王小藝 韓朝魯門 王 薇 季新強(qiáng) 劉 晶△

住院日是住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次連續(xù)接受治療的時(shí)間，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，縮短住院天數(shù)和增加床位周轉(zhuǎn)次數(shù)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益大于延長住院天數(shù)所得到的經(jīng)濟(jì)效益[1]。邊際醫(yī)療費(fèi)用是每增加一個(gè)住院日所增加或減少的醫(yī)療費(fèi)用，利用邊際醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化資源配置，降低無效住院日，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更多更好的醫(yī)療資源及服務(wù)。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)來自北京市某腫瘤?？漆t(yī)院信息系統(tǒng)，納入標(biāo)準(zhǔn)為2017年1月1日至2017年12月31日住院并接受手術(shù)治療的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為項(xiàng)目不完整數(shù)據(jù)，共納入9632例。提取數(shù)據(jù)指標(biāo)包括：患者基本信息、入院及出院時(shí)間、主診斷、住院天數(shù)、總費(fèi)用等信息。對(duì)提取的數(shù)據(jù)按照不同住院天數(shù)分為17個(gè)組。

2.方法

采用《AJCC癌癥分期手冊(cè)第七版》對(duì)腫瘤進(jìn)行分期；采用描述統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)患者性別、年齡、醫(yī)保類型、地域進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用多元逐步回歸分析住院天數(shù)的多種影響因素之間的關(guān)系。根據(jù)邊際醫(yī)療費(fèi)用原理，計(jì)算患者邊際醫(yī)療總費(fèi)用、邊際西藥費(fèi)、邊際手術(shù)費(fèi)、邊際檢查費(fèi)等，分析住院天數(shù)的合理性，邊際醫(yī)療費(fèi)用=平均醫(yī)療費(fèi)用的增加值(Δ平均醫(yī)療費(fèi)用)/平均住院日的增加值(Δ平均住院日)。研究中所有數(shù)據(jù)采用excel 2013及SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述資料進(jìn)行處理。

結(jié) 果

1.基本情況

本研究共納入手術(shù)患者9632名，其中男性4368例，女性5264例，男性患者平均住院日及住院費(fèi)用均高于女性患者。18歲以下患者42例，19～59歲患者5410例，60歲以上患者4180例，其中60歲以上患者平均住院日最長，住院費(fèi)用最高?；颊哚t(yī)保類型中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)最多，為5947例，占總?cè)藬?shù)的61.74%；新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者2263例，平均住院日最長，住院費(fèi)用最高。非北京患者6539例，占比67.89%，平均住院日及住院費(fèi)用高于北京患者。病歷中能夠?qū)颊叻制诘墓?403例，腫瘤分期越高，住院天數(shù)越長(除0期外)，住院費(fèi)用越高(表1)。對(duì)腫瘤分期與住院天數(shù)及住院費(fèi)用進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)分別為0.1803(P<0.001)和0.1854(P<0.001)，均為弱相關(guān)。

表1 腫瘤手術(shù)患者基本情況及單因素分析結(jié)果

2.各組患者平均住院日及邊際醫(yī)療費(fèi)用

2017年全年手術(shù)患者9632名，平均住院天數(shù)12.17天，各住院日分組的患者例數(shù)及平均住院日見表2。住院天數(shù)主要集中7～15天，占患者總數(shù)65.40%。住院天數(shù)大于42天的患者占0.96%，其平均住院天數(shù)長達(dá)60.03天，若將患者的住院天數(shù)定為42天以內(nèi)，則平均住院天數(shù)為11.70天，縮短0.47天。隨著住院天數(shù)的延長，各類平均費(fèi)用總體呈增長趨勢(shì)，其中增長幅度較大的是西藥費(fèi)。

手術(shù)患者邊際醫(yī)療費(fèi)用4～6天出現(xiàn)第一個(gè)高峰，7～21天呈上漲趨勢(shì)；住院天數(shù)1～6天及18～21天醫(yī)療活動(dòng)較為密集；42天邊際總費(fèi)用達(dá)到最低值，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長，為無效住院日階段。護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)是住院費(fèi)用的一部分，各類邊際費(fèi)用基本在27～30天達(dá)到峰值。

