劉 霞 方喜生 翁成蔭 伍 勇 毛海波 李寶秀 王麗娜 劉國龍

廣州市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 (廣州 510180)

原發(fā)性肝癌是世界上第七大最常見的癌癥，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第四大常見原因[1]。其組織學(xué)類型主要有肝細胞癌(HCC)和肝內(nèi)膽管癌(ICC)。目前許多國家的肝癌發(fā)病率一直在上升[2]，預(yù)計今后十年還將繼續(xù)增加[3]，其中尤以亞洲和非洲發(fā)病率最高[4]。原發(fā)性肝癌起病隱匿，傳統(tǒng)的檢查發(fā)現(xiàn)時往往已進展至晚期，同時其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，這些原因都是導(dǎo)致其病死率不斷升高的原因。因此如何進行早期準(zhǔn)確診斷及術(shù)后有效監(jiān)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移尤為重要。在過去的幾年里，全世界診斷癌癥的能力都有了顯著的提高。這主要歸功于癌癥檢測方法的進步，包括腫瘤標(biāo)志物、組織病理學(xué)和放射成像。腫瘤標(biāo)志物作為一種反應(yīng)腫瘤存在的物質(zhì)，其檢測方法簡單、靈敏度高、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點使其對腫瘤的診斷和監(jiān)測較其它診斷方法具有不可替代的優(yōu)勢，本文通過對患者血清中的血管生成素- 2(angiopoietin- 2，Ang- 2)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein AFP)和高爾基體蛋白 73( Golgi protein 73，GP73)四種腫瘤標(biāo)志物的檢測，評價它們在原發(fā)性肝癌患者的早期診斷價值，及監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年3月—2016年3月就診于我院的成功行根治性切除術(shù)的127例原發(fā)性肝癌患者(均經(jīng)病理檢查確診)，其中男60例，女67例；平均年齡(57.41±8.26)歲，列為原發(fā)性肝癌組；113例慢性肝炎病變患者，男59例、女54例，年齡(55.37±7.33)歲，列為慢性肝炎組，同時選取130名同期到我院體檢中心體檢為健康者作為對照，男62例、女68例，年齡(53±8.61)歲，無心、肝、肺、腎等重要器官疾病,肝腎功能正常，列為健康對照組。所有肝癌患者術(shù)前及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理學(xué)檢查確診為肝癌；術(shù)前未行放化療。術(shù)后隨訪2年，每位患者每3～4月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)志物、胸、腹部CT等, 如CT提示遠處臟器、吻合口或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時, 再行局部穿刺、MR等檢查證實,將CT檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的時間定為轉(zhuǎn)移發(fā)生時間，除去失訪患者后共有109例患者完成隨訪，依據(jù)術(shù)后是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再將肝癌組分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組(n=67)與未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組(n=42)。入組所有肝臟病變患者均為未經(jīng)治療的初診患者。

1.2 研究方法

①Ang- 2和VEGF采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)(Synergy H1全自動酶標(biāo)儀購自美國BioTek公司，試劑購自上海紀(jì)寧生物制劑公司)測定； 血清 GP73使用ELISA法檢測，選擇美國伯樂550型酶聯(lián)儀，試劑盒購于熱景生物技術(shù)有限公司；血清AFP使用美國雅培AXSYM免疫化學(xué)發(fā)光分析儀和配套試劑檢測。②取清晨空腹靜脈血4 mL,離心后提取血清,按照檢測系統(tǒng)操作步驟進行操作。③結(jié)果判讀：Ang- 2≥15.0 pg/mL定為陽性，VEGF≥240.0 pg/mL定為陽性，GP73≥140.0 μg/L定為陽性，AFP≥110.0 μg/L定為陽性，是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以影像學(xué)表現(xiàn)及結(jié)腸鏡下取材后病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前各組血清中的Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平比較。

術(shù)前各組血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平比較見表1。肝癌組患者中血清Ang- 2、VEGF、GP73、AFP的水平高于肝炎組與體檢健康組(P<0.05)。肝炎組血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP與體檢健康組進行比較，肝炎組血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平高于體檢健康組(P<0.05)。

表1各組患者血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平的比較

2.2 Ang- 2、VEGF、GP73、AFP單項檢測結(jié)腸癌的ROC曲線分析

血清Ang- 2、VEGF、GP73、AFP診斷肝癌的ROC曲線。約登指數(shù)等于敏感度與特異度之和減去1，其最大值對應(yīng)的切點為診斷的最佳臨界值；結(jié)果見圖1、表2。

2.3 Ang- 2、VEGF、GP73、AFP聯(lián)合檢測的診斷價值。

基于血清Ang- 2、VEGF、GP73、AFP聯(lián)合檢測的Logistic回歸-ROC曲線見圖2，曲線的AUC為0.96，在臨界值時的敏感度為0.88，特異度為0.95。可見 Ang- 2、VEGF、GP73、AFP四項聯(lián)合檢測可以提高肝癌診斷的敏感度與特異度。

表2 肝癌血清中VEGF、Ang- 2、GP73、AFP對肝癌診斷價值的比較

圖1 血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP診斷肝癌的ROC曲線

圖2 血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP聯(lián)合檢測診斷肝癌的Logistic回歸-ROC曲線

