丁紀偉 沈文華 劉彥章

[摘要]目的 觀察納米炭混懸注射液用于甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的效果。方法 選取本院2015年1月～2017年12月收治的60例分化型甲狀腺癌患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組注射0.2 ml納米炭混懸注射液，對照組注射0.2 ml亞甲藍注射液，兩組均行甲狀腺全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。比較兩組的淋巴結(jié)總檢出數(shù)目、每例檢出淋巴結(jié)數(shù)目、染色淋巴結(jié)檢出數(shù)目、直徑<2 mm淋巴結(jié)檢出數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)目、染色的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)目、甲狀旁腺誤切率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的淋巴結(jié)總檢出數(shù)目、每例淋巴結(jié)檢出數(shù)目、染色淋巴結(jié)檢出數(shù)目、直徑<2 mm淋巴結(jié)檢出數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)目、染色的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)目均顯著高于對照組（P<0.05）。兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率與甲狀旁腺誤切率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，顯著低于對照組的30.00%（P<0.05）。結(jié)論 納米炭混懸注射液應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)中有助于全面了解淋巴結(jié)情況，可提高淋巴結(jié)清掃的準確性，有效保護甲狀旁腺，能夠減少并發(fā)癥與醫(yī)療糾紛。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺癌;淋巴結(jié)清掃;淋巴示蹤劑

[中圖分類號] R736.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）1（b）-0061-04

[Abstract] Objective To observe the effect of Carbon Nanoparticles Suspension Injection in lymph node dissection of thyroid cancer. Methods A total of 60 patients with differentiated thyroid cancer admitted to our hospital from January 2015 to December 2017 were enrolled in the study. They were divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The observation group injected 0.2 ml Carbon Nanoparticles Suspension Injection， while the control group injected 0.2 ml Methylthioninium Chloride Injection. Both groups was treated with total thyroidectomy and central lymph node dissection combined with lateral cervical lymph node dissection. The number of total detected lymph nodes， the number of lymph nodes detected in each case， the number of stained lymph nodes ?detected， the number of lymph nodes for diameter <2 mm， the positive rate of lymph node metastases， the number of metastatic lymph nodes detected， the number of stained metastatic lymph nodes detected， the parathyroid error rate， the total incidence of postoperative complications were compared between two groups. Results The total number of lymph nodes， the number of lymph nodes detected in each case， the number of stained lymph nodes ?detected， the number of lymph nodes for diameter <2 mm， number of metastatic lymph nodes detected and the number of stained metastatic lymph nodes detected in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. There were no significant difference in the positive rate of lymph node metastases， the parathyroid error rate between the two groups （P>0.05）， and the total incidence of postoperative complications in the observation group was 10.00%， which was significantly lower than 30.00% of the control group （P<0.05）. Conclusion The application of Carbon Nanoparticles Suspension Injection in thyroid cancer surgery can help to understand the situation of lymph nodes， improve the accuracy of lymph node dissection， effectively protect parathyroid glands， reduce complications and medical disputes.

[Key words] Thyroid carcinoma; Lymph node dissection; Lymphatic tracer

甲狀腺癌系常見內(nèi)分泌腫瘤。甲狀腺癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較大，尤其Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達50%以上[1]。據(jù)有關(guān)專家稱，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對腫瘤臨床分期、手術(shù)方案制定、術(shù)后綜合治療等均會造成影響[2]。多項證據(jù)顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會增加甲狀腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[3-5]。隨著人們健康意識的增強及檢查設(shè)備的改進，甲狀腺癌檢出率不斷升高。甲狀旁腺保護及淋巴結(jié)清掃范圍的選擇是甲狀腺癌手術(shù)的關(guān)鍵[6]。納米炭為第三代淋巴結(jié)示蹤劑，可將淋巴結(jié)染為黑色幫助術(shù)中辨別，目前已經(jīng)在國際及國內(nèi)大型醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在觀察納米碳淋巴示蹤劑用于甲狀腺癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2015年1月～2017年12月收治的60例甲狀腺癌患者進行前瞻性研究，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組中，男13例，女17例;年齡44～67歲，平均（51.89±8.65）歲;腫瘤直徑1.5～3.3 cm，平均（2.31±0.68）cm;TNM分期：T1期15例，T2期10例，T3期5例。對照組中，男14例，女16例;年齡42～68歲，平均（52.74±7.92）歲;腫瘤直徑1.4～3.2 cm，平均（2.27±0.59）cm;TNM分期：T1期12例，T2期11例，T3期7例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①行擇期甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù);②經(jīng)術(shù)前細針穿刺細胞學(xué)檢查明確診斷;③為首次甲狀腺手術(shù);④本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除標準：①僅行中央?yún)^(qū)清掃者;②既往有頸部手術(shù)史、甲狀腺手術(shù)史、頸淋巴結(jié)結(jié)核史;③合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎者。

1.2方法

全身麻醉插管，患者取平臥頸過伸位，取頸部胸骨切跡上2 cm順皮紋作弧形切口，將皮膚、皮下組織、頸闊肌逐層切開。順頸白線分開頸前肌，顯露患側(cè)甲狀腺前面。觀察組于患側(cè)甲狀腺2、4兩點各注射0.2 ml納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20073246，規(guī)格：0.5 ml∶25 mg），對照組注射0.2 ml的亞甲藍注射液（江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字 H32024827，規(guī)格：20 mg∶2 ml×5支）。注射時先回抽，緩慢推注，注射后用紗布按壓注射部位防止?jié)B漏，約15 min后行甲狀腺全切、繼而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，最后側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。標本整塊切下，送冰凍及常規(guī)病理檢查。仔細檢查手術(shù)切除標本淋巴結(jié)，記錄兩組染色情況，然后病理檢測所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及所切除標本中有無甲狀旁腺。兩組手術(shù)及術(shù)后病理解剖由同一醫(yī)療小組完成。

