海南省海口市婦幼保健院婦產(chǎn)科(570102) 林 曼 許 莉 王秀妹 張 燕 盧秀英 孫明霞

【提 要】 目的 探討10年間?？谑芯薮髢喊l(fā)生率和剖宮產(chǎn)率、孕婦要求剖宮產(chǎn)率的年代變化趨勢(shì)以及主要剖宮產(chǎn)指征的分布情況。方法 回顧性收集2008年1月至2017年12月在海南省?？谑袐D幼保健院住院分娩的單活胎足月孕婦作為研究對(duì)象，采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)分析巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率的時(shí)間變化趨勢(shì)，采用描述性分析方法分析剖宮產(chǎn)第一指征分布。結(jié)果 近10年巨大兒的總體發(fā)生率為7.9%，剖宮產(chǎn)率為44.5%，孕婦要求剖宮產(chǎn)率為18.0%。近10年間巨大兒的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)、孕剖宮產(chǎn)率總體呈下降趨勢(shì)、孕婦要求剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)(P均<0.001)。2008-2017年各年度孕婦隨著孕前BMI的上升，巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率均呈明顯上升趨勢(shì)(P均<0.05)。剖宮產(chǎn)第一指征的構(gòu)成依次為：孕婦要求(40.0%)、難產(chǎn)(19.2%)、妊娠并發(fā)癥(13.9%)、妊娠合并癥(11.0%)和胎兒窘迫(6.9%)。孕婦要求剖宮產(chǎn)占比和妊娠并發(fā)癥占比呈逐年上升趨勢(shì)，妊娠合并癥占比呈逐年下降趨勢(shì)，難產(chǎn)占比相對(duì)平穩(wěn)未顯示出明顯的時(shí)間趨勢(shì)。結(jié)論 巨大兒的發(fā)生率逐年上升，控制孕婦要求剖宮產(chǎn)率可能是有效降低剖宮產(chǎn)率的突破口和關(guān)鍵點(diǎn)。

巨大兒是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和物質(zhì)水平的提高，巨大兒在全球的發(fā)生率不斷上升，目前西方發(fā)達(dá)國家巨大兒的發(fā)生率約為20%[2]，中國巨大兒的發(fā)生率約7.8%[3]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科應(yīng)對(duì)難產(chǎn)和部分高危妊娠的重要方法，合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)可以保護(hù)母嬰健康[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的人群剖宮產(chǎn)率應(yīng)該控制在10%～15%[5]，然而近20年來多數(shù)國家的剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，遠(yuǎn)超WHO建議的水平，我國的剖宮產(chǎn)率從1990年的20%[6]，上升至2008年的46.5%[7]，2014年更高達(dá)54.5%[8]，而其中無剖宮產(chǎn)指征者約占12%。剖宮產(chǎn)的過度使用已不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，更是社會(huì)問題和公共衛(wèi)生問題。有研究顯示[9]，剖宮產(chǎn)率的增加與巨大兒的發(fā)生率有密切關(guān)系。國外研究提示[10]，孕婦要求剖宮產(chǎn)占全部剖宮產(chǎn)的比例呈上升趨勢(shì)，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升的原因之一。本研究對(duì)2008-2017年10年間?？谑袐D幼保健院巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、孕婦要求剖宮產(chǎn)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析主要剖宮產(chǎn)指征的分布情況，為制定有效降低巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率的相關(guān)措施提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

回顧性收集2008年1月至2017年12月在海南省?？谑袐D幼保健院住院分娩的單活胎足月的85583例孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院建冊(cè)并進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查孕婦；②足月分娩、單活胎孕婦；③全部研究對(duì)象均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期及產(chǎn)后42d檢查等臨床資料不完整者。

