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      多重耐藥乙型副傷寒椎旁膿腫誤診為結(jié)核病一例

      2019-03-19 02:13:12劉巖蒲增惠趙茂茂于言銘
      骨科臨床與研究雜志 2019年2期
      關(guān)鍵詞:椎旁副傷寒沙門

      劉巖 蒲增惠 趙茂茂 于言銘

      患者男,61歲,以發(fā)熱20余天于2012年9月26日入院治療?;颊咧髟V發(fā)熱,最高體溫40℃,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn),伴腹痛,右上腹陣發(fā)性鈍痛,不伴他處放射,伴食欲減退。自服中藥治療后腹痛緩解,但仍反復(fù)發(fā)熱,出現(xiàn)眼黃。門診以疑似肝膿腫收入院。自發(fā)病起患者體質(zhì)量下降9 kg。既往有高血壓病史,最高血壓170/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn),患者為農(nóng)民,否認(rèn)牛羊接觸史。入院后體格檢查:體溫39℃,脈搏105次/min,呼吸22次/min,血壓121/81 mmHg。發(fā)熱面容,全身未見(jiàn)皮疹,雙肺未聞及干濕啰音。心律齊。腹軟,右上腹壓痛,無(wú)反跳痛。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.41×109個(gè)/L,中性粒細(xì)胞百分比95.71%,血紅蛋白95 g/L,血小板計(jì)數(shù)418×109個(gè)/L。尿常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)4 765.9個(gè)/μl,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)45.7個(gè)/μl。大便常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常,未見(jiàn)外周血異常細(xì)胞。C-反應(yīng)蛋白252 mg/L,降鈣素原>10 ng/ml,紅細(xì)胞沉降率84 mm/h。生化檢查:總膽紅素 26.9 μmol/L,直接膽紅素21.7 μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶51 IU/L,乳酸脫氫酶317 IU/L、肥達(dá)-外斐試驗(yàn)結(jié)果陰性。入院后給予頭孢哌酮舒巴坦劑量3.0 q8h靜脈滴注抗感染治療,患者發(fā)熱未得到有效控制,第2天查胸部CT,考慮為:(1)雙肺結(jié)核;(2)右腎內(nèi)側(cè)巨大囊性占位,腎周膿腫。請(qǐng)脊柱骨科專家會(huì)診,考慮為:(1)腰大肌膿腫;(2)肺結(jié)核;(3)泌尿系統(tǒng)感染;(4)高血壓。之后給予比阿培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療,并給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,復(fù)查尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至174個(gè)/μl,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至14.3×109個(gè)/L,血紅蛋白降至 84 g/L。誘導(dǎo)痰檢抗酸桿菌3次結(jié)果均為陰性,24 h尿沉渣直接涂片抗酸染色3次均為陰性,尿培養(yǎng)陰性。患者體溫恢復(fù)至正常水平。凝血酶原時(shí)間14.8 s,部分凝血酶原時(shí)間102.9 s,纖維蛋白原 5.89 g/L,D-二聚體1.068 mg/L,無(wú)出血傾向,骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)感染科專家會(huì)診后查結(jié)核感染T細(xì)胞示A、B抗原取值均為0 SFCs/2.5×105PBMC,痰檢結(jié)核DNA測(cè)定陰性,尿檢結(jié)核DNA測(cè)定陰性,結(jié)合血清降鈣素原明顯增高,診斷為膿毒癥,部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)為膿毒癥所致。繼續(xù)給予比阿培南抗感染治療,完善血常規(guī)培養(yǎng),建議膿腫引流。入院第4天行B超引導(dǎo)下穿刺引流術(shù),引流液為黃色膿液,分泌物涂片結(jié)果提示革蘭陰性桿菌,抗酸染色陰性。24 h引流量300 ml,患者腹痛癥狀減輕。入院第6天血常規(guī)及穿刺液培養(yǎng)均可見(jiàn)乙型副傷寒沙門菌,其對(duì)頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、氨曲南、比阿培南、亞胺培南、厄他培南敏感,對(duì)哌拉西林他唑巴坦中敏,對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林克拉維酸鉀、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、氨芐西林、頭孢西丁耐藥。最終確診為:(1)乙型副傷寒;(2)右側(cè)椎旁副傷寒膿腫;(3)肺部感染。轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)貍魅静≡豪^續(xù)治療。追問(wèn)患者久居當(dāng)?shù)?,無(wú)遷出史,既往無(wú)傷寒、副傷寒病史,與患者密切接觸者無(wú)類似病史。給予單純抗副傷寒桿菌治療1個(gè)月后,肺部病變好轉(zhuǎn),未聯(lián)合抗癆治療。3個(gè)月后肺部病灶消失,患者無(wú)腰痛及不適感。隨訪至6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

