李鎮(zhèn)偉

[摘要]目的 探討直腸內(nèi)推移瓣修補治療高位肛瘺的臨床效果。方法 選取2017年10月～2018年6月普寧華僑醫(yī)院收治的174例高位肛瘺患者作為研究對象，隨機分為對照組及治療組，每組各87例。治療組采用直腸推移瓣修補肛瘺內(nèi)口，對照組采用掛線治療，比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復情況，術(shù)后第1、3、7天采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）比較兩組患者的疼痛情況，術(shù)后3個月評估臨床效果，采用KELLY評分法評估兩組患者的肛門功能。結(jié)果 治療組患者的手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），兩組患者的術(shù)后排便時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療組的肛瘺愈合時間短于對照組（P<0.05）;治療組術(shù)后第1、3、7天的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組術(shù)后3個月的治療總有效率、肛門功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 直腸內(nèi)推移瓣修補瘺口治療高位肛瘺能夠減少肛瘺愈合時間，減輕術(shù)后不適癥狀，改善療效，具有較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]高位肛瘺;直腸內(nèi)推移瓣;肛門功能;愈合時間;疼痛視覺模糊評分

[中圖分類號] R657.16 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）1（b）-0046-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of rectal internal displacement flap repair in the treatment of high anal fistula. Methods A total of 174 patients with high anal fistula who were admitted to Pu′ning Overseas Chinese Hospital from October 2017 to June 2018 were selected as the subjects. They were randomly divided into control group and treatment group， with 87 cases in each group. The treatment group was given rectal displacement flap for the repair of the internal orificium of anal fistula. The control group was given seton for treatment. The operation and postoperative recovery were compared between the two groups. The pain visual analogue scale （VAS） was used to compare the pain of the two groups on the 1st， 3rd， and 7th days after surgery， and the clinical effect was evaluated 3 months after surgery. The KELLY score was used to evaluate the anal function in both groups. Results The operation time in the treatment group was longer than that in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in postoperative defecation time between the two groups （P>0.05）. The healing time of anal fistula in the treatment group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The VAS scores in the treatment group were lower than those in the control group on the 1st， 3rd， and 7th days after surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The cure rate and anal function scores in the treatment group were higher than those in the control group at 3 months after operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rectal internal displacement flap for the repair of orificium fistulae in the treatment of high anal fistula can reduce the healing time of anal fistula， relieve postoperative discomfort and improve curative effect， which has a good clinical effect.

[Key words] High anal fistula; Rectal internal displacement flap; Anal function; Healing time; VAS score

肛瘺是常見的肛周疾病，肛瘺由外口、內(nèi)口和瘺管3部分組成，依據(jù)內(nèi)口的位置分為高位肛瘺和低位肛瘺，其中高位肛瘺的內(nèi)口位于肛門括約肌以上部位，治療起來尤為復雜[1-2]，外科治療過程不可避免涉及肛直腸環(huán)的肌肉，不僅對肛門的功能存在影響，而且由于高位肛瘺的瘺管竇道較長，走形復雜，掛線、瘺管切除等往往治療效果不理想，臨床復發(fā)率較高[3-4]。本研究選取174例高位肛瘺患者作為研究對象，旨在探討直腸內(nèi)推移瓣修補治療高位肛瘺的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取普寧市華僑醫(yī)院肛腸外科2017年10月～2018年6月收治的174例高位肛瘺患者作為研究對象，隨機分為對照組及治療組，每組各87例。對照組中，男51例，女36例;年齡26～69歲，平均（47.2±8.4）歲;病程1～12年，平均（5.2±1.4）年;單純高位肛瘺69例，復雜高位肛瘺18例。治療組中，男49例，女38例;年齡25～70歲，平均（47.8±9.1）歲;病程1～14年，平均（5.4±1.3）年;單純高位肛瘺70例，復雜高位肛瘺17例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理學要求，且患者及家屬知情同意本研究。納入標準：①符合姜春英主編的肛腸病學高位肛瘺的診斷標準[5];②初次診治。排除標準：①合并其他肛管及直腸疾病;②既往有結(jié)直腸手術(shù)史;③合并嚴重心肺功能不能耐受麻醉或手術(shù);④合并免疫系統(tǒng)疾病或糖尿病控制不良可能影響創(chuàng)口愈合者。

1.2 方法

兩組患者均進行常規(guī)術(shù)前檢查及術(shù)前檢查，術(shù)前1 d進行腸道準備，口服緩瀉劑排空腸道，手術(shù)均在腰麻下進行。

1.2.1掛線手術(shù) ?患者麻醉成功后，依據(jù)患者瘺管的位置選擇合適的體位，一般為側(cè)臥位或截石位，擴張肛門，探查竇道，肛門內(nèi)塞入紗布條，經(jīng)竇道外口注入亞甲藍，依據(jù)染色位置大致判斷竇道走形及內(nèi)口位置后采用探針探查竇道及內(nèi)口，探查過程示指深入肛管，協(xié)助探針探查，存在多個瘺管時一般選擇距離肛管最近的瘺管作為主瘺管[6]，內(nèi)口探查困難時可在距離肛管皮膚最薄穿出，存在多個內(nèi)口時除主瘺管外將其余瘺管同主瘺管間切開，盡量清除炎性組織，變性壞死組織和纖維化瘢痕，用銳匙搔刮管壁[7-8]，主瘺管內(nèi)穿入橡皮條，收緊，結(jié)扎掛線。

