陸寶鈿 李兆滔 崔西玉 楊雪竹 王藝霖 劉韶輝

佛山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 (佛山 528000)

近20年來廣東省大腸癌的發(fā)病率和病死率均呈逐年上升趨勢，有研究表明，大腸癌發(fā)病率不斷上升除了與生活方式、飲食習慣西化密切相關外，還有一個重要原因是缺乏對鋸齒狀腺瘤(SA)的正確認識，傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查對SA的診斷準確率僅為1%[1]。據(jù)報道，2007年只有10%～15%的大腸癌來自SA，而到2011年，美國一項研究提出有35%的大腸癌來源于SA[2]。過去對于癌前病變的研究主要集中于傳統(tǒng)腺瘤性息肉及其“腺瘤-腺癌途徑”，對SA的研究并不多，因此，提高對SA的認識對預防大腸癌的發(fā)生有重要意義。我院為佛山地區(qū)最大的綜合性醫(yī)院，開放床位2 000張以上，收治的患者基本上可代表佛山地區(qū)狀況。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標準

在佛山市第一人醫(yī)院2003年1月—2017年12月內(nèi)鏡下活檢、鉗除或高頻電切除后按照2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理標準診斷為大腸鋸齒狀腺瘤(SA)患者的資料；有明確的性別、發(fā)病年齡、發(fā)病部位等；患者為佛山地區(qū)常住居民或在佛山居住10年以上的外來居民。排除標準：既往有大腸息肉、大腸癌、炎癥性腸病、大腸切除術病史以及結(jié)腸鏡插入未到達回盲部者。

1.2 研究方法

對全部大腸病變切片進行重新閱片，從中篩選出SA，制訂臨床流行病學特征登記表格，按每3年為一期，10歲為一年齡段，對病例的檢出情況、誤診率、性別，病變的發(fā)病部位、數(shù)目、形態(tài)、組織學類型、異型增生程度等臨床特征進行比較分析。按組織學類型分為增生性息肉(HP)、傳統(tǒng)鋸齒狀腺(TSA)、廣基鋸齒狀腺瘤(SSA)三個亞型；按解剖部位分為三組：直腸、左半結(jié)腸(結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸)和右半結(jié)腸(回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸)；異型增生程度按無瘤變、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變分三級；腺瘤大小按進展性腺瘤(≥1.0 cm)和非進展性腺瘤(<1.0 cm)分兩組；表面形態(tài)分為側(cè)向發(fā)育型(LST)和非LST兩組。大腸存在多個腺瘤時，以體積最大者為準。所有病歷資料均由雙人獨立輸入電腦，建立數(shù)據(jù)庫，并進行一致性檢驗。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行分析，構(gòu)成比或率的比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。當理論頻數(shù)1≤T<5時用連續(xù)性校正χ2檢驗。當T<1時，用Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病情況

72 265例腸鏡檢查中檢出6 820例結(jié)直腸息肉，從中篩選出SA 402例，占鏡檢例數(shù)的0.56%，占全部息肉數(shù)的5.89%，其中HP 176例，TSA 83例，SSA 143例。按每3年為一個時間段進行統(tǒng)計分析顯示，見表1，2015—2017與2003—2005年段相比，大腸鋸齒狀腺瘤患者的檢出數(shù)增加46.73%, 平均每年上升3.12%，其中SSA的檢出數(shù)增加了111.11%，平均每年上升7.41%。

表1大腸鋸齒狀腺瘤的發(fā)病情況和類型 %

2.2 誤診情況

402例SA中，與原診斷一致的病例138例(HP 58例 、TSA 33例、SSA 47例)，經(jīng)復核新診斷的SA 264例，誤診率65.67%。不同類型大腸息肉檢出鋸齒狀腺瘤的情況見表2，其中腺瘤性息肉檢出SA數(shù)目最多，239例，誤診率為46.13%；原診斷的160例SA中，有22例分型錯誤，其中有13例SSA誤診為HP，誤診率為18.06%。

表2不同類型大腸息肉檢出鋸齒狀腺瘤的情況

2.3 不同年齡組的性別比例

男221例，女181例，男:女為1.22:1，男性多于女性。發(fā)病年齡24～85歲，各年齡組的性別構(gòu)成比見表3，好發(fā)年齡為50歲以上，占79.10%(318/402)，平均年齡為58.6歲。隨年齡增長，SA男女患者的檢出數(shù)均呈逐漸上升趨勢，男女比例逐漸下降，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.36，P=0.582)。見表3。

表3大腸鋸齒狀腺瘤發(fā)病年齡與性別關系比較

2.4 不同年段SA的發(fā)病部位分布

SA發(fā)病部位分布見表4。位于直腸174例，占SA的43.28%(174/402)，左半結(jié)腸141例，占SA的35.07%，右半結(jié)腸87例，占SA的21.64%。隨著年份推移，直腸和左半結(jié)腸SA的比例逐漸下降，右半結(jié)腸SA的比例似逐漸增高，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.32，P=0.611)。2015—2017年段與2003—2005年段比較，右半結(jié)腸腺瘤比例則從14.04.07%上升到21.64%。

