利奈唑胺對(duì)肺炎患者血小板生成能力及血小板調(diào)控因子水平的影響

朱捷，羅強(qiáng)，李麥琪，李健，陳飛虎

（1.安徽醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院 藥劑科，安徽 合肥 230031）

革蘭氏陽性球菌（G+）是導(dǎo)致社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎的重要病原菌。隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥情況日益惡化。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA）感染率逐漸增加，成為患者院內(nèi)感染的重要致病細(xì)菌之一[1]。近年來，惡唑烷酮類抗菌藥物如利奈唑胺被引入我國(guó)。利奈唑胺對(duì)G+菌的抗菌譜較廣，具有較強(qiáng)的抗菌抑菌作用[2]。利奈唑胺治療G+菌肺炎的臨床效果優(yōu)于或不劣于萬古霉素[3]。因此，利奈唑胺已被廣泛地用于G+菌肺炎的臨床治療。

利奈唑胺的常見不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，頭痛、皮疹等癥狀也較為多見[4]。利奈唑胺發(fā)生率較高的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要是血小板減少。然而，利奈唑胺導(dǎo)致血小板減少的機(jī)制尚未完全闡明，臨床上也缺乏針對(duì)利奈唑胺誘導(dǎo)的嚴(yán)重血小板減少的有效治療手段。因此，本研究觀察成年肺炎患者在用藥前后利奈唑胺對(duì)患者血小板生成能力的影響并檢測(cè)血漿中白細(xì)胞介素 -3（Interleukin,IL-3）、IL-11、血小板生成素（Thrombopoietin,TPO）等調(diào)控血小板生成的關(guān)鍵細(xì)胞因子水平的變化，探討利奈唑胺影響血小板生成能力的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年10月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院住院的已知或懷疑為G+菌成年重癥肺炎患者32例。所有患者納入前均排除需使用相關(guān)藥物的G-菌感染、重度肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等合并癥。本研究獲得該院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)管理部門的同意（倫理證書批件號(hào)20160089），所有患者均簽署知情同意書并自愿參與研究。

1.2 藥物與試劑

利奈唑胺（輝瑞制藥公司，批號(hào)16B04U99），人IL-3、IL-11及TPO特異性ELISA試劑盒（美國(guó)R &D公司，貨號(hào)：D3000、D1100及DTP00B）。

1.3 給藥方法

用藥前對(duì)患者詳細(xì)查體并記錄，完善血常規(guī)、X射線胸片、痰培養(yǎng)、肝腎功等常規(guī)化驗(yàn)與檢查后，給予利奈唑胺以600 mg/（12 h·次）靜脈滴注，用藥時(shí)間至少 3 d，平均（7.2±2.5）d。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效評(píng)價(jià)根據(jù)衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則”的規(guī)定分痊愈、顯效、進(jìn)步和無效4級(jí)[5]，痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未能完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但尚不明顯；無效：用藥72 h后病情無明顯好轉(zhuǎn)或有加重者。痊愈、顯效及好轉(zhuǎn)被定義為臨床治療有效。所有患者分別于用藥前1天、用藥第3天及停藥后第3天分別抽取清晨空腹血樣，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。在該院檢驗(yàn)科利用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積及CD61陽性網(wǎng)織血小板比例。采用酶聯(lián)免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）試劑盒檢測(cè)血漿 IL-3、IL-11及TPO水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用GraphPad Prism 6.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行矯正，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床基線資料

本研究入選患者32例。其中，男性21例，女性11例；年齡48～88歲，平均（68.2±7.2）歲；患者合并有心血管疾病9例，糖尿病7例，惡性腫瘤2例?；颊呓邮芾芜虬分委熀笕?6例，顯效10例，好轉(zhuǎn)3例，臨床總有效率90.6%。接受利奈唑胺治療期間，4例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉及皮疹等輕微不良反應(yīng)，以上癥狀未影響正常治療，未給予特殊處理后均自然消失。所有患者在治療期間未觀察到利奈唑胺導(dǎo)致的血小板減少和肝腎功受損等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 利奈唑胺對(duì)血小板生成能力指標(biāo)的影響

患者的血小板計(jì)數(shù)及平均血小板體積用藥第3天與用藥前1天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），停藥后第3天與用藥第3天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示利奈唑胺治療并未誘導(dǎo)患者出現(xiàn)明顯的血小板數(shù)量減少及血小板形態(tài)異常。用藥第3天患者血液中CD61陽性網(wǎng)織血小板比例較用藥前1天降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.528，P=0.000），提示骨髓巨核細(xì)胞釋放進(jìn)入外周血液循環(huán)的血小板數(shù)量減少。停藥后第3天時(shí)患者的血液網(wǎng)織血小板比例恢復(fù)至用藥前1天水平，提示利奈唑胺誘導(dǎo)的血小板生成能力降低可迅速恢復(fù)。見表1和圖1。

表1 患者血小板生成能力指標(biāo)的治療前后的比較 （±s）

表1 患者血小板生成能力指標(biāo)的治療前后的比較 （±s）

注：1）與用藥前1天比較，P＞0.05；2）與用藥第3天比較，P＞0.05；3）與用藥前1天比較，P＜0.05；4）與用藥第3天比較，P＜0.05

因素 用藥前1天 用藥第3天 停藥后第3天血小板計(jì)數(shù)/（×109/L） 172.306±22.512 168.733±24.5131） 176.465±30.1172）血小板平均體積 /fl 6.824±0.413 7.053±0.3581） 6.835±0.4122）網(wǎng)織血小板比例 /% 1.694±0.515 0.827±0.2563） 1.626±0.3144）