1.2.2直腸內(nèi)推移瓣修補手術(shù) ?直腸內(nèi)推移瓣修補術(shù)患者麻醉及體位同掛線手術(shù)，常規(guī)方法探查肛瘺竇道及內(nèi)口，處理竇道，推移瓣瓣從瘺開口遠端的下方0.5 cm，推移瓣的設(shè)計要求覆蓋瘺口后無張力，頂端較窄，底部較寬，一般頂部和基底部的寬度比例為1：2，以保證推移瓣的血運供應，推移瓣的厚度包括黏膜、黏膜下層和環(huán)形肌層，游離推移瓣完成后將推移瓣覆蓋于肛瘺內(nèi)口，可吸收線間斷縫合。瘺管較寬大者可采用膠片自肛瘺外口進行引流。

1.2.3術(shù)后處理 ?術(shù)后患者進流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天開始恢復正常飲食，避免辛辣刺激食物，術(shù)后常規(guī)應用抗菌藥物72 h，術(shù)后第1天開始換藥，對瘺管進行沖洗，對照組患者每3 d檢查掛線橡皮條的松緊度，達到引流效果適度收緊即可，避免過度收緊引起組織切割作用過大，術(shù)后1周開始可每日采用高錳酸鉀溶液坐浴，改善局部循環(huán)，促進愈合。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復情況，術(shù)后第1、3、7天采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）比較兩組患者的疼痛情況，術(shù)后3個月評估臨床效果，采用KELLY評分法評估兩組患者的肛門功能。①VAS評分：VAS評分在患者術(shù)后第1、3、7天進行，依據(jù)患者刻度尺上刻度描述疼痛，疼痛評分刻度0～10分，分別代表疼痛的不同程度，0分表示無疼痛，10表示能夠想象的最大疼痛程度，評分越高，表示疼痛越嚴重[7]。②肛門功能評分：肛門功能評分采用KELLY評分法[8]，評分量表包括3項內(nèi)容，肛門排便控制能力，肛周糞便污染程度，肛門括約肌收縮能力，每項評分0～2分，總分6分，得分越高，表示肛門功能越好。③臨床療效評價：臨床效果評價依據(jù)相關(guān)專業(yè)文獻制定[9-10]，臨床癥狀消失，肛瘺瘺管或創(chuàng)口愈合至完全消失為痊愈;臨床癥狀基本消失或明顯減輕，肛瘺竇口基本消失或創(chuàng)口基本愈合為有效;臨床癥狀無緩解，肛瘺瘺管及瘺口未愈合或加重為無效。總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復情況的比較

治療組患者的手術(shù)時間長于對照組，瘺管愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后排便時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后VAS評分的比較

治療組術(shù)后第1、3、7天的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后KELLY評分的比較

術(shù)后3個月評價肛門功能，對照組KELLY評分為（4.79±0.79）分，治療組KELLY評分為（5.46±0.52）分，治療組患者的KELLY評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4兩組患者臨床療效的比較

治療組患者的治療總有效率（96.6%）高于對照組（83.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

高位肛瘺是肛管疾病治療的難點之一，治療效果差，容易復發(fā)，反復發(fā)作，是難治性肛瘺的主要類型。手術(shù)治療是肛瘺的主要方法，手術(shù)的方式較多，如經(jīng)典的掛線法、瘺管剔除法，瘺管切開法，以及生物膠封堵以及內(nèi)鏡下竇道切除等[9-11]，依據(jù)其對肛門括約肌的影響，亦分為括約肌切開及括約肌保留兩類。但是無論那種手術(shù)方式，術(shù)后的高復發(fā)率以及術(shù)后對肛門功能不同程度的干擾都是影響手術(shù)治療效果的主要原因[11-12]。其與竇道內(nèi)的炎性組織愈合能力差，竇道的殘留以及排便時糞便或直腸內(nèi)黏液通過竇道內(nèi)口進入竇道引起反復的感染等因素有關(guān)[13-14]。

在高位肛瘺的治療過程中，由于內(nèi)口位置位于肛直腸環(huán)上方，因此在排便過程中，內(nèi)口位置壓力較高，相對于低位肛瘺，竇道更容易受到糞便污染，因此在治療過程中如果能夠?qū)?nèi)口進行處理，避免反復的污染，對于竇道的閉合具有重要的意義[15-16]。直腸推移瓣既為瘺口附近直腸壁的組織瓣，包括黏膜、黏膜下層及部分肌層，具有較好的血供，能夠完全覆蓋瘺管內(nèi)口，而且能夠進行無張力縫合，自上而下覆蓋瘺管內(nèi)口，因此在排便的時候能夠阻擋糞便及黏液進入竇道，防止竇道的反復污染[17]。相對于傳統(tǒng)的掛線治療，手術(shù)操作要相對復雜，兩組的手術(shù)時間比較治療組的手術(shù)時間要長于對照組。

直腸推移瓣修補瘺口治療高位肛瘺始終在無張力的條件下進行，而且對肛直腸環(huán)無干擾，而且相對于掛線治療，由于無張力切割，疼痛程度要明顯減輕[18-20]，術(shù)后第1、3、7天的VAS評分明顯低于對照組，由于對肛直腸環(huán)的干擾較小，術(shù)后肛門功能評分也優(yōu)于對照組，瘺管的愈合時間及臨床有效率相對于掛線治療也具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，直腸推移瓣治療高位肛瘺，能夠促進瘺管的愈合，降低術(shù)后患者疼痛等不適癥狀，保護肛門功能，術(shù)后患者的恢復更快，治愈率高，是治療高位肛瘺較好的手術(shù)方式，具有較好的臨床效果。

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（收稿日期：2018-10-05 ?本文編輯：閆 ?佩）