姜 鑫 袁關(guān)敏 周子攸 丘碧瑩 肖文德

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市一人民醫(yī)院骨科(廣州510180)

椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)是骨質(zhì)疏松患者中最常見的一種骨折[1]。有文獻(xiàn)報道[2]，在50歲以上的人群中，OVCF的發(fā)病率高達(dá)20%。椎體強(qiáng)化術(shù)(包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù))目前被廣泛應(yīng)用于椎體壓縮性骨折的臨床治療。然而，近年來大量臨床工作者發(fā)現(xiàn)手術(shù)后椎體再骨折發(fā)病率逐漸增多。但是，對于椎體強(qiáng)化術(shù)后發(fā)生再骨折的危險因素報道意見不一，其危險因素也存在爭議，一般認(rèn)為可能的危險因素包括患者一般情況、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度及是否行規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療、實施手術(shù)干預(yù)的影響等[3- 5]。

1 一般情況

通過對患者基本情況(例如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并其他部位骨折、長期服用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前有無并發(fā)脊柱側(cè)凸或后凸畸形、椎體壓縮的節(jié)段、椎體壓縮的數(shù)量等)進(jìn)行收集分析后。

據(jù)文獻(xiàn)報道[6]患者性別、年齡、既往外傷史、患病時間、是否脊柱側(cè)凸畸形等與再骨折未見明顯關(guān)聯(lián)。有學(xué)者[7]對1 281例病人的性別、年齡、Cobb角的變化等因素進(jìn)行了單因素Cox比例風(fēng)險模型分析，結(jié)果顯示：性別、Cobb角改變與再骨折的發(fā)生未見明顯相關(guān)性，然而高齡與椎體再骨折的發(fā)生具有明顯相關(guān)性。黃天霽等[8]研究結(jié)果顯示，病人高齡以及既往存在其他部位骨折病史是椎體強(qiáng)化術(shù)后繼發(fā)骨折的獨(dú)立危險因素，并且隨著年齡的增大，患者多會出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力及視力的減弱，這些因素都會加大椎體術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險；不僅如此，初次骨折時累及椎體的數(shù)目也同樣被看做是椎體強(qiáng)化術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的危險因素[9]。

2 骨質(zhì)疏松癥

骨密度是衡量骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度的一項重要指標(biāo)，骨密度較低的患者其骨量較正常少，骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏，骨皮質(zhì)菲薄，骨脆性變大，因此骨水泥強(qiáng)化后較易導(dǎo)致椎體再骨折的發(fā)生。有文獻(xiàn)報道[10]脊柱低 BMD 是椎體強(qiáng)化術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的一個危險因素，他們通過對 365 例接受 PKP 病人的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)生椎體骨折組的平均脊柱骨密度T值為- 3.95，而沒有發(fā)生椎體骨折組的平均骨密度的T值為- 2.86；同樣也有文獻(xiàn)認(rèn)為低骨密度和發(fā)生再骨折具有關(guān)聯(lián)性；相同的，有研究指出[11]，骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與發(fā)生新發(fā)椎體骨折有明顯相關(guān)性。羅斌等[12]在一項研究中指出，通過對椎體成形術(shù)后椎體再發(fā)骨折發(fā)生率及相關(guān)危險因素研究證實，規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松是減少椎體強(qiáng)化術(shù)后再骨折發(fā)生的有效手段。

通過使用規(guī)范化、個體化及長時間的抗骨質(zhì)疏松治療是減少再發(fā)骨折的主要手段。目前國內(nèi)外最新研究進(jìn)展都指出長期的、全身性的抗骨質(zhì)疏松治療在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的重要性，尤其是在骨折圍手術(shù)期的抗骨質(zhì)疏松治療能夠為接下來的手術(shù)提供較好的骨量條件、加快骨折愈合速度、減小再次骨折發(fā)生的風(fēng)險。其中基礎(chǔ)性治療中所用到的鈣劑和維生素D[13]以及雙磷酸鹽類[14]、甲狀旁腺激素等藥物在骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期的作用非常重要。

3 實施手術(shù)干預(yù)的影響

手術(shù)施加的干預(yù)也被認(rèn)為是再骨折的影響因素，這些影響因素具體包括：手術(shù)方式、手術(shù)入路、骨水泥種類、骨水泥注入劑量、骨水泥分布情況、骨水泥有無滲漏、術(shù)后椎體生物力學(xué)的改變、術(shù)后椎體前緣壓縮度及后凸角的恢復(fù)等。

