劉金玲 王永生 王小勇 張素貴 田 倩

中藥注射劑在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，包括心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病以及腫瘤等疾病[1]。但隨著中藥注射劑在臨床上的廣泛使用，其不良反應(yīng)也層出不窮[2]；有資料表明，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)僅次于抗感染藥[3]，其安全性問題已經(jīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的普遍關(guān)注[4]。中藥注射劑的不合理使用及安全性問題突出。

計劃、實施、檢查、處理(plan、do、check、action，PDCA)循環(huán)是管理學(xué)中的一個通用模型，包括P、D、C、A4個階段[5]，是一個循環(huán)、持續(xù)向上、永不停止的過程，因此被稱為持續(xù)改進(jìn)螺旋[6]。為了促進(jìn)中藥注射劑合理使用，我院嘗試運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對中藥注射劑的使用情況實施干預(yù)，并持續(xù)跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)，取得一定的成效，現(xiàn)將具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源通過從我院HIS信息系統(tǒng)中回顧性收集2015年7月—2016年6月(實施PDCA循環(huán)前)、2016年7月—2017年6月(實施PDCA循環(huán)后)全院住院患者使用中藥注射劑的有關(guān)數(shù)據(jù)，作為本次調(diào)查的統(tǒng)計資料，并從病案室隨機(jī)抽查使用中藥注射劑的住院病歷，實施PDCA循環(huán)前1200份，實施PDCA循環(huán)后1200份。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查首先從病案室抽查本院2015年7月—2016年6月使用中藥注射劑的住院病歷，根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中國藥典臨床用藥須知》(2010版)和藥品說明書對醫(yī)囑中的中藥注射劑使用合理性進(jìn)行點評。確定存在的主要不合理使用問題為：中藥注射劑溶媒選擇不當(dāng)、稀釋比例不當(dāng)、超劑量、超療程用藥、配伍不當(dāng)、重復(fù)用藥、超適應(yīng)證用藥, 不合理使用情況比較嚴(yán)重，詳情見表2。

1.2.1.2 原因分析不合理用藥主要原因為：管理層對中藥注射劑合理使用管理工作重視度不夠，缺乏有效的監(jiān)督管理機(jī)制和管理方法, 醫(yī)院未制定有效的管理辦法、考核制度；醫(yī)務(wù)人員中藥注射劑合理使用意識欠缺和合理使用知識不足，缺乏有效培訓(xùn)。

1.2.2 實施階段制訂干預(yù)措施:1)成立中藥注射劑管理小組，我院下發(fā)了《中藥注射劑臨床使用管理制度》，從中藥注射劑的購入、貯藏、處方、審方、發(fā)藥、使用、ADR的處理及報告等各個環(huán)節(jié)均作了明確規(guī)定。并對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行中藥注射劑合理應(yīng)用知識的培訓(xùn), 培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：認(rèn)真學(xué)習(xí)藥物的有關(guān)資料，充分了解其功能主治，掌握其適應(yīng)證，辨證施藥；仔細(xì)了解患者的過敏史，過敏體質(zhì)及對中藥注射劑有過敏史的患者不適宜使用中藥注射劑；中藥注射劑應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，一般不與其他藥物聯(lián)合使用，確實需要聯(lián)合使用其他藥物時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮時間間隔，藥物相互作用等因素，嚴(yán)格執(zhí)行兩藥之間沖管程序，減少了由于藥物配伍問題引發(fā)的ADR；嚴(yán)格按照說明書的用法用量，不得超劑量、過高濃度使用，選擇合適的溶媒，注意控制滴速，滴速不宜過快，有明確規(guī)定的必須遵照執(zhí)行；對于老年人、兒童患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；用藥過程中要求注意觀察病情和用藥反應(yīng)，加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)ADRs，一旦ADR發(fā)生應(yīng)立即停藥并采取有效的救治措施。2)針對中藥注射劑的常見不合理使用情況，在藥學(xué)部主任帶領(lǐng)下，臨床藥師與相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)人員面對面溝通，提出合理用藥建議。?？婆R床藥師在藥學(xué)查房過程中發(fā)現(xiàn)的中藥注射劑用藥問題及時與醫(yī)師溝通解決。3)加強(qiáng)電子醫(yī)囑實時審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況立即與醫(yī)師溝通并要求整改。4)開展專項處方點評，每月對中藥注射劑不合理使用情況進(jìn)行通報，并督促整改，對于改進(jìn)效果不佳的醫(yī)師，由醫(yī)院質(zhì)考辦直接給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。5)加強(qiáng)中藥注射劑ADR的防治與監(jiān)測。

1.2.3 檢查與處理階段檢查中藥注射劑的使用情況、落實相關(guān)管理措施，臨床藥學(xué)工作人員每月對中藥注射劑的使用情況進(jìn)行檢查、總結(jié)和反饋，并督導(dǎo)落實每一項對策。對我院2016年7月—2017年6月1200例患者中藥注射劑的使用情況進(jìn)行評價，并計算相關(guān)指標(biāo)，比較實施PDCA循環(huán)管理前后中藥注射劑各項指標(biāo)的差別。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行具體分析形成新的解決措施，并下發(fā)至各相關(guān)科室予以執(zhí)行。遺留的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)，實現(xiàn)對中藥注射劑臨床合理使用的持續(xù)改進(jìn)。對中藥注射劑的使用情況實施獎懲結(jié)合措施，對于存在中藥注射劑臨床不合理應(yīng)用問題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)輕重分別給予警告、限期整改，并與獎金掛鉤。