表4SA發(fā)病年段、性別與發(fā)病部位關系比較

2.5 不同部位檢出進展性SA的情況

<1.0 cm的SA有317例，占78.86%，進展性腺瘤(直徑≥1.0 cm)有85例，占SA的21.14%。右半結(jié)腸SA發(fā)生進展性腺瘤的比例為34.48%，高于直腸和左半結(jié)腸(χ2=11.86，P<0.01)。見表5。

表5不同部位檢出進展性SA的情況

2.6 不同形態(tài)SA的臨床特征比較

402例SA中，形態(tài)表現(xiàn)為LST的有45例，占SA的11.19%(45/402)，男23例，女22例，男:女為1.05:1，低于非LST組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.306，P=0.580)。402例SA中，伴高級別上皮內(nèi)瘤變的有26例，占SA的6.45%；45例LST中，伴高級別上皮內(nèi)瘤變占20.20%(9/45)，形態(tài)表現(xiàn)為LST的SA伴高級別上皮內(nèi)瘤變的比例高于非LST組(χ2=12.92，P<0.0001)；右半結(jié)腸SA表現(xiàn)為LST的比例為25.29%，高于直腸和左半結(jié)腸(χ2=22.864，P<0.0001)。

表6不同表面形態(tài)SA的臨床特征比較

3 討 論

SA于2000年由WHO正式定義為繼管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤之后的第四種大腸腺瘤[3]。在2001年以前，中國未見SA的相關報道，2002年，廣州南方醫(yī)院首先報道了7例SA的內(nèi)鏡和病理特征，并調(diào)查發(fā)現(xiàn)廣州地區(qū)SA的檢出數(shù)占全部息肉數(shù)3.6%[4]。然后國內(nèi)外的其他地區(qū)也開展了對SA發(fā)病情況的調(diào)查，山東省濱州地區(qū)為3.0%，南京地區(qū)為0.5%，澳大利亞為35%，法國為15.7%[5- 8]。本組SA檢出率為5.89%，略高于國內(nèi)其他地區(qū)的報道，明顯低于西方國家的報道，提示SA的檢出率存在地域差異，可能與種族、生活習慣、飲食方式等不同有關。此外，還與不同地區(qū)采用的SA診斷標準不統(tǒng)一有關，如東西方國家的病理學家對胃腸道病變的診斷和分類標準是有差異的，國內(nèi)不同醫(yī)院亦采取了不同的診斷標準，導致相關的臨床研究不規(guī)范，缺乏可比性。雖然SA的檢出率低，但占所有息肉5.89%的SA可導致占所有大腸癌15%～35%的鋸齒狀腺癌，提示SA的癌變率遠高于傳統(tǒng)腺瘤性息肉。而且，隨著年份推移，SA的檢出率呈上升趨勢，從側(cè)面可反映其發(fā)病率不斷上升，這與改革開放40年來，隨著佛山地區(qū)的經(jīng)濟迅速發(fā)展，人們的生活環(huán)境受到污染，飲食、生活習慣西化等有關。同時，檢出率的上升亦反映漏診率下降，這與內(nèi)鏡檢查技術的不斷進步，內(nèi)鏡和病理醫(yī)師對SA的認識不斷提高等因素密切相關。其中，以SSA上升最顯著，SSA好發(fā)于右半結(jié)腸，癌變率高，可能與近年來大腸癌發(fā)病部位右移密切相關，需引起高度重視。

由于SA的發(fā)病率低，過去并未引起內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師的足夠重視，本組402例SA中，總誤診率高達65.67%，其中有239例SA誤診為傳統(tǒng)腺瘤性息肉，誤診率為46.13%，SA具有傳統(tǒng)腫瘤性息肉的一般特征，兩類息肉本身形態(tài)相似，SA尤其容易與管狀絨毛狀腺瘤混淆，內(nèi)鏡和病理醫(yī)師對SA的認知水平不高時極容易鑒別錯誤，此外，近10多年來SA的診斷標準在不斷完善和修改，不同時期采用的診斷標準是有差異的，缺乏可比性和可重復性。其次，SA各亞型之間的鑒別診斷困難也是導致誤診的重要原因，文獻報道，SSA和TSA誤診為HP的比例為31%～37%[9]，本組有13例SSA誤診為HP，誤診率為18.06%，小SSA內(nèi)鏡下形態(tài)與HP相似，二者存在某些組織的形態(tài)重疊，極容易習慣性地把小SSA診斷為HP，由于SA上皮的癌變風險遠高于HP，兩者的治療方式和預后管理完全不同，因此，SSA的發(fā)生率雖然較HP低得多，但對SSA誤診為HP的情況應予以重視，今后有必要統(tǒng)一診斷標準，提高內(nèi)鏡和病理醫(yī)師對該病變的認識，充分運用各種檢測手段進行鑒別，以避免漏診、誤診。

