陳燕珠

（沙縣中醫(yī)院，福建 沙縣 365500）

指導(dǎo) 胡 珂

泄瀉又有“鶩溏”“飧泄”“注下”“洞泄”等別稱，是以大便次數(shù)增多、便質(zhì)溏薄甚至瀉下如水樣為臨床特征的一種病證。泄瀉病因涉及多方面而復(fù)雜，如外邪侵襲、飲食所傷、情志失宜等均可引起脾胃受損，濕困脾土，水濕不化，小腸無(wú)以分清泌濁，大腸傳化失司，遂成泄瀉。胡珂主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作40多年，師從已故全國(guó)名老中醫(yī)陳瑞春教授，在治療泄瀉病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著?，F(xiàn)將胡珂主任醫(yī)師治療泄瀉的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性泄瀉，往往病程久，久治不愈，容易形成虛實(shí)夾雜、寒熱交織局面，同時(shí)久瀉又易導(dǎo)致脾胃升降功能失調(diào)，產(chǎn)生內(nèi)濕，濕邪久羈，釀生濕熱，進(jìn)而阻滯氣機(jī)。張景岳曾說：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”脾胃互為表里，升降相因，納運(yùn)相得，相輔相成，病理上往往相互影響，臨床證候常脾胃同病，胃病兼有脾病，或是脾病中兼有胃病，兩者難以截然分開。胡珂主任醫(yī)師認(rèn)為泄瀉病以脾陽(yáng)虛兼濕熱（腸腑）、兼胃熱，脾寒腸熱，脾寒胃熱為多，故可見腹瀉，伴見腹痛、里急后重、脘腹灼熱感、夾有黏液，腸鳴，乏力，腹部怕冷，不耐寒涼飲食，腹脹，四肢不溫，食欲不振，口干而不欲飲、或喜冷飲，口粘，舌質(zhì)紅或淡、舌苔黃膩或黃白相間，脈軟、脈細(xì)、脈沉而無(wú)力等寒熱虛實(shí)雜呈之證象。因此若單純使用祛邪法、補(bǔ)益法、清熱法、溫陽(yáng)法等往往是顧此失彼，難以周全。脾胃居中州，俾氣機(jī)斡旋，升降功能復(fù)常，方可自行倉(cāng)廩一職，若升降失司則百病皆生。脾胃氣機(jī)升降相因，脾氣升發(fā)有賴于胃氣通降，胃氣通降又有賴于脾氣升發(fā)，二者不可分割。正如《吳醫(yī)匯講》所言“治脾胃之法，莫精于升降”［1］，指出調(diào)理脾胃升降在脾胃病治療中的重要意義。因此胡珂主任醫(yī)師認(rèn)為慢性腹瀉治療當(dāng)以恢復(fù)脾胃升降為要旨，寒熱并投，使熱者得清，寒者得溫，虛者得補(bǔ)，實(shí)者得瀉，脾氣得升，胃氣得降，升降相因，樞機(jī)自轉(zhuǎn)，諸證自除。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)緊扣病機(jī)，辨清寒熱虛實(shí)，升降主次，從而指導(dǎo)具體用藥，或寒多熱少，或熱多寒少，或寒熱并重，靈活調(diào)整［2］。