1.3 評價指標(biāo)從我院HIS信息系統(tǒng)中收集實施PDCA循環(huán)管理前后患者的住院用藥信息和相關(guān)費用信息，同時通過對患者住院病歷中的中藥注射劑使用情況進(jìn)行點評，對比實施PDCA循環(huán)管理前、后中藥注射劑使用合理性、銷售總金額占藥品總金額的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)管理前后藥品總費用及中藥注射劑費用的比較實施管理后住院病例組的住院使用藥品總費用、中藥注射劑使用費用分別為17422.30萬元和538.15萬元，而實施管理前的住院使用藥品總費用、中藥注射劑使用費用分別為17000.17萬元和666.37萬元，中藥注射劑使用費用占藥品總金額的比例由干預(yù)前的3.92%降低至3.09%，管理前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 實施PDCA循環(huán)管理前后藥品總費用及中藥注射劑費用的比較

注：B/A(%):中藥注射劑銷售金額占藥品總金額的比例

2.2 PDCA循環(huán)管理前后中藥注射劑使用合理性PDCA循環(huán)管理前后我院中藥注射劑的各種不合理應(yīng)用率顯著降低，各項指標(biāo)情況比較見表2。

表2 實施PDCA循環(huán)管理前后中藥注射劑的不合理情況比較 (例，%)

3 討論

PDCA循環(huán)管理法通過計劃、實施、檢查、評價4個過程不斷地循環(huán)，帶動質(zhì)量管理呈階梯式上升，是一種管理中藥注射劑的有效方法。實施PDCA循環(huán)管理過程中通過現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析，制訂干預(yù)措施、檢查中藥注射劑的使用情況、落實相關(guān)管理措施，加強(qiáng)反饋與溝通，取得很好的效果。管理小組至少要保證1 個月召開一次會議，主要針對前期管理制度的落實情況和實施效果進(jìn)行分析，對于出現(xiàn)的問題要及時商討解決對策，比如超劑量使用中藥注射劑的問題，以丹參川芎嗪注射液為例，說明書推薦的靜脈滴注，每次5～10 ml，每日1～2次，但在用藥質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)我院多科室多例患者單次使用15 ml 劑量；此外，存在配伍不當(dāng)?shù)那闆r，如丹參川芎嗪注射液和紅花黃色素注射液、多種中藥注射劑與胰島素注射液合用等；對于在質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的這些問題在小組會議上反饋，并在院內(nèi)OA網(wǎng)信息通報，同時就存在的問題商討對策，并在下月進(jìn)行整改。如針對病區(qū)醫(yī)師超劑量使用中藥注射劑的問題，尤其是同一藥物在不同科室頻繁出現(xiàn)超劑量使用時，臨床藥師深入病區(qū)和醫(yī)師進(jìn)行溝通，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對超劑量使用中藥注射劑的風(fēng)險認(rèn)識，超劑量使用中藥注射劑容易增加藥物毒性，加劇ADR 的發(fā)生，且超劑量使用中藥注射劑可造成輸液不溶性微粒增加，導(dǎo)致發(fā)生血管栓塞等不良事件的可能性增加，所以臨床醫(yī)師在選擇中藥注射劑作為治療藥物時，應(yīng)該嚴(yán)格按照說明書的用法用量，不能超量使用，以減少ADRs 的發(fā)生率，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。對于做得好的地方要堅持實施；其次還應(yīng)該根據(jù)當(dāng)前問題出現(xiàn)的情況預(yù)估今后實施中可能出現(xiàn)的問題，并提出預(yù)見性的應(yīng)對措施，保證問題真正出現(xiàn)時能得到及時的解決。

通過PDCA循環(huán)管理法，我院中藥注射劑銷售金額占藥品總金額的比例有了一定程度的降低，表明醫(yī)師增強(qiáng)了中藥注射劑的安全、合理使用意識，降低了中藥注射劑的使用量，避免濫用；同時，我院中藥注射劑的不合理應(yīng)用率顯著降低，表明目前的相關(guān)管理措施對促進(jìn)我院中藥注射劑的合理使用有一定的幫助，體現(xiàn)了臨床藥師參與中藥注射劑合理應(yīng)用管理的可行性。從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，實施PDCA循環(huán)管理前后有了明顯的變化，我院住院患者中藥注射劑超適應(yīng)證用藥的不合理率從15.25%下降至8.92%，降幅為6.33%；中藥注射劑重復(fù)用藥的不合理率從10.75%下降至7.17%，降幅為3.58%；中藥注射劑配伍不當(dāng)?shù)牟缓侠砺蕪?.25%下降至2.33%，降幅為4.92%；中藥注射劑溶媒選擇不當(dāng)?shù)牟缓侠砺蕪?.25%下降至4.08%，降幅為2.17%；中藥注射劑超劑量的不合理率從4.17%下降至3.83%，降幅為0.34%；超療程用藥的不合理率從3.25%下降至3.17%，降幅為0.08%。以上所有指標(biāo)經(jīng)引入PDCA循環(huán)管理法后都有明顯的下降。綜上所述，我院應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法對中藥注射劑的使用進(jìn)行管理，的確取得了明顯成效。PDCA循環(huán)管理是一種行之有效的管理方法，可在我院其他管理領(lǐng)域推廣應(yīng)用。