天津市公安醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(300042) 李 琳

對單病種進(jìn)行評價是病種質(zhì)量管理必不可少的基礎(chǔ)工作，是以病種作為醫(yī)療質(zhì)量管理的基本單元，篩選具有代表性的病種，運(yùn)用統(tǒng)計分析方法進(jìn)行評價，剔除一些影響因素，能夠比較客觀的評價醫(yī)療質(zhì)量。

資料與方法

1.資料來源與方法

本文選取2017年某院ICD-10國際疾病分類順位前20位病種作為具有代表性的病種。資料來源于醫(yī)院病案首頁資料，共3670例，占該院出院人數(shù)的58.8%，基本涉及全院所有住院科室。

依據(jù)病種特點(diǎn)抓重點(diǎn)是單病種質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)，單病種評價要求評價指標(biāo)既是影響醫(yī)療質(zhì)量的主要因素，又不易受偶然因素的影響，指標(biāo)選擇必須科學(xué)。醫(yī)療服務(wù)的宗旨是：療效高、療程短、費(fèi)用少。評價指標(biāo)要兼顧這幾個方面。本文按照體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的“療效高、療程短、費(fèi)用低”的原則，選取代表性好的三個指標(biāo)即“治療有效率、平均住院日、人均住院總費(fèi)用”進(jìn)行評價。由于各病種存在不可比的因素，為使病種具有可比性，本文將各病種與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心制定的各病種評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，將二者比值運(yùn)用秩和比法進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.方法與步驟

采用秩和比法(RSR)、直線回歸等方法進(jìn)行評價。治療有效率與評價標(biāo)準(zhǔn)比值(X1)是高優(yōu)指標(biāo)，其最小值計為1，最大值計為n；平均住院日與評價標(biāo)準(zhǔn)比值(X2) 是低優(yōu)指標(biāo)、人均住院總費(fèi)用與評價標(biāo)準(zhǔn)比值(X3)是低優(yōu)指標(biāo)，最小值計為n，最大值計為1，見表1。

(1)分別將各病種與醫(yī)院質(zhì)控中心制定的病種評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，病種與自身評價標(biāo)準(zhǔn)對比，用比值計算RSR值，RSR=∑R/(m×n).

R為秩次，m為指標(biāo)數(shù)3，n為病種數(shù)20，見表1。

表1 2017年前20位病種的三項指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)比值及RSR值

(2)確定RSR分布為正態(tài)分布，根據(jù)RSR(w=0.966807，P>0.10)確定其滿足正態(tài)分布。計算頻數(shù)、累計頻數(shù)、累計頻率，根據(jù)累計頻率查“百分?jǐn)?shù)與概率單位對照表”，求其所對應(yīng)的概率單位Y值，見表2。

擬合線性回歸方程，根據(jù)RSR值和Y值分布，擬合線性回歸方程為

RSR=-0.07875+0.120266Y(P<0.01,K=20)

4個質(zhì)量等級的RSR經(jīng)Levene方差齊性檢驗，F(xiàn)(3,16)=4.08,P>0.05,認(rèn)為方差齊。

方差分析F=46.3197F0.01(3,16)=5.29P<0.01，表明各質(zhì)量分檔差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 各病種RSR值頻數(shù)分布及概率單位

*按(1-1/4n)×100校正

病種質(zhì)量歸檔：依據(jù)RSR值和Y值分布，將20個病種分成4個質(zhì)量等級。Y值在6以上的病種質(zhì)量等級為Ⅰ級，Y值在5～6的病種質(zhì)量等級為Ⅱ級，Y值在4～5的病種質(zhì)量等級為Ⅲ級，Y值在4以下的病種質(zhì)量等級為Ⅳ級，見表3。

表3 各病種醫(yī)療質(zhì)量分檔

RSR值是反映被評價對象相對優(yōu)劣程度的指標(biāo)，RSR值越大說明被評價對象相對水平越高，反之則越低。4個等級相對而言，Ⅰ級等級相對水平較高，Ⅱ級、Ⅲ級等級相對水平次之，Ⅳ級等級相對水平較低。

該院住院科室疾病順位前20位病種分布全院各住院科室，腦梗死、心力衰竭、心絞痛、肺炎、慢性阻塞性肺病5個病種為Ⅰ級，肛門和直腸區(qū)膿腫、痔、急性闌尾炎、皮炎、突發(fā)性耳聾、丹毒6個病種為Ⅱ級，下肢靜脈曲張、聲帶和喉疾患 、非胰島素依賴型糖尿病、膽石癥、慢性鼻竇炎、椎間盤疾患6個病種為Ⅲ級，帶狀皰疹、扁桃體和腺樣體疾病、牛皮癬3個病種為Ⅳ級，見表3。

討 論

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制深層次的發(fā)展，要求對醫(yī)療質(zhì)量的研究，逐步滲透到病種醫(yī)療質(zhì)量研究與控制層面，從而更為精確地反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的真實情況，為醫(yī)院對病種進(jìn)行醫(yī)療成本控制及費(fèi)用管理提供依據(jù)，利于規(guī)范醫(yī)療行為，完善病種標(biāo)準(zhǔn)化管理。

該院2017年疾病順位前20位病種中，Ⅰ級質(zhì)量等級的5個病種均為內(nèi)科系統(tǒng)疾病，包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腦血管內(nèi)科三個科室，這三個科室的質(zhì)量管理工作確實名列前茅，病種質(zhì)量管理嚴(yán)格，病種質(zhì)量指標(biāo)與自身評價標(biāo)準(zhǔn)比值高于其他病種的比值。而帶狀皰疹、扁桃體和腺樣體疾病、牛皮癬、下肢靜脈曲張、聲帶和喉疾患 、非胰島素依賴型糖尿病、膽石癥、慢性鼻竇炎、椎間盤疾患，這些病種的評價指標(biāo)值與其自身評價標(biāo)準(zhǔn)的比值與其他病種相比尚有一定差距。醫(yī)院質(zhì)控部門應(yīng)重視對這些病種的管理和控制，提高醫(yī)療診斷、治療水平、縮短平均住院日、降低醫(yī)療成本從而降低住院費(fèi)用。要想在未來日趨激烈的醫(yī)院競爭中立于不敗之地，努力提高醫(yī)療質(zhì)量是不可或缺的前提條件。