陸 崇 何興祥 肖 平 蔡凱航 張 敏

1 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康管理部(廣州 510080) 2 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(廣州 510080) 3 廣東藥科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(廣州 510310)

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類健康[1]，其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多因素、多階段的過(guò)程[2]。發(fā)病初期常無(wú)特異性表現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。如果能夠找出腫瘤發(fā)病的早期指標(biāo)與相關(guān)因素，尋找出腫瘤重點(diǎn)篩查人群，將有利于腫瘤的預(yù)防和控制。

目前，腫瘤發(fā)病的官方數(shù)據(jù)的局限是沒(méi)有具體的職業(yè)暴露細(xì)節(jié)，而專題調(diào)查的局限是調(diào)查人群的納入偏倚。職業(yè)人群是國(guó)家建設(shè)的主力，其所面臨的危害暴露因素如電離輻射、有毒有害化學(xué)物質(zhì)等可能會(huì)導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生[3- 4]，本研究在職業(yè)體檢時(shí)展開(kāi)，一是調(diào)查對(duì)象依從性高，基本不存在調(diào)查對(duì)象的無(wú)應(yīng)答；二是調(diào)查中的職業(yè)暴露為個(gè)人報(bào)告，有助于評(píng)價(jià)其暴露程度。分析腫瘤重點(diǎn)篩查人群的分層因素有利于進(jìn)行進(jìn)一步的腫瘤篩查，及早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，并盡早干預(yù)高危因素，為不同環(huán)境暴露下的職業(yè)人群進(jìn)行更好的職業(yè)防護(hù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

采用橫斷面的研究方法，選取2018年6月1日—2018年9月30日在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康管理部進(jìn)行體檢的各類企事業(yè)單位在職人員。納入標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)身體殘疾及其他目前需住院治療疾患的在職工作者，年齡18～60歲，所有對(duì)象知情同意，本研究獲得廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意(醫(yī)倫審[2018]第(60)號(hào))；排除標(biāo)準(zhǔn)：非廣東戶籍的工作者；已經(jīng)確診為惡性腫瘤的體檢者。

1.2 調(diào)查設(shè)計(jì)

在查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)腫瘤發(fā)病和職業(yè)暴露相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[4- 5]，根據(jù)選取調(diào)查對(duì)象的特點(diǎn)和研究目的，參照《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》[6]和《職業(yè)健康檢查管理辦法》[7]，結(jié)合暴露因素和暴露程度來(lái)設(shè)計(jì)調(diào)查表。調(diào)查表的內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象基本情況(性別、年齡、文化程度、職業(yè)等)、腫瘤發(fā)病及相關(guān)癥狀和腫瘤家族史、6種職業(yè)暴露因素(粉塵；刺激性氣體、溶劑；交流電等高壓電設(shè)備；電離輻射(X射線等)；噪聲)、職業(yè)暴露年限等。調(diào)查表每個(gè)問(wèn)題都有選擇的答案，答案不能包括的情況，如較罕見(jiàn)的腫瘤等，設(shè)置“其他”項(xiàng)，由體檢者自行填寫。本研究定義的與疑似腫瘤相關(guān)癥狀有6種：近期身上出現(xiàn)不斷長(zhǎng)大的包塊、有不明原因的消瘦、經(jīng)常有不明原因的發(fā)燒、經(jīng)常有皮膚持續(xù)破損、經(jīng)常有不明原因的身體某部分一直疼痛及性生活后陰道出血(女性)，有兩種以上癥狀的體檢者納入為腫瘤重點(diǎn)篩查人群[7]經(jīng)預(yù)調(diào)查后，與專家深入討論分析，不斷修訂完善形成最終調(diào)查表?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員向調(diào)查對(duì)象介紹本次調(diào)查的目的及意義，獲得調(diào)查對(duì)象的主動(dòng)配合，保證數(shù)據(jù)資料的可靠性。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束當(dāng)天，調(diào)查員及時(shí)核查調(diào)查問(wèn)卷的缺漏并核對(duì)信息，將問(wèn)卷提交給數(shù)據(jù)管理人員實(shí)時(shí)檢查后統(tǒng)一放存到體檢中心數(shù)據(jù)管理處。調(diào)查結(jié)束后，數(shù)據(jù)庫(kù)管理人員對(duì)調(diào)查表進(jìn)行二次編碼，進(jìn)行數(shù)據(jù)鎖定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(率)描述，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistics回歸和決策樹(shù)模型來(lái)分析腫瘤重點(diǎn)篩選人群的特征，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象職業(yè)危害暴露基本情況

