從瘀相關(guān)理論論治腦血管病淺析

牛梅河

腦血管類疾病為臨床常見病及多發(fā)病，臨床上以有頭暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、半身不遂、口眼歪斜、語塞不利、肢體活動不利等為主癥，導(dǎo)致患者發(fā)病后生存時(shí)間及生存質(zhì)量下降，致死致殘率高，給國家和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會壓力。中醫(yī)藥綜合治療法則多樣，有內(nèi)外兼治、中西醫(yī)結(jié)合治療等。筆者通過文獻(xiàn)檢索和臨床觀察，總結(jié)臨床中活血化瘀藥辨證論治腦血管的經(jīng)驗(yàn)，活血化瘀藥在治療腦血管病中的藥理機(jī)制等，發(fā)現(xiàn)瘀在腦血病中發(fā)病的重要作用，認(rèn)為活血化瘀治療腦血管病及其他疾病方面有廣泛前景。

1 “瘀”在腦血管病中的病因病機(jī)探討

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”；《素問·繆刺論》中?“邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)而生奇病”；“瘀”在腦血管的發(fā)病中常見為“血瘀”和“瘀血”，多是由于腦血管血液的循行遲緩，或者氣血不暢，甚至不通而出現(xiàn)臨床癥狀?！把觥笔且环N病理過程，“瘀血”則是多種疾病因素的病理產(chǎn)物，二者可以互為因果。脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，腦竅失充，腦髓失養(yǎng)，元神失司，神明失用。在不同患病個(gè)體或疾病的不同階段，“血瘀”和“瘀血”均有側(cè)重，但總結(jié)諸多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，辨證論治過程中遣方用藥時(shí)顯證、潛證、隱證三證的辨證統(tǒng)一；治療腦血管病活血化瘀的同時(shí)也要兼顧氣血運(yùn)行的通暢，津血同源，避免痰濁瘀互結(jié)和外邪進(jìn)入。

2 活血化瘀藥

2.1 活血化瘀藥的概念和分類中藥中凡是能通暢血行、消散瘀血，治療瘀血癥為主要作用的藥物，稱為活血化瘀藥，又稱活血祛瘀藥，簡稱活血藥或化瘀藥?；钛铕鏊幬镂抖嘈量?，辛能行散，苦能疏泄，主歸肝、心二經(jīng)，入血分，善走散通行，而有活血祛瘀之功，并通過活血祛瘀達(dá)到止痛、調(diào)經(jīng)、療傷、消癥等作用。根據(jù)其作用強(qiáng)弱之不同，有活血止痛藥如川芎、延胡索、郁金、姜黃、乳香、沒藥；活血調(diào)經(jīng)藥如丹參、紅花、桃仁、益母草、澤蘭；活血療傷藥如牛膝、雞血藤、土鱉蟲；破血消癥藥如莪術(shù)、三棱、水蛭、斑蝥。

2.2 活血化瘀藥在腦血管病中的作用

2.2.1 改善血液流變學(xué)血液流變學(xué)主要是反映由于血液成分變化而帶來的血液流動性、凝滯性和血液黏度的變化。在正常情況下，血液在外力(血壓)的作用下，在血管內(nèi)流動，并隨著血管性狀(血管壁情況和血管形狀等)及血液成分(黏度)的變化而變化，維持正常的血液循環(huán)。當(dāng)血液黏度變大時(shí)，血液流動性就變差，也就最容易發(fā)生腦血栓性疾病。劉月珍[1]用醒腦活血湯治療40例急性腦卒中患者，經(jīng)過20 d的治療后患者血漿黏度、全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積均較治療前和對照組明顯改善(P<0.05)。宋敏等[2]研究活血定眩丸觀察CSA大鼠血液流變學(xué)，發(fā)現(xiàn)活血定眩丸高劑量組與模型組相比全血粘度血漿粘度顯著降低(P<0.01)，CAS大鼠BCL-2、Bax的表達(dá)，調(diào)控BCL-2/Bax的比率減緩了細(xì)胞凋亡。凌軍等[3]觀察酸味化痰湯對急性缺血性腦卒中患者血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)酸味化痰湯能降低血黏度、平均血流速度和纖維蛋白，抑制腦血管粥樣硬化，抗血栓形成，增加腦的血流量。