1.3觀察指標

1.3.1淋巴結(jié)檢出情況 ?比較兩組的淋巴結(jié)總檢出數(shù)目、每例淋巴結(jié)檢出數(shù)目、染色淋巴結(jié)檢出數(shù)目、直徑 <2 mm淋巴結(jié)檢出數(shù)目。

1.3.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 ?比較兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率，記錄兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)目、染色的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)目。

1.3.3甲狀旁腺誤切與術(shù)后并發(fā)癥 ?比較兩組的甲狀旁腺誤切率。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d檢測兩組患者的血鈣濃度和血清甲狀旁腺素水平，記錄兩組的甲狀旁腺功能減退（血清PTH<15 pg/ml）發(fā)生率、低鈣血癥（游離鈣濃度<1.1 mmol/L）發(fā)生情況，比較術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，理論頻數(shù)<5時采取連續(xù)校正χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組淋巴結(jié)檢出情況的比較

觀察組的淋巴結(jié)總檢出數(shù)目、每例檢出淋巴結(jié)數(shù)目、染色淋巴結(jié)數(shù)目、直徑<2 mm的染色淋巴結(jié)檢出數(shù)目均顯著高于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較

兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)目與染色淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目均顯著高于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組甲狀旁腺誤切與術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組的甲狀旁腺誤切率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的暫時性甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）（表3）。

3討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為甲狀腺癌常見轉(zhuǎn)移途徑之一，術(shù)中徹底清掃頸部淋巴結(jié)對患者預(yù)后有重要影響。相關(guān)研究顯示[7-8]，淋巴示蹤劑的應(yīng)用可幫助標記淋巴結(jié)，為術(shù)中淋巴結(jié)的清掃提供指導(dǎo)，但同時也存在以下問題：①為避免并發(fā)癥，往往導(dǎo)致甲狀腺癌手術(shù)范圍不規(guī)范，犧牲了治療效果;②手術(shù)范圍足夠但并發(fā)癥發(fā)生率高，易引起醫(yī)療糾紛。如何在術(shù)中避免誤切甲狀旁腺并徹底清掃淋巴結(jié)成為當前研究熱點。

亞甲藍注射液為第一代示蹤劑，安全性高，可識別甲狀旁腺并顯示腫瘤周圍淋巴結(jié)情況，價格低廉，但其存在染色起效慢、色素消褪快的缺點[9-10]。納米碳為第三代示蹤劑，是由10-9 m級碳顆粒制成的混懸液，大小均勻，染色快，持續(xù)時間長，彌補了亞甲藍注射液的缺點[11]。惡性腫瘤手術(shù)中，于腫塊或附近組織注射納米碳可使惡性腫瘤的引流淋巴組織染黑，定位前哨淋巴結(jié)，有助于腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，為術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍提供指導(dǎo)[12-13]。本研究中，觀察組的淋巴結(jié)總檢出數(shù)目、每例檢出淋巴結(jié)數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)目均顯著高于對照組（P<0.05），提示納米炭混懸注射液較之亞甲藍注射液在甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中的相對優(yōu)勢。注射納米炭混懸注射液到癌灶周圍組織間隙后，其可通過滲透擴散及巨噬細胞的胞飲作用順利進入引流毛細淋巴管，并滯留、集聚在相應(yīng)淋巴結(jié)中，將淋巴結(jié)染為黑色，實現(xiàn)了淋巴結(jié)的活體染色，達到了示蹤目的[14-15]，便于術(shù)中淋巴結(jié)清掃過程的分辨，故觀察組的整體淋巴結(jié)檢出情況優(yōu)于對照組。觀察組的直徑<2 mm淋巴結(jié)檢出數(shù)目達（71.20±14.32）枚，顯著高于對照組的（38.65±12.14）枚，原因在于納米碳具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性，對微小淋巴結(jié)（<2 mm）的顯示更有優(yōu)勢，示蹤作用相對精準[16]，雖價格昂貴，但適用于淋巴結(jié)較多者。

甲狀腺手術(shù)中，術(shù)中識別并保護甲狀旁腺可有效避免術(shù)后甲狀旁腺功能減退[17-18]。納米炭混懸注射液有利于良好顯示淋巴結(jié)，且甲狀旁腺不會受到染色影響，清掃時清除黑染組織、保留未黑染組織[19]，即可確保徹底清掃并避免甲狀旁腺損傷，降低甲狀旁腺誤切風(fēng)險，這是觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）顯著低于對照組（30.00%）的主要原因。本研究中，兩組的甲狀旁腺誤切率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測與樣本量較少有關(guān)。孫善平等[20]的研究顯示，納米炭淋巴結(jié)示蹤劑在甲狀腺癌中的應(yīng)用可有效提高淋巴結(jié)檢出量，為手術(shù)方案及綜合治療提供參考，與本研究結(jié)論一致，但該研究未設(shè)置對照組，本研究中設(shè)置亞甲藍注射液進行對照，所得結(jié)論的可信度更高。

綜上所述，納米炭混懸注射液在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用有助于術(shù)者準確辨認淋巴結(jié)分布范圍及甲狀旁腺，徹底清掃術(shù)中淋巴結(jié)并保護甲狀旁腺，保證手術(shù)效果，提高甲狀腺癌手術(shù)的規(guī)范性，臨床價值較高。

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（收稿日期：2018-07-03 ?本文編輯：祁海文）