      討論副傷寒是由副傷寒沙門菌引起的一組細(xì)菌傳染病。副傷寒沙門菌包括甲、乙、丙3型。我國(guó)成人副傷寒以甲型為主,而兒童副傷寒以乙型多見(jiàn)。副傷寒丙型可表現(xiàn)為膿毒血癥,常合并肺、骨骼、關(guān)節(jié)等部位局限性化膿病灶[1]。根據(jù)WHO對(duì)傷寒、副傷寒發(fā)病率地區(qū)的分類,我國(guó)屬于低流行區(qū)態(tài)勢(shì),局部高發(fā)流行,主要集中在云南、廣西、貴州、湖南、廣東等地區(qū),5~10月發(fā)病率較高。山東地區(qū)發(fā)病率低于0.05/100 000[2]。

      脊柱及椎旁感染以化膿性、結(jié)核性及布病多見(jiàn),同時(shí)累積肺部改變的以結(jié)核性多見(jiàn),其次為金黃色葡萄球菌。本例患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,伴右上腹疼痛,無(wú)明顯消化系統(tǒng)癥狀。患者表現(xiàn)為貧血、紅細(xì)胞沉降率快及胸部CT疑似結(jié)核改變,提示疑似肺結(jié)核伴結(jié)核性椎旁膿腫。反復(fù)查抗酸染色陰性、結(jié)核感染T細(xì)胞檢驗(yàn)陰性,血常規(guī)培養(yǎng)及穿刺膿液培養(yǎng)為乙型副傷寒沙門菌感染,乙型副傷寒膿毒癥伴椎旁膿腫診斷成立,肺部改變因無(wú)病原學(xué)證據(jù)暫無(wú)法確診,后續(xù)隨訪未行抗癆治療,3個(gè)月后復(fù)查肺部CT基本正常,提示血源性乙型副傷寒沙門氏菌肺炎。

      山東地區(qū)并不是副傷寒的高發(fā)地區(qū),加之抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用,典型的副傷寒比較少見(jiàn),而乙型副傷寒引起的椎旁膿腫報(bào)道更為少見(jiàn)。劉雯等[3]及李俊等[4]曾各報(bào)道了1例傷寒沙門菌致脊柱炎伴椎旁膿腫的病例。王玉濤等[5]報(bào)道了1例丙型副傷寒性脊柱炎。副傷寒抗菌藥物一般選擇第三代喹諾酮類、第三代頭孢菌素類、氯霉素、氨芐西林、復(fù)方新諾明治療。隨著臨床上諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用,患者對(duì)其的耐藥率也逐年上升[6]。本例患者分離出的乙型副傷寒沙門菌對(duì)常用的抗菌藥物如喹諾酮類、氨基糖苷類、復(fù)方新諾明、氨芐西林等均產(chǎn)生耐藥性,為一株多重耐藥菌,臨床較為罕見(jiàn),治療初期考慮其合并膿毒癥選擇碳?xì)涿赶╊惪咕幬镏委?,因此患者的膿毒癥得到控制,確診為副傷寒后及時(shí)給予醫(yī)院感染防控未造成院內(nèi)交叉感染。

      綜上所述,臨床醫(yī)務(wù)人員尤其是發(fā)病率低的綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)際工作中對(duì)傷寒、副傷寒需提高警惕,肥達(dá)-外斐反應(yīng)陰性不可排除診斷。對(duì)于合并膿毒癥者,抗菌藥物可給予大劑量用藥。臨床醫(yī)生需認(rèn)識(shí)到近年來(lái)細(xì)菌耐藥的發(fā)展趨勢(shì),在經(jīng)驗(yàn)性治療失敗時(shí)不只考慮誤診,同時(shí)還應(yīng)考慮由于細(xì)菌耐藥的可能,積極送檢病原學(xué)檢查獲取病原診斷及藥敏試驗(yàn)。對(duì)于高熱、脊柱及椎旁膿腫的患者,除了考慮結(jié)核病、布病外還應(yīng)考慮副傷寒,治療需行膿腫引流或清除,如不清除感染將很難得到控制。一旦確診為傷寒、副傷寒,需積極做好醫(yī)院感染防控,將患者轉(zhuǎn)入傳染病??撇》炕?qū)?漆t(yī)院繼續(xù)治療。

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