3.1 手術(shù)方式

臨床中應(yīng)用的手術(shù)方式主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP), 并且已經(jīng)成為世界公認(rèn)的治療椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)方式[15]。但是兩種手術(shù)方式對椎體再骨折的影響，各種文獻(xiàn)尚未作出統(tǒng)一的定論。其中有學(xué)者[16]通過對兩種手術(shù)方式在手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面的文獻(xiàn)進(jìn)行研究整理后得出，兩種手術(shù)方式在治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)后繼發(fā)性椎體骨折的發(fā)生率未見明顯差別；也有學(xué)者在文獻(xiàn)中報道[17]，通過他們的隨訪研究得出結(jié)論：OVCF 病人無論采取哪種手術(shù)方式，術(shù)后遠(yuǎn)期都可能引起椎體再骨折的發(fā)生。相比之下，PVP可降低病椎再骨折的發(fā)生率。相反，陳建常[18]等在他們的研究中觀察到PVP術(shù)后病人再發(fā)椎體骨折的比例較PKP術(shù)后高，他們認(rèn)為造成此種結(jié)果最可能的原因有以下幾點：①PKP組中椎體壓縮形變程度及后凸畸形沒有被完全糾正，術(shù)后椎體應(yīng)力的增加及其周圍椎體所受張力的負(fù)荷可能沒有想象的那么大; ②在對于一些椎體壓縮程度輕，椎體壓縮形變小的病椎上，可能更多的會選擇PVP這種手術(shù)方式; ③手術(shù)醫(yī)生對于高齡，一般情況差或合并有其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病的病人更傾向于選擇 PVP，因為相較于PKP,PVP的操作相對簡單、花費(fèi)的時間更短，安全性更佳?？傊中g(shù)方式對再骨折的影響一直爭論不休，但是由于報道的病例數(shù)相對較少，隨訪的時間長短不一，今后的研究工作中應(yīng)該加大研究樣本量，并對兩種術(shù)式做長時間的臨床對比研究，以期進(jìn)一步分析手術(shù)方式對再骨折的影響。

3.2 手術(shù)入路

手術(shù)入路即指經(jīng)單或雙側(cè)椎弓根穿刺兩種，對于兩種穿刺方式對椎體再骨折的影響也是一直飽受爭議。歐陽超等[19]通過對比研究經(jīng)單側(cè)穿刺的110個椎體與經(jīng)雙側(cè)穿刺 23個椎體術(shù)后再骨折發(fā)生率，認(rèn)為穿刺方式與術(shù)后再骨折出現(xiàn)無明顯相關(guān)性；與之相同，高志祥[20]等通過一篇Meta分析結(jié)果顯示，認(rèn)為兩種手術(shù)入路行椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后椎體再骨折方面未見明顯相關(guān)性。然而，鐘遠(yuǎn)鳴[21]等認(rèn)為，雙側(cè)穿刺較單側(cè)穿刺時骨水泥分布更均勻，如果骨水泥在椎體中分布不均，便會使脊柱承重不穩(wěn)，因此更容易向骨水泥未分布側(cè)屈曲，導(dǎo)致術(shù)后椎體骨折。

3.3 骨水泥的種類

骨水泥材料包括：聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)、磷酸鈣類骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)、生物活性陶瓷骨水泥(Orthocomp 骨水泥和Cortoss 骨水泥等)幾類。既往有文獻(xiàn)將這幾類骨水泥相互對比[22]，最終許多文獻(xiàn)都指出PMMA 作用于椎體的生物力學(xué)強(qiáng)度大，注入后不能自行生物降解，更不能被自體骨所取代，但是PMMA術(shù)后早期止痛效果卻是最佳。因此，就目前而言，聚甲基丙烯酸甲酯仍然是開展椎體強(qiáng)化術(shù)后最早使用、也是最常用的材料。目前，有國外研究者嘗試將PMMA、羥基磷灰石以及磷酸氫鈣等按一定比例混合以用于制備一種新型混合骨水泥，使其既具有優(yōu)良的生物降解功能，又同時具備合適的強(qiáng)度和剛度。然而，對于新型填充材料的認(rèn)識，仍然需要更長的時間。

