龐潤(rùn)華，朱亞青，吳健，陳彬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

肝包蟲病在我國(guó)主要流行于西北和西南農(nóng)牧地區(qū)，這一疾病使得我國(guó)農(nóng)牧民患者因病致貧、因病返貧，甚至因病致死，極大地危害著人民健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。肝包蟲病無特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查亦缺乏特征性改變，不易與肝癌鑒別，極易誤診。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院近期收治1例肝包蟲病，曾在外院誤診為巨大肝癌，甚至行剖腹探查?，F(xiàn)回顧該例臨床資料，提高臨床醫(yī)師對(duì)肝包蟲病的認(rèn)識(shí)，為臨床治療提供指導(dǎo)。

病例

患者女性，47歲，2016年12月8日于外院行肝膽胰脾彩超提示：肝右葉不均勻腫塊伴部分液化（11.0 cm×7.4 cm），考慮肝癌可能。無腹脹腹痛、惡心嘔吐等不適，收入院完善上腹增強(qiáng)CT示：肝內(nèi)巨大占位，考慮原發(fā)性肝癌伴腹膜后淋巴結(jié)增大及下腔靜脈肝內(nèi)段受侵。抽血查相關(guān)抗原、肝功能、血分析、凝血功能、乙肝病毒定量均未見明顯異常，診斷考慮“右肝惡性腫瘤并腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。于2016年12月12日行剖腹探查+胃空腸吻合+腹腔粘連松解術(shù)，術(shù)中見：右肝腫瘤突破肝臟包膜，邊界不清，侵犯右側(cè)腹膜及右側(cè)腎上腺，胃下方、腸間隙捫及大小約6.0 cm×6.0 cm質(zhì)硬包塊，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)程順利，術(shù)中未取病灶組織行病理檢查。術(shù)后予抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定后出院。出院后兩年堅(jiān)持口服中藥治療，并定期復(fù)查腹部增強(qiáng)CT/MR見右肝巨大占位，腹膜后淋巴結(jié)增大，均較前緩慢增大，抽血查肝功能、相關(guān)抗原無明顯異常。

為求系統(tǒng)診治，至我院就診，門診以“肝占位性病變”收入我科，查體：體溫：36.4 ℃，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分。全身未觸及腫大淋巴結(jié)，全身皮膚黏膜無黃染，腹平軟，右上腹及劍突下有輕壓痛，無反跳痛，腹部無包塊。肝、脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音未聞及異常，4次/min。后完善相關(guān)檢查，生化：糖化白蛋白17.6%；凝血四項(xiàng)+D-二聚體：血漿凝血酶原時(shí)間13.6 s、血漿纖維蛋白原5.05 g/L、血漿D-二聚體：1.21 mg/L。相關(guān)抗原五項(xiàng)示：甲胎蛋白4.36 ng/mL、癌胚抗原1.60 ng/mL、糖類抗原125 16.95 U/mL、糖類抗原15-3 9.79 U/mL、糖類抗原19-9 7.93 U/mL；血液分析、感染八項(xiàng)等檢查未見明顯異常；胸片、心電圖未見異常。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕～中度）二尖瓣關(guān)閉不全（輕微）三尖瓣關(guān)閉不全（中度）左室收縮功能正常。

