shù)術(shù)前不插胃管的報(bào)道。因此，在以后的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)理念的實(shí)施過(guò)程中，要根據(jù)情況大膽嘗試免放胃管的措施，盡量減少應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)速度。而腹腔引流管早期可引流出手術(shù)中殘留的液體及壞死組織，胰十二指腸切除術(shù)后前3 d，腹腔引流管中通常會(huì)引流出血性液體，如這些液體不能引流出，吻合口周圍積聚大量液體及壞死組織將影響吻合口的愈合[7]，因此胰十二指腸切除術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管更合適，但應(yīng)根據(jù)患者引流量及引流物的性質(zhì)決定是否早期拔出[12]。我們的體會(huì)亦是如此。（5）手術(shù)團(tuán)隊(duì)的默契配合非常重要，科室要精心挑選、培養(yǎng)固定的LPD手術(shù)組成員。（6）熟練掌握胰腺解剖知識(shí)，術(shù)前仔細(xì)閱讀患者胰腺增強(qiáng)CT及MRI影像學(xué)資料，做到心中有數(shù)。（7）加速康復(fù)外科技術(shù)在胰腺外科中應(yīng)用是安全的，同時(shí)可以降低患者胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者的康復(fù)[13]。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用是安全、可靠的，值得臨床推廣應(yīng)用，地市級(jí)基層醫(yī)院亦能選擇性開(kāi)展應(yīng)用。本組病例有限，需更多病例樣本觀察、探索和思考。