3.4 骨水泥注入的劑量

有學(xué)者[23]還發(fā)現(xiàn)骨水泥用量與術(shù)后椎體再骨折率呈顯著相關(guān)性；同樣，也有類似的文獻(xiàn)報道[24]認(rèn)為過量骨水泥會打破椎體之間生物力學(xué)平衡，從而加重再骨折的風(fēng)險；相反，Yi等[25]也有過相類似研究，他們認(rèn)為骨水泥的注入劑量與術(shù)后椎體再發(fā)骨折之間不存在明顯相關(guān)性。目前關(guān)于骨水泥量注入的多少尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一方面認(rèn)為過量骨水泥注入使椎體硬度過高、局部椎體關(guān)節(jié)靈活性變差，易導(dǎo)致椎體發(fā)生再骨折；然而另一方面劑量過少有可能達(dá)不到治療效果。究竟哪種觀點是正確的，手術(shù)中具體注入量應(yīng)該為多少才合適，我們認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)患者骨質(zhì)疏松程度、骨折壓縮程度和椎體壓縮的部位(胸椎相對體積較小，活動范圍較小；腰椎體積相對較大，活動范圍較大)等綜合考慮，有的放矢的選擇骨水泥的劑量。

3.5 骨水泥的分布情況

唐政杰等[26]認(rèn)為椎體再骨折的一項重要危險因素就是骨水泥在椎體中的分布形態(tài)，骨水泥分布在骨小梁水平會使原位椎體再骨折的風(fēng)險性變大，然而骨水泥分散分布于終板和正位中央水平便會使相鄰椎體再骨折的風(fēng)險變大；也有學(xué)者[27]認(rèn)為骨水泥的分布會增加椎體再骨折的風(fēng)險；汪文龍等[28]也曾報道過，當(dāng)骨水泥分布在與上下終板接觸時，能夠預(yù)防術(shù)后椎體再骨折現(xiàn)象的發(fā)生。相反，Knavel 等[29]通過對 917 例 OVCF 行椎體強(qiáng)化術(shù)患者的隨訪研究后認(rèn)為骨水泥分布與再骨折不存在明顯相關(guān)性。總之，盡管在看待骨水泥分布對再骨折的影響上看法不一，但大多數(shù)意見還是偏向于骨水泥分布對椎體術(shù)后再骨折存在影響。因此，在以后的臨床工作中，應(yīng)該盡量使骨水泥在椎體中均勻分布，并盡量使骨水泥與上下終板接觸；與此同時，應(yīng)加大骨水泥分布對再骨折影響的隨訪研究，以利于進(jìn)一步分析骨水泥分布對再骨折的影響及其具體分布類型對再骨折的具體影響。

3.6 骨水泥有無滲漏

骨水泥滲漏是椎體強(qiáng)化術(shù)后常見的并發(fā)癥，可分為椎間盤滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎旁軟組織滲漏和椎旁靜脈滲漏，而其中最為常見的是骨水泥椎間盤滲漏。骨水泥滲漏入椎間盤后，會加速對原椎間盤的損害，使其對應(yīng)力的緩沖作用減弱。有學(xué)者[30]認(rèn)為骨水泥滲漏至椎間盤會加重再骨折發(fā)生的風(fēng)險；Sun等[31]的研究則認(rèn)為椎體繼發(fā)骨折僅跟骨水泥滲漏至椎間盤相關(guān)聯(lián)；與之類似，有學(xué)者指出[32]，椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏者新發(fā)椎體骨折是沒有椎間盤滲漏者的4.6倍；相反，有研究指出[33]，他們在研究中發(fā)現(xiàn)在椎間盤滲漏的情況下并沒有發(fā)現(xiàn)新發(fā)椎體骨折，因此他們認(rèn)為椎間盤滲漏與再骨折無明顯關(guān)聯(lián)。盡管骨水泥滲漏對椎體再骨折的影響存在爭議,但是骨水泥滲漏作為一種并發(fā)癥, 會引起脊髓壓迫、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥, 因此在臨床治療過程中, 應(yīng)盡量避免此類情況發(fā)生。

3.7 術(shù)后椎體生物力學(xué)的改變

許多科學(xué)研究者都認(rèn)為注入的骨水泥恢復(fù)了手術(shù)椎體的強(qiáng)度和剛度，使得相鄰椎體應(yīng)力增大，同時也改變了相鄰椎體的應(yīng)力分布。椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松后在微觀上表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏薄弱，甚至是骨小梁發(fā)生斷裂，即便是通過椎體強(qiáng)化術(shù)恢復(fù)了椎體承載負(fù)荷所需強(qiáng)度，同時增強(qiáng)了椎體剛度，但是同時也引起載荷應(yīng)力不均勻分布。通過身體的姿勢代償及較大腰背肌功能來維持壓縮骨折所造成的矢狀面失平衡是非常重要的，然而腰背肌力量的變大也會加大椎體的載荷，當(dāng)兩種力量的合力到達(dá)或超過椎體不斷減小的載荷時就會引起椎體再骨折的發(fā)生。

