楊明坤 黨曉謙

齒狀突骨折占成人頸椎骨折的9%～15%[1]。齒狀突骨折包括3型，其中Ⅰ型和Ⅲ型多為穩(wěn)定性骨折，大多數(shù)通過外固定等保守治療方法即可治愈，而Ⅱ型齒狀突骨折由于骨折線位于齒狀突腰部，骨折部位血液供應(yīng)欠佳，若延誤診治易發(fā)生骨折畸形愈合或寰樞椎脫位，并可能導(dǎo)致脊髓損傷。根據(jù)骨折發(fā)生時(shí)間可將骨折分為新鮮骨折和陳舊骨折，新鮮骨折為發(fā)生于3周以內(nèi)的骨折，陳舊骨折為發(fā)生超過3周的骨折[2-3]。對于陳舊Ⅱ型齒狀突骨折究竟應(yīng)采取保守治療還是手術(shù)治療，目前存在較大爭議?，F(xiàn)對陳舊Ⅱ型齒狀突骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、陳舊Ⅱ型齒狀突骨折的特點(diǎn)

Ⅱ型齒狀突骨折的骨折不愈合發(fā)生率為25%～76%。因此，陳舊Ⅱ型齒狀突骨折臨床較多見，多進(jìn)展為寰樞椎脫位及慢性脊髓損傷[4]。由于陳舊Ⅱ型齒狀突骨折間隙多被軟組織瘢痕填充，通過常規(guī)X線和CT檢查難以判斷骨折的穩(wěn)定性和愈合情況，因此易發(fā)展為寰樞椎脫位甚至難復(fù)性寰樞椎脫位，多需行頸椎動(dòng)力位X線和CT等檢查，以評估其穩(wěn)定性和愈合情況[5]。陳舊Ⅱ型齒狀突骨折的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。

二、陳舊Ⅱ型齒狀突骨折的保守治療

1.采用頸托或頭頸胸支具固定：頸托和頭頸胸支具均可限制頸椎的活動(dòng)度，為齒狀突骨折的愈合提供基礎(chǔ)[6-7]。Chaudhary等[8]對184例移位<5 mm的Ⅱ型齒狀突骨折患者行頸部外固定，其中66.7%達(dá)到骨性愈合，22.2%形成假關(guān)節(jié)但動(dòng)力位X線顯示骨折發(fā)生纖維愈合，1例患者死于肺部感染。Molinari等[9]對34例Ⅱ型齒狀突骨折患者采用佩戴頸部支具治療，其中僅有6%達(dá)到骨性愈合，穩(wěn)定的纖維愈合率僅為32%。上述2組患者年齡多為70歲以上，骨折愈合率低可能與高齡相關(guān)。

2.采用Halo-vest支架固定：佩戴Halo-vest支架在限制頸椎活動(dòng)度方面優(yōu)于其他外固定方式，常被作為齒狀突骨折的治療方法，特別是對新鮮齒狀突骨折有較好的臨床療效[6]。但采用該方法治療的患者可能出現(xiàn)釘?shù)栏腥竞秃粑芟薜炔l(fā)癥，且患者佩戴支架給日常生活帶來不便[10]。Tashjian等[10]應(yīng)用Halo-vest支架治療老年陳舊Ⅱ型齒狀突骨折患者，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)66%，病死率高達(dá)42%。Majercik等[11]報(bào)道，采用Halo-vest支架治療老年齒狀突骨折患者，患者感覺如同被“判處死刑”一般難以忍受。但是，Halo-vest支架治療Ⅱ型齒狀突骨折具有較高的骨折愈合率，達(dá)到38%，優(yōu)于其他外固定支具[6]。

三、陳舊Ⅱ型齒狀突骨折的手術(shù)治療

多數(shù)學(xué)者建議對陳舊Ⅱ型齒狀突骨折患者行手術(shù)治療。當(dāng)陳舊Ⅱ型齒狀突骨折存在不穩(wěn)定因素如骨折間隙>2 mm、骨折成角>10°或骨折斷端移位>5 mm時(shí)，應(yīng)考慮行手術(shù)治療，可降低患者病死率[12]。其手術(shù)方法主要包括前路齒狀突螺釘固定術(shù)、后路寰樞椎固定融合術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助手術(shù)[12-13]。

1．前路齒狀突螺釘固定術(shù)：前路齒狀突螺釘固定能從解剖結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)方面為齒狀突骨折提供最佳的治療效果，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于可保留上頸椎的活動(dòng)度[14]。但該術(shù)式的主要并發(fā)癥包括置釘位置欠佳、螺釘松動(dòng)以及術(shù)后肺部感染和吞咽困難等[15]。使用前路齒狀突螺釘固定治療陳舊Ⅱ型齒狀突骨折的愈合率高達(dá)88%，病死率在年輕患者和老年患者中無顯著差異[16-17]。馬向陽等[5]報(bào)道一組骨折未發(fā)生完全移位，通過牽引可獲得良好復(fù)位，發(fā)生于8周內(nèi)且復(fù)位后骨折間隙<2 mm，骨折線非前下后上走行，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的陳舊Ⅱ型齒狀突骨折患者，采用前路齒狀突中空螺釘固定治療，取得了較好的臨床效果，但在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。前路齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥為骨折不愈合，有時(shí)也可能出現(xiàn)導(dǎo)針或螺釘突破齒狀突后皮質(zhì)導(dǎo)致的脊髓損傷，老年患者還可能合并術(shù)后吞咽困難、聲嘶以及血腫等并發(fā)癥[18]。