2.研究方法

(1)資料收集 收集孕婦的分娩年齡，初次孕檢時(shí)身高、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、產(chǎn)次、分娩方式(陰道自然分娩、剖宮產(chǎn)、臀助產(chǎn)、臀牽引、產(chǎn)鉗、其他或不詳?shù)?、剖宮產(chǎn)指征(①難產(chǎn)，包括巨大兒、胎位異常、產(chǎn)程異常、骨盆狹窄、頭盆不稱等；②胎兒窘迫；③妊娠并發(fā)癥，包括妊娠糖尿病、妊娠高血壓、妊娠貧血、過期妊娠、胎盤早剝、胎盤位置異常等；④妊娠合并癥，包括合并婦科腫瘤、內(nèi)科疾病、外科疾病等；⑤孕婦要求；⑥其他，包括羊水過少、臍帶繞頸、瘢痕子宮、引產(chǎn)失敗等)。因一個(gè)病例可能有多個(gè)手術(shù)指征，故本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)第一指征。

(2)評(píng)價(jià)指標(biāo) 巨大兒發(fā)生率=巨大兒人數(shù)/總分娩人數(shù)×100%；剖宮產(chǎn)率=剖宮產(chǎn)人數(shù)/總分娩人數(shù)×100%；孕婦要求剖宮產(chǎn)率=孕婦要求剖宮產(chǎn)人數(shù)/總分娩人數(shù)×100%；孕婦要求剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)比例=孕婦要求剖宮產(chǎn)人數(shù)/剖宮產(chǎn)人數(shù)×100%。巨大兒是指新生兒出生體質(zhì)量≥4000g，剖宮產(chǎn)指經(jīng)腹切開子宮娩出胎兒的手術(shù)，孕婦要求剖宮產(chǎn)是指沒有任何剖宮產(chǎn)指征時(shí)，足月(≥37周)單活胎孕婦要求實(shí)施的首次剖宮產(chǎn)術(shù)。

(3)研究分組 按照分娩年齡分為<25歲、25～29歲、30～35歲、≥36歲4組。按照孕前BMI(BMI=體質(zhì)量/身高2)水平分為4組：即輕體質(zhì)量(BMI<18.5kg/m2)、正常體質(zhì)量(BMI：18.5～23.9kg/m2)、超重(BMI：24.0～27.9kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0kg/m2)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.一般情況

85583例孕婦的平均分娩年齡(28.1±1.4)歲，平均分娩孕周(39.2±1.5)周，平均身高(161.5±5.2)cm，孕前平均體質(zhì)量(56.7±8.4)kg，孕前平均BMI(21.7±3.1)kg/m2。2008-2017年10年間高齡孕婦(>35歲的初產(chǎn)婦)、超重和肥胖孕婦呈逐年增加趨勢(shì)(P均<0.05)；而文化程度、孕周、產(chǎn)次等無明顯時(shí)間趨勢(shì)(P均>0.05)。

2.巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)

表1 巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)[n(%)]

圖1 巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)

3.不同孕前BMI孕婦巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)

2008-2017年各年度輕體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重、肥胖各組孕婦隨著孕前BMI的上升，巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率均呈明顯上升趨勢(shì)(P均<0.05)，尤其是超重或肥胖的孕婦巨大兒的發(fā)生率較高，傾向于行剖宮產(chǎn)和孕婦要求剖宮產(chǎn)。見表2～表4。

表2 2008-2017年不同孕前BMI組孕婦巨大兒發(fā)生率的變化趨勢(shì)[n(%)]

表3 2008-2017年不同孕前BMI組孕婦剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)[n(%)]

表4 2008-2017年不同孕前BMI組孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)[n(%)]

4.剖宮產(chǎn)指征的分布情況及變化趨勢(shì)

2008-2017年全部剖宮產(chǎn)孕婦中，剖宮產(chǎn)第一指征的構(gòu)成依次為：孕婦要求(40.0%)、難產(chǎn)(19.2%)、妊娠并發(fā)癥(13.9%)、妊娠合并癥(11.0%)和胎兒窘迫(6.9%)。其中，孕婦要求剖宮產(chǎn)占比和妊娠并發(fā)癥占比呈逐年上升趨勢(shì)，妊娠合并癥占比呈逐年下降趨勢(shì)，難產(chǎn)占比相對(duì)平穩(wěn)未顯示出明顯的時(shí)間趨勢(shì)，見表5。

表5 剖宮產(chǎn)第一指征的構(gòu)成情況及變化趨勢(shì)[n(%)]

