唐才良，晁生武

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

國際傷口愈合學(xué)會將慢性創(chuàng)面定義為不能通過正常有序而且及時(shí)的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面[1]。臨床一般指由各種原因所致，經(jīng)過1個(gè)月以上治療未能愈合，且無愈合傾向的創(chuàng)面[2]。近年來，慢性創(chuàng)面患者越來越多，而治療方法各式各樣，療效各不相同，現(xiàn)就1例背部巨大竇道患者通過手術(shù)治愈病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，48歲，因背部腫物切除術(shù)后破潰4個(gè)月余，竇道形成1月入院。患者2006年6月無意間發(fā)現(xiàn)背部有一腫塊，約蠶豆大小，質(zhì)地硬，無疼痛及壓痛，當(dāng)時(shí)前往青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：纖維瘤；予以背部腫塊切除術(shù)，術(shù)后病檢結(jié)果示：纖維瘤。9年后患者背部腫塊復(fù)發(fā)，前往青海省某三級醫(yī)院就診，再次予以背部腫物切除+引流術(shù)，術(shù)后4個(gè)月傷口未愈合，背部形成一竇道，竇道口輕度紅腫，引流管內(nèi)有膿性分泌物流出，經(jīng)久不愈，于2017年5月入住本科。體查：背部可見一長約10 cm縱型手術(shù)瘢痕，下方有一約10 cm×7 cm大小竇道，皮下有一負(fù)壓引流管，引流管內(nèi)每天有少量引流液，量 3～5 ml，創(chuàng)緣輕度紅腫（見圖1、2）。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常；竇道沖洗液：外觀黃色、渾濁、無凝塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)170×106個(gè)/L，單核細(xì)胞比率0.85，多核細(xì)胞比率0.15；細(xì)菌培養(yǎng)：弗氏枸櫞酸桿菌；竇道彩超：背部竇道處可見83 mm×100 mm的條狀低回聲區(qū)，考慮腔隙形成；背部竇道造影增強(qiáng)CT：左側(cè)約平第6～8后肋水平，斜方肌區(qū)滲出并局部軟組織腫脹，相應(yīng)處皮下引流管，增強(qiáng)后可見造影劑進(jìn)入，考慮感染性病變并竇道形成；術(shù)前予以負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）進(jìn)行1次負(fù)壓吸引，持續(xù)5 d。于2017年5月18日在全身麻醉下行背部竇道擴(kuò)創(chuàng)切除局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)中在背部設(shè)計(jì)“S”切口，由淺入深完整切除竇道壁的肉芽組織及纖維組織，到達(dá)肌層，見新鮮健康組織（見圖3）。傷口生理鹽水、過氧化氫反復(fù)沖洗，慶大霉素液沖洗后，局部分離皮瓣，分別在切口上端及切口下端放置負(fù)壓引流管各1根，依次縫合皮下及皮膚。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)使用抗生素，背部適量加壓處理，術(shù)后第4天切口上端引流管引流液為3 ml，予以拔除，下端引流管于術(shù)后第10天予以拔除。術(shù)后復(fù)查彩超：皮下未見明顯腔隙；切口愈合后出院。見圖4。

圖1 術(shù)前背上竇道大體外觀

圖2 術(shù)前予以注射生理鹽水后竇道大體外觀

圖3 術(shù)中切除竇道病變組織后外觀

圖4 術(shù)后切口愈合后外觀

2 討論

本例患者腫塊切除術(shù)后切口長期不愈，以致背部形成一巨大竇道?；仡櫡治?，患者既往體健，無相關(guān)影響傷口愈合等疾病，患者傷口長期不愈，考慮可能與手術(shù)中無菌操作、縫合技術(shù)殘留死腔、引流不暢等因素有關(guān)。

針對此患者的治療，在改善患者全身狀況后首選的是手術(shù)治療，而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：①積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，行細(xì)菌培養(yǎng)明確病原菌，使用敏感抗生素，行影像學(xué)檢查，了解竇道深度及腔隙大??；②術(shù)前有效的創(chuàng)面負(fù)壓吸引，能及時(shí)清除創(chuàng)面滲出物，防止污染和繼發(fā)感染，保證創(chuàng)面清潔，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽組織生長；③選擇合適的麻醉方式，麻醉要充分，使肌肉完全松弛，有利于手術(shù)操作；④嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，徹底切除竇道病變組織，徹底止血，保證皮瓣血運(yùn)，用皮瓣填充創(chuàng)面缺損，這是手術(shù)成功最關(guān)鍵的一步；⑤創(chuàng)面沖洗干凈，逐層縫合，不留死腔，放置負(fù)壓引流管，通暢引流；⑥術(shù)后密切觀察傷口變化及皮瓣顏色，常規(guī)使用抗生素，切口適量加壓包扎，避免積液感染，適時(shí)拔除引流管。