總之，采用前路齒狀突螺釘固定治療陳舊Ⅱ型齒狀突骨折，不僅可獲得較高的骨折愈合率，也可收獲較好的臨床效果。但是該技術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長，使其臨床應(yīng)用受到一定限制。

2．后路寰樞椎固定融合術(shù)：后路寰樞椎固定融合術(shù)包括寰樞椎釘棒固定、經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定(Magerl術(shù))、寰椎側(cè)塊螺釘并樞椎椎弓根螺釘固定(Harms術(shù))、Halifax椎板夾固定、Apofix椎板鉤固定、后路線纜固定、前路松解加后路固定聯(lián)合術(shù)以及頸枕固定融合術(shù)等術(shù)式[19]。Halifax椎板夾固定、Apofix椎板鉤固定和后路線纜固定因穩(wěn)定性較差、內(nèi)固定失敗率高以及植骨不融合發(fā)生率較高，臨床較少應(yīng)用[19]。丁琛等[20]設(shè)計(jì)了懸臂梁支撐線纜牽拉復(fù)位固定系統(tǒng)，用以治療陳舊Ⅱ型齒狀突骨折伴寰樞椎脫位，提高了固定的穩(wěn)定性，取得了較好的臨床療效。

Magerl術(shù)治療陳舊Ⅱ型齒狀突骨折具有抗屈伸、旋轉(zhuǎn)及水平移位的作用，術(shù)中無需沿C2神經(jīng)根周圍分離神經(jīng)根，降低了靜脈叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)，被視為后路寰樞固定融合的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，該技術(shù)要求術(shù)前復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)，且該術(shù)式術(shù)中有損傷椎動(dòng)脈、脊髓和舌下神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，因此其臨床應(yīng)用受到一定限制[21]。Harms術(shù)具有進(jìn)釘角度小且置釘后可利用螺釘進(jìn)行復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)較低[22]。上述2種治療方法均可獲得較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)均存在內(nèi)固定物置入位置欠佳或螺釘松動(dòng)斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

后路寰樞椎固定術(shù)主要用于治療可復(fù)位陳舊Ⅱ型齒狀突骨折伴寰樞脫位的患者[23]。馬向陽等[5]對發(fā)生8周～3個(gè)月、骨折間隙<3 mm的陳舊Ⅱ型齒狀突骨折采用一期寰樞椎后路釘棒固定非融合術(shù)進(jìn)行治療，在骨折愈合后，二期取出內(nèi)固定物，恢復(fù)寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能，如骨折未愈合，則二期行寰樞椎局部植骨融合術(shù)，獲得了較滿意的臨床療效。但該術(shù)式不適用于寰樞椎椎弓根細(xì)小、釘?shù)榔屏押痛嬖谘芙馄首儺惖幕颊?，對術(shù)者技術(shù)水平要求較高，易出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，學(xué)習(xí)曲線長。枕頸固定融合術(shù)可提供良好的穩(wěn)定性，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，僅作為其他手術(shù)方法失敗后的選擇[24]。因此，對于陳舊Ⅱ型齒狀突骨折的治療，應(yīng)根據(jù)骨折發(fā)生時(shí)間、骨折線的走向、斷端間隙大小和術(shù)者手術(shù)技術(shù)熟練程度等因素選擇合適的手術(shù)方式。

對于骨折發(fā)生時(shí)間超過3個(gè)月的陳舊Ⅱ型齒狀突骨折伴寰樞椎脫位患者，有學(xué)者在經(jīng)口前路松解的基礎(chǔ)上利用寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定鋼板，一次性完成前路的內(nèi)固定、復(fù)位及植骨融合術(shù)，取得了良好的臨床效果[25-27]。但是，由于口咽部的生理環(huán)境特殊，術(shù)后感染發(fā)生率較高，圍手術(shù)期護(hù)理繁復(fù)，術(shù)中患者體位改變可能導(dǎo)致脊髓損傷，因此其臨床應(yīng)用受到一定限制[28-29]。也有學(xué)者利用樞椎椎弓根釘板-寰椎后弓鈦纜捆扎復(fù)位技術(shù)對寰樞椎脫位進(jìn)行術(shù)中復(fù)位，但該方法是否適用于治療骨折發(fā)生時(shí)間超過3個(gè)月的陳舊Ⅱ型齒狀突骨折伴寰樞椎脫位患者，需要進(jìn)一步的臨床研究予以證實(shí)[30]。