討 論

最近30年世界各國的剖宮產(chǎn)率均上升，中國剖宮產(chǎn)率的上升趨勢(shì)更為明顯。2010年WHO在亞洲9個(gè)國家開展的剖宮產(chǎn)率調(diào)查顯示，中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，居于亞洲國家首位[11]?；?011年全國性調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[8]，我國的剖宮產(chǎn)率還在不斷上升，平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.5%。然而，已有研究顯示不斷增長(zhǎng)的剖宮產(chǎn)率不能為母嬰健康帶來實(shí)質(zhì)性的收益，反而由于過高的剖宮產(chǎn)率可能危害母嬰圍產(chǎn)期及遠(yuǎn)期健康[12-13]。本研究結(jié)果顯示，2008-2009年剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，在2009年出現(xiàn)拐點(diǎn)后，剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)，但總體剖宮產(chǎn)率仍高達(dá)44.5%。蘇秀娟等[14]對(duì)我國剖宮產(chǎn)率的變化分析發(fā)現(xiàn)，2000年至2009年我國剖宮產(chǎn)率呈持續(xù)上升趨勢(shì)；李潔等[4]對(duì)剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)分析顯示，2012年至2014年剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)。本研究報(bào)道的剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)和水平與國內(nèi)報(bào)道結(jié)果接近。

中國剖宮產(chǎn)率總體水平長(zhǎng)期處于較高位，孕婦要求剖宮產(chǎn)率不斷攀升，已位居世界最高水平。1993-2010年18年間中國的孕婦要求剖宮產(chǎn)率上升了4l倍之多[15]，是造成我國剖宮產(chǎn)率長(zhǎng)期處于高位的主要原因之一。本研究也顯示，2008-2017年全部剖宮產(chǎn)孕婦中，剖宮產(chǎn)第一指征的構(gòu)成中孕婦要求剖宮產(chǎn)為第一位，占比40.0%。這提示孕婦在足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征而要求實(shí)行的剖宮產(chǎn)時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員尤其是助產(chǎn)士需要有足夠的耐心對(duì)其進(jìn)行溝通、鼓勵(lì)和宣教，告知自然分娩對(duì)母嬰的好處以及剖宮產(chǎn)可能帶來的潛在危險(xiǎn)等?？刂圃袐D要求剖宮產(chǎn)率保持在較低水平，從而控制剖宮產(chǎn)率的增加。

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人民物質(zhì)生活水平的提高，孕期營(yíng)養(yǎng)過剩問題日趨嚴(yán)重，隨之而來的是巨大兒的發(fā)生率升高，直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的上升。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)》中[16]，明確了實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的15項(xiàng)指征，其中就包括了妊娠巨大兒。孕婦超重或肥胖、妊娠糖尿病等是導(dǎo)致巨大兒發(fā)生率增加的主要因素。本研究中亦發(fā)現(xiàn)，2008-2017年隨著孕婦孕前BMI的上升，巨大兒發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，尤其是超重或肥胖的孕婦巨大兒的發(fā)生率更高。巨大兒發(fā)生率的增加，孕前BMI的上升，使妊娠糖尿病的檢出率也呈明顯上升趨勢(shì)[17]，進(jìn)一步導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。本研究中，超重或肥胖的孕婦更傾向于行剖宮產(chǎn)和孕婦要求剖宮產(chǎn)。因此，建議在孕期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，不應(yīng)僅局限于妊娠期糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)管理，針對(duì)孕前超重和肥胖的非糖尿病孕婦也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)孕期合理營(yíng)養(yǎng)及合理體質(zhì)量增長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)的宣教工作，從而有效降低巨大兒的發(fā)生率并減少剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，巨大兒是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在逐年上升，直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。孕期對(duì)所有孕婦尤其是孕前超重和肥胖孕婦給予營(yíng)養(yǎng)宣教和合理增重建議，有利于減少巨大兒的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率。過度使用剖宮產(chǎn)不會(huì)給母嬰健康帶來益處，相反還可能存在危害，降低剖宮產(chǎn)率仍然是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的工作。從剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成情況及變化趨勢(shì)分析，控制孕婦要求剖宮產(chǎn)率可能是有效降低剖宮產(chǎn)率的突破口和關(guān)鍵點(diǎn)。