余幼輝 范建輝 黃燦 石靜

[摘要]目的 探討子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術治療陰道分娩后胎盤植入的臨床效果。方法 選取2013年1月～2018年1月我院收治的45例陰道分娩后胎盤植入患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組（23例）與對照組（22例）。對照組患者采用藥物（米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤）治療，觀察組患者采用子宮動脈化療栓塞術，若胎盤未能自行排出，于術后7～10 d行清宮術。比較兩組患者的治療效果、不良反應發(fā)生情況及恢復情況[住院時間、生活質量調查表（SF-36）評分]。結果 觀察組患者的治療總有效率為100.00%，顯著高于對照組的72.73%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為4.35%，顯著低于對照組的31.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的住院時間為（10.3±3.1）d，顯著短于對照組的（15.1±4.9）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的SF-36評分為（91.3±5.9）分，顯著高于對照組的（79.9±6.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術治療陰道分娩后胎盤植入的效果確切，可明顯縮短住院時間，降低不良反應發(fā)生率，降低患者切除子宮、喪失生育能力的風險，值得臨床推廣。

[關鍵詞]子宮動脈化療栓塞;清宮術;陰道分娩后胎盤植入;SF-36評分

[中圖分類號] R714.462 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）1（b）-0127-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of uterine artery chemoembolization combined with uterine curettage in the treatment of placenta implantation after vaginal delivery. Methods A total of 45 patients with placenta implanation after vaginal delivery who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were randomly divided into the observation group （23 cases） and the control group （22 cases）. The control group was given drugs for treatment （Mifepristone combined with Methotrexate）， and the observation group was treated with uterine artery chemoembolization， if the placenta failed to discharge by itself， the uterus curettage was performed 7 to 10 days after surgery. The therapeutic effect， adverse reactions and recovery （hospitalization time， quality of life questionnaire [SF-36] score） between the two groups were compared. Results The total effective rate in the observation group was 100.00%， which was higher than that in the control group accounting for 72.73%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of adverse reactions was 4.35% in the observation group， which was significantly lower than that in the control group （31.82%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of the observation group was （10.3±3.1） d， which was significantly shorter than that of the control group accounting for （15.1±4.9） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The score of SF-36 in the observation group was （91.3±5.9） points， which was significantly higher than that in the control group accounting for （79.9±6.3） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Uterine artery chemoembolization combined with uterine curettage is effective in the treatment of placenta implantation after vaginal delivery. It can significantly shorten the hospitalization time and reduce the incidence rate of adverse reactions， and also reduce the risk of removing the uterus and losing fertility， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Uterine artery chemoembolization; Uterine curettage; Placenta implantation after vaginal delivery; SF-36 score

胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）;依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入[1-2]。近年來，其發(fā)生率已高達1/533，較以往升高20倍[3]。胎盤植入已經成為導致產后出血、圍產期緊急子宮切除和孕產婦死亡的重要原因[4-5]，是產科醫(yī)師必須面臨的臨床問題。子宮動脈栓塞術是一種新的微創(chuàng)介入技術，可以控制子宮損傷所致的陰道大量流血，目前已廣泛用于產后出血、子宮瘢痕妊娠的治療，效果顯著，降低了子宮切除率。我院自2013年開始將子宮動脈化療栓塞術應用于陰道分娩后胎盤植入患者，如栓塞術后胎盤未能自行排出，于栓塞術后7～10 d進行清宮術。鑒于此，本研究選取我院收治的45例陰道分娩后胎盤植入患者作為研究對象，旨在探討子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術治療陰道分娩后胎盤植入的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2018年1月我院產科收治的45例陰道分娩后胎盤植入患者作為研究對象。納入標準：①足月或中孕引產患者胎兒娩出后超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血;②行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙，彩超提示胎盤與子宮肌層之間邊界不清晰，肌層變薄。排除標準：①凝血功能異常者;②存在嚴重肝腎功能衰竭者。將其隨機分為觀察組（23例）與對照組（22例）。觀察組中，年齡23～40歲，平均（30.7±10.3）歲;對照組中，年齡23～40歲，平均（30.3±10.1）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經相關醫(yī)學倫理委員會批準，且參與研究者均知情同意。