本研究最終納入5 861人，其中男性5 028人，占85.8%女性833人，占14.2%，年齡18～60歲，有3 405人(51.7%)有上述6種環(huán)境暴露中的一種及以上。其中2 267人(34.4%)長(zhǎng)期遭受粉塵暴露，1 476(22.4%)人曾長(zhǎng)期遭受甲醛等刺激性氣體的暴露，984人(15.0%)長(zhǎng)期遭受溶劑等液體的暴露，1 694人(25.7%)長(zhǎng)期遭受交流電等高壓電設(shè)備的暴露，1 049人(15.9%)報(bào)告長(zhǎng)期遭受電離輻射(X射線等)暴露，2 156人(32.8%)報(bào)告長(zhǎng)期遭受噪聲暴露。疑似有癌癥相關(guān)癥狀者中，有282人(4.8%)報(bào)告身上出現(xiàn)不斷長(zhǎng)大的包塊，有233人(4.0%)有不明原因的消瘦，有166人(2.8%)經(jīng)常有不明原因的發(fā)燒，有123人(2.1%)經(jīng)常有皮膚持續(xù)破損，833名女性中有7人(0.8%)性生活后陰道出血，有335人(5.7%)有不明原因的身體某部分一直疼痛，見(jiàn)表1。

表15861名調(diào)查對(duì)象自我報(bào)告長(zhǎng)期環(huán)境暴露及癌癥疑似癥狀分布

2.2 惡性腫瘤高危人群分布特征

不同年齡段人群腫瘤重點(diǎn)篩查可能性有差別 (χ2=25.4,P<0.001)，男性腫瘤重點(diǎn)篩查發(fā)生率與女性差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.4,P=0.067)；其中26～30歲組占比最高；不同學(xué)歷間腫瘤重點(diǎn)篩查人群發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.5,P=0.344)；飲食不規(guī)律群體腫瘤重點(diǎn)篩查發(fā)生率高于其他群體(χ2=0.07,P<0.001)；喝酒頻繁腫瘤重點(diǎn)篩查人群發(fā)生率高于其他群體(χ2=8.2,P=0.017)，經(jīng)常喝酒人群腫瘤重點(diǎn)篩查發(fā)生率最高為4.3%；不同職業(yè)腫瘤重點(diǎn)篩查發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.2，P<0.001)；抽煙群體其腫瘤重點(diǎn)篩查發(fā)生率高于不抽煙(χ2=12.7,P=0.026)，不同吸煙年數(shù)腫瘤重點(diǎn)篩查發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.3,P=0.008)。見(jiàn)表2。

表2調(diào)查對(duì)象腫瘤重點(diǎn)篩查人群分布及生活方式

2.3 惡性腫瘤高危人群環(huán)境暴露比較

有無(wú)腫瘤家族史人群腫瘤重點(diǎn)篩查發(fā)生率相同(χ2=0.4,P=0.519)；工作壓力大群體，其納入腫瘤重點(diǎn)篩查人群的可能性高于其他群體(χ2=66.6,P<0.001)；噪聲、粉塵、氣體、溶劑、交流電、電離輻射等遭受過(guò)暴露的種類較多群體，其腫瘤重點(diǎn)篩查發(fā)生率也高于其他群體(χ2=93.558,P<0.001)，上述六種暴露都接觸過(guò)的人群中其腫瘤重點(diǎn)篩查發(fā)生率為最高8.3%，見(jiàn)表3。

表3腫瘤重點(diǎn)篩查人群不同環(huán)境暴露的比較

2.4 腫瘤重點(diǎn)篩查人群多因素Logistic回歸分析

以是否為腫瘤重點(diǎn)篩查人群為因變量，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及家族史為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤家族史、工作壓力、是否飲食規(guī)律、環(huán)境暴露種類(程度)及年齡均與腫瘤重點(diǎn)篩查人群相關(guān)。沒(méi)有腫瘤家族史是保護(hù)因素，其屬于腫瘤重點(diǎn)篩查人群的可能性是有家族史的0.587倍(OR=0.578，P=0.024)；工作壓力感覺(jué)越大，其屬于腫瘤重點(diǎn)篩查人群的可能性越高(OR=2.268，P<0.001)；飲食越不規(guī)律，其屬于腫瘤重點(diǎn)篩查人群的可能性越高(OR=1.310,P=0.006)；暴露種類數(shù)每多一種，其屬于腫瘤重點(diǎn)篩查人群的可能性就增加0.374倍(OR=1.374,P<0.001)，年齡每增加5歲，其屬于腫瘤重點(diǎn)篩查人群的可能性越高(OR=1.224，P=0.003)，見(jiàn)表4。

2.5 腫瘤重點(diǎn)篩查人群的決策樹(shù)分析

將Logistics回歸分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行決策樹(shù)分析，結(jié)果顯示，對(duì)暴露種類數(shù)4種及以上的個(gè)人，如工作壓力感覺(jué)大，有11.1%的可能為腫瘤重點(diǎn)篩查人群；而對(duì)沒(méi)有環(huán)境暴露人群，其工作壓力大，有2.4%的可能歸為腫瘤重點(diǎn)篩查人群；對(duì)暴露種類在1至3種，其工作壓力較低的人群，有腫瘤家族史人群歸為腫瘤重點(diǎn)篩查人群的可能性在5.3%，見(jiàn)圖1。