總之，前路松解加后路固定聯(lián)合術(shù)主要應(yīng)用于陳舊Ⅱ型齒狀突骨折伴難復(fù)性寰樞椎脫位的患者。對麻醉下牽引后復(fù)位仍然差的寰樞椎脫位患者，先行經(jīng)口前路松解，再行后路寰樞融合術(shù)，往往能取得較好的臨床效果[31]。

3．上頸椎微創(chuàng)手術(shù)：近年來，在齒狀突骨折的治療中微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。其中經(jīng)皮前路齒狀突螺釘固定技術(shù)應(yīng)用最為廣泛。微創(chuàng)手術(shù)可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、出血少和患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，其骨折愈合率為80.0%～94.7%，與開放手術(shù)無顯著差異[32]。同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)存在操作空間小、內(nèi)固定物植入困難等缺陷，對醫(yī)療設(shè)備條件和術(shù)者技術(shù)水平要求較高，目前尚不能代替開放手術(shù)[32]。

4．計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助手術(shù)：上頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要結(jié)構(gòu)，其手術(shù)操作需要極高的精準(zhǔn)度。陳舊性齒狀突骨折患者因局部解剖形態(tài)發(fā)生改變，其手術(shù)治療的難度更大。術(shù)者參照解剖標(biāo)志徒手置釘時(shí)，由于不能實(shí)時(shí)觀察到開路器或螺釘?shù)臏?zhǔn)確位置，置釘準(zhǔn)確性欠佳。X線透視下置釘?shù)臏?zhǔn)確率較徒手置釘有所提高，但術(shù)中只能通過二維影像推斷螺釘方向，且患者和術(shù)者X線暴露量大。CT導(dǎo)航計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)的置釘準(zhǔn)確率較X線透視導(dǎo)航手術(shù)更高，術(shù)者術(shù)中可實(shí)時(shí)觀察到開路器或螺釘在椎弓根的位置，其缺點(diǎn)是術(shù)者在置釘?shù)耐瑫r(shí)需分散注意力去關(guān)注導(dǎo)航顯示器。

5.骨科機(jī)器人輔助手術(shù)：上述手術(shù)方法均無法避免因術(shù)者手顫抖或滑移等因素導(dǎo)致的精準(zhǔn)度下降。隨著近年計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)和機(jī)械工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科手術(shù)機(jī)器人應(yīng)運(yùn)而生。機(jī)器人具有精準(zhǔn)度高、重復(fù)性好和耐疲勞等優(yōu)勢，能夠突破人體功能的限制，進(jìn)一步提高手術(shù)的精準(zhǔn)性[33-34]。田偉等自 2015 年開始嘗試使用機(jī)器人輔助技術(shù)進(jìn)行上頸椎手術(shù)，在天璣機(jī)器人系統(tǒng)的輔助下完成了 3例上頸椎手術(shù)，術(shù)后CT復(fù)查顯示置釘精確率為 100%。所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)頸痛、醫(yī)源性脊髓功能惡化等神經(jīng)損傷及椎動(dòng)脈損傷癥狀，手術(shù)傷口均愈合良好。機(jī)器人輔助手術(shù)的置釘安全性及有效性顯著高于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助手術(shù)[34-37]。

四、總結(jié)與展望

對陳舊Ⅱ型齒狀突骨折患者多采用手術(shù)治療。鋼絲或鈦纜內(nèi)固定植骨是最早被采用的寰樞椎內(nèi)固定方式，現(xiàn)在很少單獨(dú)使用，常與螺釘內(nèi)固定技術(shù)同時(shí)使用，以達(dá)到3點(diǎn)固定的效果。螺釘-椎板鉤系統(tǒng)是近年新興的內(nèi)固定方式，可應(yīng)用于因寰樞椎或周圍血管、神經(jīng)根畸形而難以置釘?shù)幕颊撸延猩锪W(xué)實(shí)驗(yàn)證明其穩(wěn)定性與釘棒系統(tǒng)相當(dāng)，但目前臨床應(yīng)用尚少。近年來釘棒系統(tǒng)逐漸成為更常用的內(nèi)固定方式。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，為陳舊Ⅱ型齒狀突骨折的手術(shù)治療提供了較好的方法。關(guān)于陳舊Ⅱ型齒狀突骨折的臨床治療仍然存在爭議，焦點(diǎn)主要在于：(1)保守治療與手術(shù)治療方案的選擇；(2)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇；(3)具體手術(shù)方式的選擇；(4)融合和非融合的選擇；(5)未來手術(shù)治療的發(fā)展方向。對陳舊Ⅱ型齒狀突骨折是否行手術(shù)治療，除依據(jù)患者體征及影像學(xué)資料外還需考慮患者的全身情況、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、對手術(shù)耐受程度、術(shù)者的技術(shù)水平以及內(nèi)科團(tuán)隊(duì)的支持等綜合因素而決定。相信隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的進(jìn)步、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及更多的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的開展，未來對陳舊Ⅱ型齒狀突骨折患者的治療將更加科學(xué)規(guī)范有效。