2019年1月4 日行上腹部平掃+增強(qiáng)CT示：（1）肝右葉巨大軟組織腫物，考慮惡性腫瘤，并侵犯下腔靜脈肝段、肝右靜脈、門脈右支及部分分支、右側(cè)肝內(nèi)膽管；鄰近膽囊、右側(cè)腎上腺受侵可能。腹膜后區(qū)腫物，考慮轉(zhuǎn)移瘤并侵犯下腔靜脈、雙腎靜脈及腹主動(dòng)脈（見圖1）。（2）腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸12左側(cè)椎弓根骨轉(zhuǎn)移可能性大。胸10右側(cè)橫突密影，骨島？胃竇部后壁區(qū)域密影，術(shù)后改變或鈣化等可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。（3）雙腎小囊腫，建議全腹及盆腔CT增強(qiáng)或PET-CT等檢查。完善CT檢查后，為進(jìn)一步明確診斷，于2019年1月8日和2019年1月14日兩次行肝穿刺活檢，取左側(cè)臥位，CT平掃腹部查找病灶最佳進(jìn)針路徑，消毒鋪巾后自右側(cè)腹壁穿刺，使用18 G切割針，掃描后確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)2處，分別進(jìn)針2.0 cm及4.0 cm，每處取材2條，取材長(zhǎng)度為2.0 cm，消毒包扎傷口后患者安返病房。穿刺均成功，第一次穿刺組織病理結(jié)果回報(bào)：穿刺組織全部為凝固性壞死，僅見少許纖維組織，未見異型細(xì)胞（見圖2）。由于患者無肝炎病史，肝功、生化、凝血等指標(biāo)未見異常，肝功能分級(jí)：Child A級(jí)；肝惡性腫瘤癥狀不明顯，查體未見明顯異常，從患者診斷肝占位性病變2年余，病情未見明顯進(jìn)展?；颊唛L(zhǎng)期久居四川省，是肝包蟲病的高發(fā)地區(qū)；根據(jù)第一次病理結(jié)果回報(bào)考慮肝包蟲病可能性較大，但由于少量或碎小標(biāo)本因取材有限，有時(shí)不能代表整個(gè)病變的本質(zhì)，且未發(fā)現(xiàn)明顯的包囊及死亡蚴，為進(jìn)一步明確診斷，于2019年1月14日第二次穿刺活檢，病理回報(bào)：穿刺組織內(nèi)見肉芽腫形成，中心為大片凝固性壞死物，周圍上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見包囊及死亡蚴。診斷為：（肝）包蟲?。ㄒ妶D3）。2019年1月8日入院后一直予護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)充蛋白等對(duì)癥支持治療；因該病為區(qū)域性多發(fā)病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治經(jīng)驗(yàn)豐富，建議患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

圖1 2019年1月4日腹部CT檢查結(jié)果

圖2 2019年1月8日第一次穿刺組織病理學(xué)結(jié)果（HE，×200）：穿刺組織全部為凝固性壞死，僅見少許纖維組織，未見異型細(xì)胞

圖3 2019年1月14日第二次穿刺組織病理學(xué)結(jié)果（HE，×200）：穿刺組織內(nèi)見肉芽腫形成，中心為大片凝固性壞死物，周圍上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見包囊及死亡蚴

討論

棘球蚴病又稱肝包蟲病，有報(bào)道簡(jiǎn)單地將包蟲病分為囊型包蟲病兩種類型[1-2]。肝包蟲病是指病源寄生于肝臟，其中泡型包蟲病惡性程度較高，有“慢性肝癌”之稱[3]。我國(guó)包蟲病高發(fā)區(qū)多集中于高山草甸地區(qū)、氣候寒冷、干旱少雨的牧區(qū)及半農(nóng)半牧區(qū)[4]，馬霄等[5]對(duì)青海省黃南藏族自治區(qū)包蟲病流行狀況開展調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，南州人群包蟲病患病率較高。胡雄貴等[6]對(duì)山南市蟲病發(fā)展?fàn)顩r，發(fā)現(xiàn)該市牛羊細(xì)菌感染率達(dá)33.3%，藏民患病率達(dá)1.2%～1.7%，該病流行性廣、危害性大，影響民眾身心健康。周廷宣等[7]指出現(xiàn)今我國(guó)約有360個(gè)縣流行包蟲病，患病人數(shù)高達(dá)17萬，新疆、甘肅、西藏、寧夏、四川等地患病率達(dá)94%?；颊叽蠖鄶?shù)是來自流行區(qū)的農(nóng)牧民或有在流行區(qū)居住、工作、旅游史，有牛、羊等動(dòng)物密切接觸史。詢問病史后得知本例即來源于牧區(qū)，結(jié)合患者在外院診斷為肝癌晚期病史1年余病情并無明顯惡化，故考慮良性占位可能，肝包蟲病早期可無任何臨床表現(xiàn)。肝多房棘球蚴病的潛伏期較長(zhǎng)，患者感染后可以多年不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。當(dāng)腫塊增大到一定程度時(shí)，可有右上腹疼痛和肝腫大，患者常出現(xiàn)肝功能損害，食物不振，腹脹等消化道癥狀。本例早期無明顯表現(xiàn)，后期腫塊增大主要表現(xiàn)為乏力，右脅肋下隱痛不適，時(shí)有腰部，伴胃部脹滿不適等；與肝包蟲病的臨床表現(xiàn)相吻合。肝包蟲病的影像檢查方面，超聲檢查因其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用為診斷及篩查肝包蟲病的首選方法；CT是來診斷肝包蟲病的比較準(zhǔn)確的方法，可以準(zhǔn)確定位肝包蟲囊腫位置；MRI有特殊診斷價(jià)值，有助于辨別膽管和病灶的關(guān)系，因肝泡型包蟲病獨(dú)特的生長(zhǎng)方式，應(yīng)用核磁水成像技術(shù)（MRCP）可清楚地顯示泡球蚴的小囊泡特征，有助于明確診斷[8]。肝包蟲病的實(shí)驗(yàn)室檢查方面，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）可用作包蟲病患者的輔助診斷、血清流行病學(xué)調(diào)查和檢測(cè)疫情。敏感性高、特異性較強(qiáng)泛。有研究表明，通過檢測(cè)特異性抗原IgG診斷肝包蟲病時(shí)，其特異性和敏感性高達(dá)89.7%和96.5%[9]。本例擬“肝癌”診斷收入院，故首選給患者完善了增強(qiáng)CT，之后擬三維重建，再進(jìn)一步手術(shù)治療，但并未規(guī)范行肝包蟲病影像及實(shí)驗(yàn)室檢查。外囊完整剝除術(shù)認(rèn)為是肝囊型包蟲病的首選術(shù)式[10]；肝泡型包蟲病素有“蟲癌”之稱，因此根治性肝切除術(shù)是目前治療肝泡型包蟲病的首選方法[11]。目前，治療肝包蟲病的首選藥物為苯并咪唑類藥物，最常用的是阿苯達(dá)唑，是世界衛(wèi)生組織指定的包蟲病首選化療藥物之一。免疫預(yù)防是防治肝包蟲病流行的重要途徑，有文獻(xiàn)表明[12]核酸疫苗是最有發(fā)展?jié)摿Φ囊粋€(gè)。經(jīng)本科室對(duì)本例病例進(jìn)行討論后，了解到患者所在牧區(qū)有專業(yè)的研究中心、治療有優(yōu)惠政策，故建議患者回當(dāng)?shù)剡M(jìn)一步診治。