表4腫瘤重點(diǎn)篩查人群相關(guān)因素的Logistics回歸分析

圖1 腫瘤重點(diǎn)篩查人群決策樹(shù)分析

3 討 論

惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān), 在惡性腫瘤發(fā)生前及早期，會(huì)有各種腫瘤相關(guān)癥狀，但往往不典型，通過(guò)專業(yè)的體檢前問(wèn)卷，就有可能及早發(fā)現(xiàn)這些腫瘤重點(diǎn)篩查人群并予以干預(yù)，正常健康居民尤其職業(yè)人群是國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)的主力軍，如長(zhǎng)期遭受環(huán)境中的有害氣體、輻射等多種因素的不良暴露，均可能誘發(fā)細(xì)胞的突變而導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生[9]，更應(yīng)予以重視。本研究通過(guò)決策樹(shù)分析，職業(yè)人群為腫瘤重點(diǎn)篩查人群最重要的分類節(jié)點(diǎn)即是職業(yè)環(huán)境暴露因素的種類數(shù)，職業(yè)暴露種類數(shù)在4種及以上，且自我生活感覺(jué)壓力較大的人群，其為腫瘤重點(diǎn)篩查人群的可能性為11.1%，這說(shuō)明該人群所面臨的整體風(fēng)險(xiǎn)較大。再次證實(shí)與劉葳等報(bào)導(dǎo)的通過(guò)發(fā)現(xiàn)“預(yù)警癥狀”對(duì)發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤具有重要的臨床意義相符[2,8]。在職人群的工作壓力往往成為其身體負(fù)荷的因素之一，KJ Shina等[10]的研究顯示負(fù)性不良反應(yīng)與人類某些惡性腫瘤的發(fā)生有一定的關(guān)系。本研究表明，除了環(huán)境暴露因素之外，壓力成為腫瘤重點(diǎn)篩查人群的第二重要節(jié)點(diǎn)，這說(shuō)明壓力是與惡性腫瘤密切相關(guān)的負(fù)性不良因素，甚至超過(guò)了遺傳因素。

惡性腫瘤是具有遺傳性的復(fù)雜性疾病[11- 12]，本研究表明對(duì)暴露因素較少且壓力程度較低的在職人群來(lái)說(shuō)，有腫瘤家族史的個(gè)體歸入腫瘤重點(diǎn)篩查人群的可能性是5.3%，但沒(méi)有腫瘤家族史的人群其可能性僅有1.2%，從而對(duì)該人群來(lái)說(shuō)，腫瘤家族史就是一個(gè)重要的分類指標(biāo)。

跟其他研究不同的是，抽煙、飲酒、熬夜等不良生活方式并沒(méi)有成為本研究的相關(guān)因素，這可能是因?yàn)椴涣忌罘绞绞且粋€(gè)帶有隨機(jī)性且有積累效應(yīng)的誘發(fā)因素[13]，在整體調(diào)查對(duì)象年齡較低的程度上不具有突出的危害性。跟其他研究相同的是，年齡是腫瘤重點(diǎn)篩查人群的指標(biāo)[13]；而飲食不規(guī)律也會(huì)誘發(fā)腫瘤的發(fā)生[14]，與其他研究一致。

惡性腫瘤早期因其癥狀不典型不易被發(fā)現(xiàn)，部分普通群眾由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，即使已有腫瘤癥狀，也未引起重視，本研究表明：0.8%～5.7%的無(wú)腫瘤病史的職業(yè)人群有腫瘤相關(guān)癥狀。如對(duì)有長(zhǎng)期有這些癥狀的職業(yè)人群，不加任何干預(yù)，也有較大的發(fā)展為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，我們下一步將結(jié)合其他相關(guān)因素及臨床指標(biāo)，開(kāi)展針對(duì)性檢查來(lái)確認(rèn)是否是相關(guān)疾病的高危人群，這也是健康管理的重要內(nèi)容。

本研究由于針對(duì)廣東省某職業(yè)人群進(jìn)行調(diào)查，因職業(yè)的特殊性，該人群以男性為主，占85.8%，因此對(duì)女性職業(yè)人群的研究存在一定的局限性，下一步我們將開(kāi)展針對(duì)女性人群的相關(guān)研究。

本研究通過(guò)對(duì)廣東省內(nèi)職業(yè)人群的調(diào)查，得出最主要腫瘤重點(diǎn)人群篩選的依據(jù)是環(huán)境中的噪聲、溶劑、氣體、輻射、粉塵、高壓電六種暴露超過(guò)4種，下一步，我們將針對(duì)該企業(yè)的特點(diǎn)，在職業(yè)衛(wèi)生的干預(yù)中，限制同一個(gè)個(gè)體在同一個(gè)時(shí)期接受3種以上的上述環(huán)境暴露因素；建立個(gè)人工作壓力測(cè)試及干預(yù)機(jī)制，及時(shí)將壓力閾值較低的個(gè)體調(diào)離至合適的工作崗位；對(duì)腫瘤家族史的個(gè)人更應(yīng)做好腫瘤的進(jìn)一步篩查，以降低該疾病發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 陸崇：提出研究思路和論文起草；何興祥：指導(dǎo)確立研究思路，監(jiān)督研究的執(zhí)行；張敏：共同確定研究思路、進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，參與研究實(shí)施與論文修改；肖平、蔡凱航：參與數(shù)據(jù)收集與整理；所有作者參與論文修訂。