圖1 利奈唑胺治療前后對(duì)患者血小板生成能力指標(biāo)的影響 （±s）

2.3 利奈唑胺對(duì)IL-3、IL-11及TPO的影響

與用藥前1天比較，患者用藥第3天血漿中IL-3、IL-11及TPO水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.230、8.846和 13.300，均P=0.000）。停藥后第 3天時(shí)再次檢測(cè)以上細(xì)胞因子的濃度發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子水平已回升，與用藥前1天水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2和圖2。

表2 患者IL-3、IL-11及TPO濃度治療前后的比較（pg/ml，±s）

表2 患者IL-3、IL-11及TPO濃度治療前后的比較（pg/ml，±s）

注：1）與用藥前1天比較，P ＜0.05；2）與用藥第3天比較，P ＜0.05

因素 用藥前1天 用藥第3天 停藥后第3天IL-3 1.327±0.414 0.314±0.1271） 1.179±0.2122）IL-11 4.312±1.203 1.985±0.8761） 4.134±1.1962）TPO 265.711±32.424 142.431±41.2131） 271.355±30.3732）

圖2 利奈唑胺治療前后對(duì)患者血漿IL-3、IL-11及TPO濃度的影響 （±s）

3 討論

利奈唑胺廣泛應(yīng)用于G+菌肺炎的臨床治療。盡管多項(xiàng)大型臨床研究表明利奈唑胺的安全性較好，但血小板減少仍是利奈唑胺的嚴(yán)重藥物副作用之一。高齡、長(zhǎng)時(shí)間用藥（＞10 d）及腎功能不全是利奈唑胺誘導(dǎo)血小板減少的危險(xiǎn)因素[6]。本研究納入的32例患者在使用利奈唑胺過程中未觀察到血小板計(jì)數(shù)的嚴(yán)重降低。這可能與納入標(biāo)準(zhǔn)排除了合并嚴(yán)重肝腎功損傷及血液系統(tǒng)疾病等高危風(fēng)險(xiǎn)患者人群有關(guān)。另外，本研究中患者使用利奈唑胺的平均時(shí)間為7.2 d，藥物使用時(shí)間較短也可能是導(dǎo)致未觀察到患者血小板計(jì)數(shù)減少的原因之一。利奈唑胺并沒有誘導(dǎo)本研究患者血小板計(jì)數(shù)發(fā)生嚴(yán)重下降，網(wǎng)織血小板比例顯著降低。CD61陽性網(wǎng)織血小板比例是骨髓巨核細(xì)胞釋放入外周血液中最年輕的血小板，它的數(shù)量反映骨髓巨核細(xì)胞增生與分裂的情況，是無創(chuàng)監(jiān)測(cè)血小板生成能力的較好指標(biāo)[7]。利奈唑胺誘導(dǎo)血液中網(wǎng)織血小板比例降低，提示它可抑制患者骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板的能力，有可能是其誘導(dǎo)的血小板減少的重要機(jī)制之一。以上結(jié)果支持利奈唑胺誘導(dǎo)血小板減少可能是抑制骨髓血小板生成能力這一假說[8]。

機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子形成一個(gè)復(fù)雜的體液調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，調(diào)控人體造血功能。近年來研究表明[9]，IL-3、IL-11、TPO是重要的促血小板生成因子。其中TPO是巨核細(xì)胞分泌的促血小板生成與成熟的主要細(xì)胞因子，它作用于巨核細(xì)胞分化、生長(zhǎng)、發(fā)育與分裂等多個(gè)血小板生成的關(guān)鍵階段。IL-11是骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌的促造血細(xì)胞因子，特別是其促血小板生成作用[10]。IL-3可以協(xié)同TPO發(fā)揮促血小板生成作用，也是血小板生成不可或缺的關(guān)鍵因子之一[11]。本研究中，利奈唑胺治療第3天血漿中IL-3、IL-11、TPO水平降低。基于IL-3、IL-11及TPO等細(xì)胞因子主要是骨髓基質(zhì)細(xì)胞或巨核細(xì)胞分泌的，上述細(xì)胞因子水平的降低可能是利奈唑胺抑制了骨髓基質(zhì)細(xì)胞及巨核細(xì)胞功能導(dǎo)致的。停藥后第3天利奈唑胺抑制的血小板生成能力得到恢復(fù)，血漿中IL-3、IL-11及TPO水平也迅速上升至藥物使用前的水平，以上結(jié)果提示利奈唑胺誘導(dǎo)的骨髓抑制或血小板減少可迅速可逆。使用利奈唑胺時(shí)一旦發(fā)生血小板降低等重度藥物不良反應(yīng)，及時(shí)停藥可能有助于血小板的快速恢復(fù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)利奈唑胺可降低血漿中IL-3、IL-11及TPO的水平，抑制骨髓血小板生成能力，這可能是其誘導(dǎo)血小板減少的機(jī)制之一。停藥后利奈唑胺介導(dǎo)的血小板生成抑制作用可迅速地逆轉(zhuǎn)、恢復(fù)。補(bǔ)充重組IL-11或TPO有可能成為利奈唑胺誘導(dǎo)血小板減少的潛在防治方案。