1.2方法

對照組患者采用甲氨蝶呤（MTX）（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20090206，規(guī)格2 ml∶50 mg）和米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20033551，規(guī)格10 mg）聯(lián)合治療。20 mg甲氨蝶呤注射液加入250 ml的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d，5 d為1個療程。米非司酮口服50 mg，2次/d。與此同時，給予患者抗生素和催產素等聯(lián)合治療。用藥后要密切觀察患者的生命體征、妊娠物排出和陰道流血情況。根據(jù)患者的病情改善情況給予其出院指導，當其陰道流血量減少，且不出現(xiàn)腹痛及發(fā)熱等情況，完成療程后可予出院。如用藥后未完全排出胎盤者，出院后繼續(xù)口服米非司酮治療以促進胎盤自行排出。患者出院后每周進行隨訪，觀察患者子宮恢復程度，監(jiān)測患者絨毛膜促性腺激素（血β-HCG值）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、血常規(guī)、彩超等數(shù)據(jù)，當血HCG下降至500 IU/L，彩超提示宮內異常回聲，周邊血流訊號減弱，則予清宮術，如治療期間發(fā)生陰道大出血，則轉子宮動脈介入化療栓塞術或子宮切除術。

觀察組患者直接予以子宮動脈化療栓塞手術。于患者右側股動脈穿刺，完成穿刺后以4F超滑Cobar導管進入患者雙側子宮動脈，導管需運送至患者子宮動脈遠端，如以上操作無異常方可開展手術治療。MTX以胎盤面積和體表面積計算確定，本組所用MTX與對照組相同，劑量計算也與對照組相同。每次最大劑量不可高于90 mg，為患者開展導管內給藥。以5 mg慶大霉素（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020609，規(guī)格1ml∶4萬單位）、MTX（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20023504，規(guī)格0.2 mg）和2 mg地塞米松（天津天平洋制藥有限公司，國藥準字H12020293，規(guī)格1 ml∶5 mg）治療。完成導管給藥后以500 μm明膠海綿顆粒+造影劑造影。完成造影后采用B超觀察患者子宮動脈情況，開展子宮動脈化療栓塞手術過程中以保留子宮動脈主干為標準。栓塞成功后去除藥物輸入媒介并予以止血包扎。指導患者平臥1 d，術后常規(guī)給予抗生素預防感染、縮宮素促宮縮處理。如胎盤未自行排除，可在術后7～10 d于彩超引導下開展清宮術。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的治療效果、不良反應發(fā)生情況及恢復情況[住院時間、生活質量調查表（SF-36）評分]。治療效果判定標準[6-7]分為顯效、有效、無效，具體如下。顯效：術后患者胎盤組織完全排除，B超顯示無明顯殘留;有效：術后患者經彩超檢查宮內組織無明顯血流信號，需在B超檢測下行鉗夾清宮手術;無效：大出血，需急診行子宮切除術或子宮動脈介入栓塞術。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。所有患者均隨訪4個月，針對患者出現(xiàn)的術后出血、宮腔粘連和經期量少發(fā)生情況進行調查記錄。醫(yī)生依照SF-36評分標準[8]及患者情況評定患者的生活質量，量表包括生理、軀體、精力、情感等8項，總分100分，隨著分數(shù)增高生活質量也升高。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率為100.00%，顯著高于對照組的72.73%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為4.35%，顯著低于對照組的31.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者恢復情況的比較

觀察組患者的住院時間顯著短于對照組，SF-36評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

胎盤植入為產科嚴重并發(fā)癥之一，對產婦健康具有重要的影響。胎盤植入可引發(fā)產婦大出血、繼發(fā)感染、子宮穿孔等疾病[9]。嚴重影響患者的再次妊娠和身體恢復。近年因人工流產術的增多，胎盤植入患者數(shù)量也呈現(xiàn)上升趨勢，年齡上也有年輕化趨勢。為保留患者生育功能需求，大部分患者會傾向于保守治療。陰道分娩后的完全性胎盤植入作為胎盤植入的一種，其治療方法決定著患者的預后情況[10]。