2.2.2 改善微循環(huán)微循環(huán)障礙是血液理化性質(zhì)的改變，使管腔狹窄，血液流速或減慢或血栓形成，使局部組織缺血缺氧甚至壞死，引起一系列臨床癥狀，微循環(huán)暢通百病不生，微循環(huán)障礙是百病之源?；钛龊突殿惖闹兴帲芨纳颇X部血液循環(huán)，減少腦部神經(jīng)元缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝、能量代謝及水電解質(zhì)代謝，減輕了出血、水腫、腫脹、壓迫等病理因素。趙連根等[4]研究活血化瘀注射液(HHI-I)在改善大鼠腦膜、腦實(shí)質(zhì)的微循環(huán)灌注，增加大鼠抗缺氧能力，延長大鼠的生存時(shí)間，下調(diào)VEGF的釋放，降低大鼠血-腦屏障通透性。張立平等[5]認(rèn)為痰瘀互阻是缺血性腦卒中發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，多是由于微細(xì)血管的損傷、破裂出血及栓塞，發(fā)生微循環(huán)改變與功能障礙，調(diào)整微循環(huán)可改善腦組織損傷后的病理生理狀態(tài)，從而減少腦組織壞死，促進(jìn)功能恢復(fù)。采用化痰活血方治療痰瘀互阻型缺血性腦卒中患者30例采用臨床隨機(jī)平行對照，研究發(fā)現(xiàn)治療組患者神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)、生活能力狀態(tài)評分(ADL評分)均較前改善。

2.2.3 改善腦血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEGF)的功能腦血管病患者均由于血壓升高，導(dǎo)致血液湍流和剪切應(yīng)力增高，損傷腦血管內(nèi)膜，促進(jìn)細(xì)胞因子如表皮生長因子(EGF)、血小板衍生的生長因子(PDGF)分泌增加，其中VEGF可增加血管通透性，引起內(nèi)皮功能紊亂，加上血管加壓物質(zhì)的敏感性隨之提高，最終導(dǎo)致血管收縮并出現(xiàn)不同程度的各種病理改變。歐奇?zhèn)サ萚6]對34例痰瘀互結(jié)型腦血管病患者進(jìn)行血清VEGF檢測，發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)型腦血管病患者進(jìn)行血清VEGF水平升高，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用活血化痰通絡(luò)中藥，能有效降低患者血清VEGF水平，提高患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后。宗慧梅等[7]采用活血化瘀中藥觀察急性腦梗死大鼠不同部位腦組織VEGF-RNA表達(dá)，發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥能改善缺血早期腦組織VEGF-RNA的表達(dá)，促進(jìn)新生血管的生成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，而改善腦供血。

2.2.4 清除氧自由基自由基是含有一個(gè)不成對電子的原子團(tuán)。體內(nèi)活性氧自由基具有一定的功能，如免疫和信號傳導(dǎo)過程。但過多的活性氧自由基就會有破壞行為，導(dǎo)致人體正常細(xì)胞和組織的損壞，從而引起多種疾病。腦血管病變多是因?yàn)榧?xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，產(chǎn)生出大量活性氧自由基，血管壁發(fā)生炎性反應(yīng)，造成血管壁變性壞死或持久腦血管痙攣，甚至出現(xiàn)腦缺血，引起遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥[8，9]。丁奇峰等[10]研究五福心腦清可以降低檢測大鼠血清中總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋、丙二醛的含量超氧化物歧化酶活性，降低脂肪在腦血管壁上的沉積，抑制脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物和氧自由基產(chǎn)生。朱廣旗等[11]認(rèn)為當(dāng)腦缺血缺氧時(shí)腦細(xì)胞正常代謝途徑受到破壞，體內(nèi)自由基大量產(chǎn)生使得細(xì)胞膜的變性，破壞神經(jīng)通路的完整性。采用通竅化栓湯可以改善竅化栓湯降低腦缺血再灌注模型大鼠腦組織丙二醛的含量超氧化物歧化酶活性[12]，從而減輕腦缺血損害。

2.2.5 抑制炎癥反應(yīng)中風(fēng)多由于痰瘀之邪侵襲腦絡(luò)脈，導(dǎo)致血行不暢，中風(fēng)后遺癥期時(shí)瘀毒阻絡(luò)，腦竅蒙塞或痰瘀流竄，痹阻清竅。現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明活血化瘀藥物可降低腦血管病患者體內(nèi) IL-6、TNF-α的水平，減少B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，抑制T細(xì)胞的活化，阻斷信號因子釋放，抑制變態(tài)反應(yīng)、促進(jìn)炎癥局限化和吸收。周明眉等[13]研究大川芎方能顯著減少硬腦膜炎癥模型大鼠撓頭次數(shù)和大鼠硬腦膜單位面積炎細(xì)胞數(shù)目。王梅等[14]觀察酒大黃的抗炎作用，通過二甲苯致小鼠耳腫脹及肉芽腫的形成模型，發(fā)現(xiàn)酒大黃能有效抑制小鼠耳腫脹，減少炎癥反應(yīng)，其作用是大黃能調(diào)節(jié)SIRS大鼠模型的的IL-6 、IL-10內(nèi)毒素的含量。賈鐵壯等[15]認(rèn)為大黃苷元能抑制壞死區(qū)腦組織炎性，減少級聯(lián)反應(yīng)和提高腦保護(hù)因子如TGF-β水平。