綜上所述，肝包蟲病臨床表現(xiàn)不典型，本例患者主要表現(xiàn)為乏力，右脅肋下隱痛不適，時(shí)有腰部，伴胃部脹滿不適等隨著病變組織增大，因腹膜炎、肝周圍炎等原因出現(xiàn)肝區(qū)隱痛不適、飽脹或墜脹感。影像學(xué)檢查也缺乏特征性改變，肝泡型包蟲病因其“類肝癌”樣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，肝泡型包蟲病在CT掃描下可表現(xiàn)為不均勻低密度陰影，邊界不清晰，增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化，但當(dāng)肝泡型包蟲病肝實(shí)質(zhì)病灶內(nèi)發(fā)生液化、壞死吸收，機(jī)化，鈣化時(shí)，增強(qiáng)期可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，故CT表現(xiàn)需要與肝癌進(jìn)行鑒別，容易發(fā)生誤診。本例患者CT表現(xiàn)即是出現(xiàn)了增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部壞死區(qū)無強(qiáng)化等表現(xiàn)，最終影像科醫(yī)師誤診為肝惡性腫瘤。最終結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、癥狀、體征及穿刺肝組織病理檢查才明確診斷。本病例誤診的原因總結(jié)主要包括以下幾點(diǎn)：（1）肝包蟲病臨床特征不典型，若忽略了流行病學(xué)資料采集，就不易診斷為肝包蟲。（2）肝包蟲病與肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)有相似之處，我院所在地區(qū)為肝包蟲非流行區(qū)，肝包蟲病例較少，影像科、肝膽外科醫(yī)師缺乏肝包蟲病的診斷經(jīng)驗(yàn)。（3）肝包蟲病常規(guī)多為囊性病變，肝癌為實(shí)性病變，本例患者由于肝包蟲合并感染后機(jī)化轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)性病變，導(dǎo)致難以與肝癌鑒別，患者之前未行病理檢查，CT上難以鑒別。（4）非疫區(qū)的臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)流行病學(xué)的調(diào)查與重視不夠。加之肝包蟲大多見于畜牧地區(qū)，臨床醫(yī)師未重視對(duì)患者流流行病學(xué)資料的收集。本例患者由于無肝炎病史，肝功能及身體一般情況可。藥物化療是棘球蚴病手術(shù)治療的重要輔助治療手段。該病為區(qū)域性多發(fā)病，治療藥物及經(jīng)驗(yàn)較為豐富，故建議患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。在今后的診療中，臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，重視對(duì)患者流行病史的采集，加強(qiáng)與影像科、病理科等醫(yī)師溝通交流，減少誤診。