2.4 肝癌患者臨床病理學(xué)參數(shù)與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

單因素分析結(jié)果顯示，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量、病理分級、TNM分期、術(shù)前血清Ang- 2、VEGF、AFP、GP73陽性有關(guān)，與年齡、性別、肝硬化無關(guān)，見表3。

表3 109例肝癌術(shù)后臨床資料

2.5 Ang- 2、VEGF、AFP、GP73與肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系

成功隨訪肝癌患者共109例，術(shù)前四項均為陽性表達者17例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移16例；術(shù)前任意三項均陽性表達者23例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移19例；術(shù)前任意兩項者均為陽性表達者26例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移17例，術(shù)前任意一項陽性表達者35例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移14例，術(shù)前四項均為陰性表達者8例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移1例，術(shù)前血清各個指標(biāo)不同表達狀態(tài)同術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前四項及三項均為陽性表達者術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移率高于術(shù)前一項陽性及均陰性表達者見圖3。

圖3 Ang- 2、VEGF、GP73和AFP表達情況與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間比較

3 討 論

目前原發(fā)性肝癌的存活率不容樂觀，手術(shù)切除后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的患者仍很常見。雖然存在肝移植的選擇，但由于肝臟移植技術(shù)的局限性、肝源的不足以及患者對肝臟移植的適應(yīng)性等眾多因素的影響下，肝切除仍然是原發(fā)性肝癌治療的首選方法。我國是一個肝炎大國，大多原發(fā)性肝癌是由慢性肝炎進展而來，如果能對這些患者進行早期的診斷及術(shù)后有效的監(jiān)測就可以明顯的改善肝癌患者的生存率，分子生物學(xué)的不斷發(fā)展讓我們看到了這種可能；然而單一的腫瘤標(biāo)志物其敏感度和特異度往往不讓人滿意，因此多項腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測就成為肝癌診斷與監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要手段。

Ang- 2在腫瘤的發(fā)生和進展中起著至關(guān)重要的作用[5]，它能調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞通透性和血管生成功能，Ang- 2的表達水平與腫瘤分期成正比，Ang - 2和VEGF在肝細胞癌誘導(dǎo)的血管生成中具有協(xié)同作用。VEGF作為一種促進新生血管生成的物質(zhì)，其與原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[6]。本研究顯示肝癌患者Ang- 2及VEGF的水平明顯高于慢性肝炎患者與健康體檢者。AFP是肝臟在胎兒發(fā)育過程中產(chǎn)生的一種主要血漿蛋白，在原發(fā)性肝癌患者中可升高，AFP水平升高與腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后不良有關(guān)，也被證明是監(jiān)測肝癌治療反應(yīng)的有價值的工具[7]。這與本研究結(jié)果一致。GP73也被命名為高爾基磷蛋白2，是肝癌診斷和預(yù)后的標(biāo)志。在病毒性肝炎、酒精性肝病等中也有表達。最近有研究表明早期肝癌患者的GP 73值高于肝硬化患者；GP 73被認(rèn)為是篩選早期肝癌的一個可能的生物標(biāo)志物[8]。本研究同樣證實GP73對肝癌具有一定的診斷及監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的價值。

本研究用ROC曲線分別對四項指標(biāo)診斷肝癌價值進行了評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ang- 2對肝癌診斷的敏感度最高，GP73對肝癌診斷的特異度最高，各個指標(biāo)診斷肝癌的ROC曲線顯示，其AUC均>0.7，表明這四項指標(biāo)對肝癌的診斷均具有較高的價值；當(dāng)四項指標(biāo)聯(lián)合檢測時，其對肝癌診斷的敏感度和特異度均較各個指標(biāo)單獨檢測時升高，表明聯(lián)合檢測能更準(zhǔn)確的對肝癌進行診斷。

同時我們還對這127例原發(fā)性肝癌患者進行了隨訪，除去失訪患者后共有109例患者成功隨訪，術(shù)前四項和三項指標(biāo)陽性表達的患者中術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率(94%、82%)明顯高于術(shù)前一項陽性及均陰性表達者(40%、13%)。生存曲線顯示，術(shù)前各個指標(biāo)均為陽性表達的患者中，其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時間明顯早于術(shù)前均陰性表達的患者；進而說明，術(shù)前四項指標(biāo)在肝癌患者中的陽性表達屬于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素,提示發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，聯(lián)合檢測四項指標(biāo)對于預(yù)測肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，本研究對Ang- 2、VEGF、AFP、GP73在原發(fā)性肝癌患者中的診斷價值進行了初步的評價，結(jié)果表明，四項指標(biāo)均對原發(fā)性肝癌具有一定的診斷價值，四項指標(biāo)聯(lián)合檢測更能提高診斷肝癌的敏感度與特異度；同時，這四項指標(biāo)和肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也有一定的聯(lián)系，聯(lián)合檢測對術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測有一定價值。本研究的不足之處在于，隨訪的病例數(shù)不多；非肝癌患者組中只選取了慢性肝炎患者，并未對肝臟其它良性病變患者進行對比研究，需要在后期工作中完善；在監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面，初步探討了聯(lián)合檢測的預(yù)測作用，未對單一指標(biāo)進行更加深入的分析。