3 辨“瘀”證論治腦血管病

3.1 氣滯血瘀癥——行氣活血法此型患者多有頭痛，痛有定處，胸悶喜嘆息，兩脅、胃、腹脹痛，噯氣，便溏不爽，咽部如有異物梗阻，口唇爪甲紫暗，皮膚青紫斑或粗糙，局部刺痛或絞痛固定不移，或觸及腫塊，面部色素沉著，眼圈黑，黃褐斑，女性痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗夾有血塊，或閉經(jīng)，舌紫暗或有青紫斑點(diǎn)，舌下靜脈郁血，脈澀等，且癥狀時(shí)輕時(shí)重，走竄不定。氣滯血瘀是臨床常見癥型，方多以通竅活血湯化裁。方中赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、鮮姜行氣活血，紅棗補(bǔ)益脾胃，麝香溫陽?，F(xiàn)代藥理研究表明，通竅活血湯治療腦血管病，無論在血液流變學(xué)指標(biāo)的改善，修復(fù)受損的血管內(nèi)皮系統(tǒng)，總有效率方面均有顯著優(yōu)勢[16，17]。

3.2 氣虛血瘀癥——補(bǔ)氣活血法此型患者發(fā)病年事已高，癥見神疲乏力、半身不遂、口眼歪斜、語言不利、眩暈、氣短懶言、動則尤甚、面色無華，心悸失眠，舌質(zhì)淡、苔白、散在瘀斑舌下脈絡(luò)腫脹、脈細(xì)弦等氣虛癥狀。李靖等[18]在補(bǔ)陽還五湯基礎(chǔ)上變裁用自制補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯治療60例腦卒中患者，經(jīng)過綜合治療后患者生活質(zhì)量明顯提高?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯能溫和降壓和改善腦循環(huán)及外周循環(huán)，降低腦血管阻力，增加腦供血量改善腦部缺血缺氧。

3.3 血熱瘀阻證——清熱活血法此型患者多見發(fā)熱，神昏等證?？妊⑼卵?、尿血、便血、鼻衄、齒衄、舌衄，伴見心煩，面赤，口渴喜冷飲，舌紅，脈弦數(shù)有力等熱象見證，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。清熱活血開竅法中大黃通腑瀉熱，活血化瘀，清開靈等化痰祛瘀開竅，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明：大黃活血止血之性可防止降纖酶引起的出血[19,20]，清開靈可拮抗谷氨酸的神經(jīng)毒性，減少炎癥反應(yīng)[21]。

3.4 寒凝瘀滯證——溫經(jīng)活血法此型患者多見面色蒼白，肢體寒冷，瘀斑,歇患疼痛，口唇暗淡或紫，舌質(zhì)暗有點(diǎn)、片狀瘀斑，舌下靜脈曲張，脈象細(xì)澀或結(jié)代，肌膚干，或有出血傾向、吐血，女性多見痛經(jīng)、閉經(jīng)，或經(jīng)血中多凝血塊，或經(jīng)色紫黑有塊、崩漏。張德全[22]臨床治療急性腦卒中患者辨證使用補(bǔ)陽還五湯加用桂枝等，方中益氣溫陽，活血逐瘀，藥理研究證實(shí)方中主藥成分可降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，提高纖溶，降低血脂，減少血栓形成，清除自由基，改善缺血缺氧，增強(qiáng)機(jī)體免疫。

4 討論

中醫(yī)學(xué)中常見的腦血管病有“頭痛”“中風(fēng)”“眩暈”“郁證”等，主要的病因多由于風(fēng)、火、痰、瘀、虛等，其中痰、瘀在發(fā)病中有著密切的關(guān)系，痰瘀互阻是腦血管病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。病機(jī)是陰陽氣機(jī)升降失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢而逆亂，病位在腦，與肝腎密切相關(guān)，病性為虛實(shí)夾雜?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥作用于腦血管，可以改變血液流變學(xué)，減少脂質(zhì)過氧化，清除氧自由基，減少炎癥介質(zhì)及免疫反應(yīng)等方面，抗栓抗凝作用，減輕腦水腫，修復(fù)血管內(nèi)膜，改善腦缺血缺氧，恢復(fù)神經(jīng)功能修復(fù)，延長患者的生存時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量，縮短了病程[23，24]。

綜上所述，辨證使用活血化瘀藥物在治療腦血管病急性期或者恢復(fù)期方面的應(yīng)用廣泛，一方面該方法充分貫徹中醫(yī)藥治療理法方藥一致和對辨證論治、對病因病機(jī)的充分認(rèn)識，另一方面總結(jié)眾多醫(yī)家使用活血化瘀藥治療腦血管病的寶貴經(jīng)驗(yàn)。最近十幾年中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療腦血管病取得一定成果，但是仍然缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，診斷規(guī)范性和相關(guān)樣本量不足，臨床觀察時(shí)間短，綜合治療病例偏少，隨著活血化瘀藥或者其他臨床常用中藥的單藥和處方在神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)生理免疫學(xué)等基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的研究深入，且多學(xué)科廣泛交叉實(shí)驗(yàn)研究，使活血化瘀藥在治療腦血管病上有更多的突破，從而完善中醫(yī)理論。