3.1治療效果分析

胎盤植入若治療不得當則會引發(fā)產婦大出血，嚴重危及產婦生命。傳統(tǒng)胎盤植入常采用全子宮切除術為患者開展治療[11-12]。但是子宮切除不僅會影響患者生育，還會造成患者生理和心理受損。故針對胎盤植入等子宮良性出血性病變，可采用藥物或其他質量方法保留患者子宮。保證患者再次妊娠及內分泌系統(tǒng)。若胎盤植入患者生命體征穩(wěn)定，可采用保守的藥物治療方法。MTX作為抗代謝化療藥物，其可有效抑制脫氧核糖核酸的合成，保證細胞脫落[13-14]。故將其應用于胎盤植入有助于促進殘留在患者宮腔內部的組織脫落，提升作用效果。且MTX的應用可降低患者發(fā)生宮腔感染的風險，降低子宮切除的可能性。但是MTX治療需要輔助抗生素預防感染和彩超檢測[15]。只有實時觀察其藥效才能夠開展進一步的治療。子宮動脈栓塞術可經導管將藥物輸送到患者子宮處，提升了藥效。再加上化療藥物的使用，可促進子宮腔內殘留組織脫出。從而保證殘留組織脫落，降低全子宮切除率。超選擇性栓塞可將出血動脈從末梢處開始栓塞至主干，閉鎖整個動脈血管腔，從而阻塞胎盤供血，達到止血的效果[16]。栓塞還可保證毛細血管平面循環(huán)暢通，防止對盆腔組織的損傷。經子宮動脈化療栓塞之后，大部分患者可在7 d內胎盤脫出。如胎盤脫出不完全，可在彩超之下開展清宮術治療。經子宮動脈化療栓塞后可保證清宮效果，降低出血風險。本研究結果提示，觀察組患者的治療總有效率為100.00%，顯著高于對照組的72.73%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.2不良反應分析

隨著介入治療法的廣泛使用，子宮動脈化療栓塞逐漸成為治療完全性胎盤植入的主要方法[17]。其可通過組織細胞新陳代謝，使胎盤組織脫落壞死排出體外。再加上栓塞可有效對子宮兩側動脈血管進行抑制，加速胎盤組織死亡。故陰道分娩后的胎盤植入應用子宮動脈化療栓塞治療可降低清宮術難度，降低子宮出血的發(fā)生率。同時胎盤組織完全脫落可保證患者子宮的恢復，降低患者宮腔感染發(fā)生率。完成子宮動脈化療栓塞后還需開展常規(guī)抗感染治療。故采用該種治療方法可使患者術后出血、宮腔粘連和經期量少的發(fā)生率較低。而常規(guī)藥物治療只能夠保證對胎盤植入起到抑制作用，其止血效果和胎盤組織排除情況均不如子宮動脈化療栓塞組。本研究結果提示，觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為4.35%，顯著低于對照組的31.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.3恢復情況分析

本研究結果提示，觀察組患者的住院時間顯著短于對照組，SF-36評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經子宮動脈化療栓塞治療后，大部分患者宮內殘留組織得以排除，僅有少部分患者需經過二次清宮完成治療，故患者住院治療時間較短。而常規(guī)藥物治療具有一定的局限性，且二次治療例數(shù)較多，其住院時間相對于子宮動脈化療栓塞患者較長。且經子宮動脈化療栓塞后患者并發(fā)癥較少，預后效果良好。朱志紅等[18]在《子宮動脈化療栓塞術治療胎盤植入61例的臨床分析》中，也針對子宮動脈化療栓塞治療患者的恢復情況開展了探究，其研究結果與本研究基本一致，提升了本研究的真實性和可信度。

綜上所述，子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術治療陰道分娩后胎盤植入的效果確切，可明顯縮短住院時間，降低不良反應發(fā)生率，保證患者術后身體恢復，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-08-02 ?本文編輯：任秀蘭）