3.8 術(shù)后椎體前緣壓縮度及后凸角的恢復(fù)

據(jù)文獻(xiàn)報道[34]，椎體前緣壓縮度每減少5%，PVP術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率可下降1.5%左右；也有報道提出術(shù)后再骨折與椎體后凸角的改變有關(guān)，如果骨折椎體前緣的高度不能得到有效改善，則會引起載荷向前變化，脊柱前負(fù)荷會相應(yīng)增大，進(jìn)而造成椎體的再骨折，因而提出需要較大程度糾正骨折椎體的壓縮；相反的，Ning 等對 365 例患者進(jìn)行了回顧性研究，認(rèn)為恢復(fù)了骨折椎體的高度會增加相鄰椎體骨折的發(fā)生率。與之相類似，也有文獻(xiàn)[35]指出，脊柱后凸的恢復(fù)是新發(fā)骨折的危險因素。

4 其 他

椎體內(nèi)骨壞死，又稱為創(chuàng)傷后椎體遲發(fā)性骨壞死、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)、椎體內(nèi)真空裂隙或椎體壓縮性骨折不愈合等。其最早由德國醫(yī)生Kummell所報道，遂又稱之為Kummell病。Kim[36]等研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體骨折后，其斷裂的松質(zhì)骨碎片容易引起椎旁相應(yīng)的節(jié)段動脈受損，導(dǎo)致骨折椎體局部供血不足，局部骨小梁缺血壞死，壞死骨吸收后最終會在椎體內(nèi)形成真空裂隙，隨著裂隙邊緣骨小梁應(yīng)力的不斷增大，在遭受輕微外力后便會引起椎體再骨折。然而，此時注入的骨水泥不僅不能改善椎體局部的血供，反而會對真空裂隙周圍的骨小梁應(yīng)力產(chǎn)生影響，從而加速椎體再骨折的發(fā)生。

5 總 結(jié)

隨著社會老齡化的不斷加劇，骨質(zhì)疏松癥患者的發(fā)病率逐年上升，由此所引發(fā)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的骨修復(fù)也成為困擾臨床工作者的一大難題。近年來，椎體強(qiáng)化術(shù)成為臨床上治療壓縮性骨折的一種新手段。然而，椎體強(qiáng)化術(shù)后椎體再骨折又不斷困擾著廣大臨床工作者，再骨折與患者自身情況、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度及椎體強(qiáng)化術(shù)手術(shù)干預(yù)等的關(guān)聯(lián)性大小仍然存在爭議。既往很多學(xué)者對再骨折危險因素做了相關(guān)分析，但是由于患者個體差異及手術(shù)干預(yù)性因素差異較大，以及隨訪時間有限及報道的病例數(shù)量有限等原因，難免導(dǎo)致最終結(jié)果存在差異。因此，在今后的工作中，仍需要長時間的臨床隨訪。同時，對各項危險因素進(jìn)行分析的時候，要注意區(qū)別各項危險因素的相關(guān)性大小，對相關(guān)性大的因素，可以嘗試對其進(jìn)行具體量化分析，區(qū)分每一種因素在其具體范圍內(nèi)的影響程度，以便指導(dǎo)今后的臨床工作，達(dá)成相應(yīng)治療共識，減少椎體強(qiáng)化術(shù)后再骨折的發(fā)生。盡管如此，我們應(yīng)該清醒的認(rèn)識到，長期的、慢性的骨量丟失才是引起骨質(zhì)疏松性骨折的最主要原因，因此我們也應(yīng)該意識到其在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性，給予患者早期、全身的抗骨質(zhì)疏松治療與外科的干預(yù)有著同等重要的作用。因此，只有加強(qiáng)對骨質(zhì)疏松疾病本身的認(rèn)識，全面的對患者進(jìn)行評估，并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞揭约凹右灾委熀蟮目祻?fù)指導(dǎo)，才有利于加強(qiáng)對骨質(zhì)疏松性骨折患者的管理，從而減少再骨折的發(fā)生。