性別與SA的發(fā)病密切相關。本組SA患者的，男221例，女181例，男:女為1.22:1，男性多于女性，但男性的比例低于國內(nèi)外的報道，國內(nèi)一項SA患者的男女比例為1.6:1[10]，美國一項SA患者的男女比例為2.3:1[11]，提示不同地域的發(fā)病人群男女比例有差異，佛山地區(qū)的女性患SA的風險較其他地區(qū)高，而且隨著年齡增長，女性的比例進一步升高，在70歲以上人群中，男女的發(fā)病比例接近1:1，可能與本地區(qū)女性壽命長，老年女性人口多有關。

年齡是影響SA發(fā)病的重要因素。美國一組SA患者的平均年齡為59.7 歲[11]，本組SA患者的平均發(fā)病年齡為58.6歲，與文獻報道一致，其中50歲以上患者占79.10%，提示50歲以上人群應重視結(jié)腸鏡檢查。本組資料還顯示，SA男女患者的檢出數(shù)均隨著年齡增長呈逐漸上升趨勢，可能與老年人腫瘤免疫機能減退，腸黏膜膜細胞的分化和凋亡功能失衡而易患腸道腫瘤有關。

本組402例SA中位于直腸占43.28%，左半結(jié)腸占35.07%，右半結(jié)腸占21.64%，提示SA好發(fā)于直腸和左半結(jié)腸，與文獻報道一致[10]，隨著年份推移，直腸和左半結(jié)腸SA的比例逐漸下降，右半結(jié)腸SA的比例逐漸增高。此外，右半結(jié)腸SA發(fā)生進展性腺瘤(直徑≥1.0 cm)的比例為直腸和左半結(jié)腸的兩倍，而隨著腺瘤直徑的增大，其惡變率將不斷上升，因此，我們認為右半結(jié)腸SA發(fā)病率的上升以及高比例的進展性腺瘤與近年來右半結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷上升密切相關。

國內(nèi)一組SA研究顯示[12]，直徑<1.0cm占80%，本組SA直徑<1.0cm的SA有317例，占78.86%，與文獻報道一致，因SA多表現(xiàn)為小而扁平，與周圍黏膜顏色相似，不易被發(fā)現(xiàn)而漏檢，而部分病變在其體積很少時即可發(fā)生不典型增生和癌變，Kasumi等[13]報道2例直徑僅8 mm和12 mm的病灶已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，是具有高度惡變潛能的病變。基于以上特點，發(fā)生在結(jié)腸鏡篩查后的結(jié)腸癌被認為由漏檢和未處理的SA發(fā)展而來[14]，因此，小SA亦應引起內(nèi)鏡醫(yī)師的高度重視，對于SA的篩查需行充分的腸道準備，并應用放大內(nèi)鏡聯(lián)合NBI技術或色素染色的方法以提高檢出率。

LST是國內(nèi)外大腸癌前病變的研究熱點，目前關于形態(tài)表現(xiàn)為LST的SA的報道相對較少。國外有學者報道，SA中LST病變占10.8%，本組402例SA中，形態(tài)表現(xiàn)為LST的有45例，占11.19%，與文獻報道一致，提示LST不僅見于傳統(tǒng)腺瘤還可能為SA，45例LST中，伴高級別上皮內(nèi)瘤變占20.20%，形態(tài)表現(xiàn)為LST的SA伴高級別上皮內(nèi)瘤變的比例明顯高于非LST組，這種特殊內(nèi)鏡形態(tài)和特殊組織學形態(tài)的結(jié)合可能意味著更高的惡變危險，也提示不同形態(tài)的SA可能存在不同的發(fā)病機制以及癌變模式。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸SA表現(xiàn)為LST的比例為25.29%，明顯高于直腸和左半結(jié)腸，可能與不同部位大腸的胚胎學起源、生理功能上存在差異，以及引發(fā)直腸左半結(jié)腸和右半結(jié)腸SA的危險因素不同相關，有研究發(fā)現(xiàn)肥胖、吸煙以及紅色肉類攝取是左半結(jié)腸及直腸SA的高危因素，而葉酸和家族史可增加患者右半結(jié)腸SA的危險[15]，提示不同部位的SA可能存在不同的發(fā)病機制以及不同類型的癌變通路。

綜上所述，SA是一類特殊的大腸癌前病變，目前在國內(nèi)外的認識度有待提高。其內(nèi)鏡下檢出率不高，但容易發(fā)生癌變，其診斷極具挑戰(zhàn)性，應引起內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師的重視。