2 辨證論治

2.1 寒熱錯(cuò)雜型 此型泄瀉多由胃熱脾寒或胃熱腸寒所致，癥見腹瀉，胃脘痞滿，胃中嘈雜，噯氣，惡心欲嘔，平素飲食寒溫皆不耐受，舌苔黃白相間，胡珂主任醫(yī)師常選用半夏瀉心湯為主治療，辛苦相投，清上溫下，寒熱并用，使臟腑陰陽(yáng)和，升降有序，泄瀉可止。臨證用藥當(dāng)根據(jù)寒熱比重不同，調(diào)整黃芩、黃連與干姜比例。若泄瀉，胃脘痞滿伴見肝氣郁滯癥狀明顯者，可用半夏瀉心湯合用四逆散，肝脾同調(diào)，升降氣機(jī)。若腹痛腹瀉，伴見腹中鳴響，胃痞不舒，噯氣則舒，胃腸不耐寒涼明顯，小便不利者，當(dāng)以生姜瀉心湯為主方，治以和胃降逆，宣散水氣，腸間水濕去，脾胃升降和，泄瀉可除。胡珂主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)使用生姜瀉心湯時(shí)，生姜與干姜并用，當(dāng)重用生姜為君，因生姜味辛能健胃，散胃中之水邪，臨床也可配伍茯苓10～12 g以加強(qiáng)健脾利濕功效。若脾胃氣虛明顯，腹瀉與心下痞滿均重，疲乏無(wú)力，脈細(xì)不受按，此乃因?yàn)橹袣馓摀p，清陽(yáng)不升反下陷導(dǎo)致泄瀉，當(dāng)以甘草瀉心湯為主方，重用甘草補(bǔ)益中氣，中氣足方能斡旋升降，清陽(yáng)升，濁陰降，則心下痞與腹瀉可解。另外，胡珂主任醫(yī)師常選烏梅丸治療寒熱錯(cuò)雜型腹瀉。烏梅丸本是《傷寒論》中用于治療蛔厥之方，但是當(dāng)下臨床蛔厥者甚為罕見，然縱觀全方配伍，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，全方融酸斂、辛溫、苦寒、益氣、養(yǎng)血于一體，與厥陰經(jīng)陰陽(yáng)動(dòng)蕩、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、寒熱夾雜多變的發(fā)病特點(diǎn)相吻合，臨床上不少醫(yī)家用本方治療疑難雜病。胡珂主任醫(yī)師抓住本方立法之意，靈活化裁本方，用于治療難治性腹瀉，尤其是泄瀉病機(jī)屬于胃熱脾寒，兼肝氣亢旺，或兼腎虛者，效果尤佳。此類型患者罹患腹瀉，往往病史多遷延不愈，反復(fù)發(fā)作；癥狀較普通腸道功能紊亂者復(fù)雜而嚴(yán)重，癥狀多樣不一，個(gè)體差別較大；病機(jī)上多寒熱夾雜、虛實(shí)互呈或本虛標(biāo)實(shí)。該類患者病情不發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為脾虛，脾胃運(yùn)化、升降功能較為薄弱，平素大便多稀溏，若飲食稍不慎則大便次數(shù)增加，或大便中夾雜少量黏液，腹中隱隱悶脹不適等癥狀頑固不愈；發(fā)作時(shí)主要是便溏多瀉，腹中疼痛，甚至里急后重，便中夾雜大量黏液，或便中帶血，其中相當(dāng)一部分患者既有脾陽(yáng)不足、久瀉脾虛，又兼具濕熱壅滯，故臨床上多表現(xiàn)為腹部怯寒，腹部墜脹，腹中腸鳴，大便稀薄與便后肛門灼熱下墜，大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅，苔黃等癥狀共見，呈現(xiàn)出一派“脾寒腸熱”病象。臨床上面對(duì)如此錯(cuò)綜復(fù)雜的證候，胡珂主任醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)當(dāng)細(xì)辨病機(jī)，詳察病狀，區(qū)分寒熱偏勝，斟酌配伍。具體運(yùn)用時(shí)，治肝不忘用酸，“酸先入肝”，尤其是治療肝旺、肝虛者。酸味藥入肝能補(bǔ)養(yǎng)肝體，柔肝斂肝，制其橫逆、上亢之勢(shì)，故能瀉肝之氣（陽(yáng)），也即補(bǔ)肝體以瀉肝用，寓瀉于補(bǔ)。古有“肝以斂為瀉”之說，《金匱要略》云：“夫肝之病，補(bǔ)用酸?！彼嵛端幍拇矸菫趺纺獙?。胡珂主任醫(yī)師重用烏梅（30～40 g），平抑肝亢旺之氣陽(yáng)，酸澀收斂又能止瀉，同時(shí)肝木亢旺之氣得以抑制，不能克犯中土，間接起到扶脾的作用，則脾胃氣機(jī)升降有序。根據(jù)寒熱主次不同調(diào)整寒性、熱性藥物比重，熱重者，加重黃連、黃柏劑量以苦寒泄熱降下，用量多為10～12 g；寒重者，加重附子、干姜比重以溫脾暖腎、散寒止瀉；黨參與當(dāng)歸氣血雙調(diào)。全方共奏清熱暖脾、疏泄肝膽、調(diào)和升降之效，脾寒得散，脾陽(yáng)自升，胃熱得泄，濁陰可降，最終達(dá)到寒熱平調(diào)、升降平衡、陰陽(yáng)平和目的。若脾寒腹瀉明顯者，將干姜改為炮姜，加強(qiáng)溫脾止瀉之效；若里急后重明顯者，肛門灼熱，瀉痢膿血，可配伍白頭翁清腸止痢、大腹皮行氣通滯。結(jié)合臨床實(shí)踐情況，胡珂主任醫(yī)師認(rèn)為治療慢性腹瀉以虛寒偏甚者，久瀉久利者，烏梅丸優(yōu)于半夏瀉心湯和黃連湯。