表2 各住院日患者頻數(shù)、住院日及費(fèi)用

3.平均住院日影響因素分析

以住院天數(shù)為因變量，性別、年齡、地域、醫(yī)保類型、腫瘤分期為自變量，分析住院天數(shù)的影響因素。對(duì)住院天數(shù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果不服從正態(tài)分布，采用Box-Cox變換將住院天數(shù)轉(zhuǎn)為正態(tài)分布。Box-Cox變換[2]是模型不符合正態(tài)分布時(shí)，對(duì)變量進(jìn)行變換，Box和Cox在1964年提出，其公式為：

表3 變量賦值表

采用Box-Cox變換將住院天數(shù)轉(zhuǎn)為正態(tài)分布，計(jì)算λ為0，根據(jù)公式計(jì)算轉(zhuǎn)化結(jié)果為將住院天數(shù)的對(duì)數(shù)值為因變量。經(jīng)多元逐步回歸分析，性別、年齡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、腫瘤分期對(duì)住院天數(shù)的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元逐步回歸結(jié)果：logY=0.8853+0.0185X1+0.0020X2+0.0258X43+0.0358X5。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)，對(duì)住院天數(shù)影響從大到小的因素依次為：腫瘤分期、年齡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、性別，見表4。

表4 住院天數(shù)影響因素逐步回歸分析結(jié)果

討 論

1.邊際醫(yī)療費(fèi)用

平均住院日是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益的敏感指標(biāo)之一，分為高效住院日、低效住院日及無效住院日[3]。無效住院日一方面會(huì)加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；另一方面可能會(huì)增加患者發(fā)生院內(nèi)交叉感染等的概率[4]。邊際醫(yī)療費(fèi)用可判斷患者住院日是否合適，探討患者合理住院時(shí)間，從減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)角度，減少患者在住院過程中不能有效利用醫(yī)療資源的情況，減少醫(yī)療資源過度浪費(fèi)的情況，合理分配醫(yī)療資源。腫瘤患者在醫(yī)療活動(dòng)中邊際費(fèi)用呈現(xiàn)波動(dòng)現(xiàn)象，可能與腫瘤嚴(yán)重程度、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)。住院天數(shù)在4～6天出現(xiàn)第一個(gè)峰值，7～21天是呈上漲趨勢(shì)，18～21天出現(xiàn)第二個(gè)峰值，可能與二次手術(shù)相關(guān)；42天邊際總費(fèi)用達(dá)到最低值，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長，為無效住院日，這與鄭娟娟[3]等人的研究一致。住院天數(shù)大于42天的患者93例，平均住院天數(shù)長達(dá)60.03天，若將患者的住院天數(shù)定為42天以內(nèi)，則平均住院日將縮短0.47天。

《2016年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報(bào)告》指出，2016年北京市居民前三位死因分別為惡性腫瘤、心臟病和腦血管病，惡性腫瘤仍是戶籍居民主要死亡原因。因此加快腫瘤患者流轉(zhuǎn)，提高床位利用率，為更多的腫瘤患者提供醫(yī)療資源，對(duì)優(yōu)化配置醫(yī)療資源具有重要意義。

2.平均住院日影響因素

本研究采用逐步回歸法對(duì)2017年手術(shù)患者的住院天數(shù)分析，顯示年齡、腫瘤分期、新型農(nóng)村合作醫(yī)療均有影響。年齡越大、分期越高則住院時(shí)間越長，這與韓芳[5]等人的研究結(jié)果一致，病期越晚，綜合治療手段越多，住院時(shí)間亦延長。新農(nóng)合較其他醫(yī)保類型，住院天數(shù)更長，可能是由于農(nóng)村患者對(duì)身體重視程度不夠，且無定期體檢，對(duì)腫瘤發(fā)現(xiàn)較晚，腫瘤嚴(yán)重程度更高，導(dǎo)致住院時(shí)間更長。男性患者的平均住院日高于女性患者，這與楊海[6]等的研究一致；非北京患者的平均住院日高于北京患者，可能非北京患者經(jīng)本地診治無好轉(zhuǎn)后，較嚴(yán)重的患者來京治療，其嚴(yán)重程度可能高于北京患者。因此對(duì)于不同患者可進(jìn)行細(xì)分，探討每類患者的合理住院日。

目前，醫(yī)療改革的大環(huán)境下，如何優(yōu)化資源配置，降低無效住院日仍是研究的重點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用邊際醫(yī)療費(fèi)用，探討本院各類患者住院天數(shù)的規(guī)律，結(jié)合住院天數(shù)的影響因素，有針對(duì)性的規(guī)定合理住院日，降低患者無效住院日，節(jié)省醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更多、更好的醫(yī)療服務(wù)。