梁棟 胡靜 王全楚

患者，男，48歲，因“腹痛、發(fā)熱4 d”于2018年11月23日急診入院。既往有“肝癌、肝硬化”病史，2015年起在我院多次行肝動脈介入化療栓塞術(shù)，2018年9月發(fā)現(xiàn)十二指腸腫瘤，考慮肝臟轉(zhuǎn)移。4 d前無誘因出現(xiàn)腹痛，伴發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，偶有寒顫。發(fā)病以來，大便次數(shù)增多，為糊樣便，4～5次/d，無里急后重感，小便量明顯減少。查體：貧血貌，肝病面容，全身皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣，心肺查體無特殊，腹肌緊張，腹部壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(+)，腸鳴音弱，雙下肢無明顯水腫。入院后給予注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉(舒普深)、異甘草酸鎂注射液、速尿注射液等藥物行抗感染、保肝、利尿等治療。血常規(guī)：白細胞44.53×109/L、中性細胞比率95.54%、紅細胞2.99×1012/L、血紅蛋白77.0 g/L、血小板33.0×109/L，降鈣素原：24.1 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白166.95 mg/L，肝功生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶124 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶121 U/L、總膽紅素47.0 μmol/L、直接膽紅素34.3 μmol/L、白蛋白26.1 g/L、鉀5.34 mmol/L、鈉129.6 mmol/L、肌酐116.0 μmol/L、尿素12.90 mmol/L、尿酸475.0 μmol/L，血凝四項：凝血酶原時間22.2 S、凝血酶原活動度32.4%、國際標準化比值2.00、凝血酶時間16.0 S、纖維蛋白原4.06 g/L、活化部分凝血活酶時間42.7 S，腹水常規(guī)：黃色、渾濁、無凝固、李凡它試驗陽性、單個核細胞5%、多個核細胞95%、有核細胞數(shù)18 400×106/L，腹水生化：乳酸脫氫酶1 754 U/L、總蛋白31.4 g/L、葡萄糖2.26 mmol/L、氯106.2 mmol/L、腺苷脫氨酶22 U/L。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，考慮為感染所致的原發(fā)性腹膜炎、膿毒血癥，病情重，遂調(diào)整使用注射用亞胺培南-西拉司丁鈉、低分子量肝素鈣注射液，加強抗感染、抗凝治療，積極輸注血漿及人血白蛋白以加強營養(yǎng)支持。患者腹痛、發(fā)熱較前改善，但尿量進行性減少，11月24日、25日兩天尿量分別為600 mL、500 mL，考慮腎損傷加重，給予注射用烏司他丁、注射用托拉塞米、腎康注射液，24小時尿量逐漸上升至1 200～1 800 mL。11月26日、27日血培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)均回示：唾液鏈球菌(G+球菌)，對左氧氟沙星、紅霉素、青霉素、頭孢曲松、氨芐西林耐藥，對美羅培南、萬古霉素、四環(huán)素、利奈唑胺敏感。血常規(guī)：白細胞27.18×109/L、中性細胞比率88.84%、紅細胞2.64×1012/L、血紅蛋白66.00 g/L、血小板57.00×109/L，降鈣素原：6.50 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白：137.72 mg/L，肝功生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶74 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶34 U/L、總膽紅素43.2 μmol/L、直接膽紅素32.1 μmol/L、白蛋白27.0 g/L、肌酐95.0 μmol/L、尿素21.52 mmol/L、尿酸826.0 μmol/L、鈉129.0 mmol/L、鉀4.19 mmol/L。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整使用注射用美羅培南抗感染治療，患者病情逐漸平穩(wěn)。

討論自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是終末期肝病常見的并發(fā)癥，易引起肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克和多臟器功能衰竭[1]。如不及時診治，預(yù)后一般較差，病死率可達20%～30%[2]。引起終末期肝病SBP的病原體以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌較少[3]，而唾液鏈球菌引起的SBP更為罕見。

唾液鏈球菌為草綠色鏈球菌的一種，是人體重要的正常菌群之一，分布于口腔、上呼吸道、胃腸道、女性生殖道，以口腔分布最多，一般認為其不致病[4]，但在機體抵抗力下降、侵入性檢查或治療時可引起腦膜炎、肺炎、膿胸、菌血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、腹膜炎、橫紋肌溶解癥[4-8]。

本例中的患者有肝癌、肝硬化，且腫瘤已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，為終末期肝病患者，免疫力低下，營養(yǎng)差，是導(dǎo)致該菌致病的基礎(chǔ)?；颊甙准毎麛?shù)、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥指標明顯異常，血培養(yǎng)陽性，膿毒血癥診斷明確，且出現(xiàn)血小板下降、腎功能損傷，病情重，足見該細菌致病力之強，需引起足夠重視。