2.2 寒熱格拒型 臨床上常見于下利伴嘔吐，且多為食入即吐，口干，口臭，食少乏力，腹脹腹痛，喜溫喜按，舌質(zhì)略紅或舌邊尖紅，苔黃白相間，此為胃熱脾寒，寒熱格拒所致。胡珂主任醫(yī)師治療此癥常投以干姜黃芩黃連人參湯，全方寒熱并進(jìn)、辛開苦降、調(diào)和腸胃，寒熱格拒得除，嘔吐下利自止。胡珂主任醫(yī)師認(rèn)為食入即吐為火熱格拒的審證要點(diǎn)，熱格于上，加入干姜，辛熱散寒，升脾陽(yáng)，又可順其熱性使黃芩、黃連發(fā)揮清熱降下作用。臨床上運(yùn)用本方當(dāng)根據(jù)寒熱格拒輕重不同，靈活加減藥量，若寒格重，則加重干姜用量散寒以升脾陽(yáng)；若熱格明顯，則加重黃芩、黃連比例以泄熱降下。

2.3 上熱下寒型 常見腹瀉，伴有腹中痛，喜溫喜按，惡心欲嘔，舌質(zhì)淡紅，苔白薄黃等癥，呈現(xiàn)出上熱下寒、升降不和之病象。此類型患者因?yàn)樾匚赣袩?，氣逆上擾則惡心欲嘔，又因脾中有寒，寒凝氣滯而腹痛、腹瀉，因此胡珂主任醫(yī)師投以黃連湯（黃連10 g，桂枝10 g，黨參10～12 g，法半夏10 g，干姜6 g，大棗3個(gè)，炙甘草3～6 g），治予清上溫下、和胃降逆。若腹脹明顯，可加用大腹皮、檳榔理氣消脹。本方是用半夏瀉心湯除去黃芩加入桂枝而成。胡珂主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，雖然本方以黃連為名，但是從全方藥物組成來(lái)看，熱藥重于寒藥，因此本方適用于胃熱偏輕、脾虛寒為重者。同時(shí)胡珂主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)黃連湯證與半夏瀉心湯證同樣存在寒熱夾雜、陰陽(yáng)升降不利的病機(jī)，并且都可以運(yùn)用治療泄瀉，但是二者主要區(qū)別在于黃連湯寒熱上下，是熱與寒分居于上下胸腹，熱者自熱，寒者自寒，并未形成寒熱雜糅、交通痞塞的病機(jī)，多無(wú)心下痞癥狀，因此黃連湯中加入桂枝辛溫散寒，交通上下之陽(yáng)氣，以復(fù)升降氣機(jī)。若腹瀉，伴心中煩悶，夜寐不安，胸膺滿悶或胸膈疼痛，特別是胃食管反流病易出現(xiàn)這種表現(xiàn)，胡珂主任醫(yī)師常用梔子干姜湯（梔子6～10 g，干姜6～10 g）治之。該方也是《傷寒論》中寒熱并用的典型代表方，梔子苦寒，清透上焦胸膈郁熱；干姜辛熱，溫散中焦寒邪。全方僅2味藥，藥少力專，藥性相反，各司其職，共奏清上溫下、上下寒熱平調(diào)、恢復(fù)氣機(jī)升降順暢之效。胡珂主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)《傷寒論》中虛煩的“煩”主要有兩方面含義：一是指心煩癥狀，二是指熱邪為患。而“虛”字是無(wú)形含義，與實(shí)（有形）相對(duì)而言。熱邪郁于胸膈尚未與有形之邪相結(jié)合，即為虛煩。因此胡珂主任醫(yī)師治療不寐伴心中煩悶者，常用梔子取其降中有宣、清透煩熱之效，暗含“火郁發(fā)之”之意，而不選用黃連、黃芩之類苦寒降下瀉熱。

3 典型病例

患者，男，38歲，于2018年12月8日因“反復(fù)腹瀉2年余，加重半年”前來(lái)就診。患者腹瀉已2年余，大便稀溏，日二三行，常因飲食生冷誘發(fā)而加重，伴腹痛，遂四處求醫(yī)，曾診斷為“慢性腸炎”，中西藥疊進(jìn)罔效?；颊呓肽晷那闊炓着战怃绫?～4次，便前腹痛，時(shí)有腸鳴，無(wú)肛門灼熱感，無(wú)黏液，夜寐不安，難入睡，口干，納食減少，小便尚可，舌淡胖，苔中厚黃膩，脈沉細(xì)滑。此乃寒熱錯(cuò)雜、肝脾不和之證，投以烏梅丸方化裁，寒熱并用，調(diào)和肝脾，加白芍柔肝，防風(fēng)、白蒺藜平肝熄風(fēng)。組方如下：烏梅30 g，川椒6 g，附片6 g（先煎），細(xì)辛3 g，干姜10 g，肉桂3 g，黃連6 g，黃柏 5 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，防風(fēng)10 g，白蒺藜10 g?；颊叻?劑后，癥情大減，大便轉(zhuǎn)成形但仍偏軟，日行1～2次，舌苔黃膩漸退，守方再服10劑，諸癥悉退。