劉玲玲 劉樹泰

煙臺市口腔醫(yī)院牙周科 煙臺 264000

腭側咀嚼黏膜是軟組織移植術的主要供區(qū)，主要用于天然牙和種植體周圍，增加角化黏膜面積，覆蓋裸露牙根面，增加牙槽嵴厚度。在某些牙齦退縮類型中與冠向復位瓣聯合，軟組織移植可以達到根面完全覆蓋的可能。然而，軟組織移植術的關鍵是腭側供區(qū)組織的厚度，因為它直接影響牙周手術計劃和預后結果。如果供區(qū)移植組織太厚，可能影響血管的再生；如果供區(qū)移植組織太薄，易發(fā)生退縮[1]。因此，術前了解供區(qū)組織厚度及影響供區(qū)組織厚度的相關因素，對臨床具有重要的指導意義。本文就上頜腭側軟組織厚度的測量方法及其組織厚度的影響因素進行總結。

1 腭側軟組織厚度測量方法

1.1 骨探測或穿齦探測技術

骨探測或穿齦探測技術是應用牙周探針、尖銳注射器或牙體科擴孔鉆在局部麻醉下直接穿透腭側咀嚼黏膜至骨面，測量腭側組織厚度的方法。研究[2]表明，尖銳注射器測量軟組織的厚度值比應用牙周探針和擴孔鉆獲得的測量值要高。骨探測或穿齦探測技術要求患者在局部麻醉下進行操作，給患者帶來一定的不適感；同時，在局部麻醉和炎癥的影響下，測量數據準確性欠佳；更重要的是此方法通常是在手術前即刻實施，且患者必須在局部麻醉下進行，可能會導致臨床醫(yī)生在供區(qū)獲取組織時發(fā)現局部麻醉區(qū)組織厚度不足以進行結締組織移植，從而影響手術[1]。Studer等[3]曾報道過應用骨探測技術會存在0.2 mm測量誤差，建議骨探測技術應該在局部麻醉30 s后再進行軟組織探測，預防局部麻醉后組織體積的增加。另外，探查過程中的組織移位和再次探查可能會影響測量結果。

1.2 超聲測量

Kydd等[4]首次提出用超聲裝置捕獲口腔黏膜的厚度。目前，已發(fā)明許多超聲裝置進行咀嚼黏膜厚度的測量，主要原理是超聲裝置傳輸超聲波通過軟組織，同時利用回聲評估軟組織厚度[5]。有學者[6-7]對超聲法測量口腔黏膜厚度的準確性和可靠性進行了研究，測得腭側黏膜厚度為（2.36±0.87）mm，他們認為超聲法在檢測口腔不同部位黏膜厚度準確性的差異取決于測量部位重復測量的難易程度。Müller等[8]應用超聲裝置測量40名年輕成年人腭側149個位點的黏膜厚度，結果腭側黏膜厚度平均是1.29～2.29 mm。

超聲測量是一種非侵入性方法，組織創(chuàng)傷小，易操作；但同時也存在價格貴，技術要求高，可重復性差，可靠性低等缺點。由于腭側組織解剖學差異，特別是在組織較厚區(qū)域，當腭穹隆高度大于6 mm時，由于受組織信號衰減和鄰近結構的影響，數據測量受限[9]。

1.3 傳統(tǒng)CT測量

傳統(tǒng)CT測量軟組織厚度首次應用在法醫(yī)學中，而在牙周方面報道較少。Song等[9]于2008年將上頜CT應用與口腔腭側黏膜厚度的測量，提出CT是軟組織測量的一種可選方法。應用CT獲得影像學圖像后行數據測量，患者不適感小，可減少患者回訪時間；相比牙周探針和超聲測量裝置，CT測量工具對組織產生的組織變形小，獲得的測量數據準確性高，可保存，可重復測量。但CT裝置由于操作過程中輻射劑量較高而無法廣泛推廣。

1.4 錐形束CT

錐形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）現已廣泛應用于頜面部區(qū)域的圖像分析，給口腔醫(yī)生提供了一種高質量圖像，并成為了口腔醫(yī)生工作中必備的使用工具之一[10]。2008年Januário等[11]以CBCT技術為基礎，描述了一種新的非侵入性方法，通過開口器將唇頰側軟組織分離，將舌體組織壓低至口底，進行CBCT掃描用于觀察測量和分析牙周組織和齦牙附著結構的相互關系，并將此方法命名為軟組織錐形束CT（soft tissue cone-beam computerized tomography，ST-CBCT）。Barriviera等[12]對ST-CBCT進行了改良，清晰地觀察到腭側軟組織并進行了軟組織厚度測量，CBCT提供了準確的黏膜厚度測量值，與先前應用物理方法測量數值相當。

相比傳統(tǒng)CT技術來說，CBCT技術擁有以下優(yōu)勢：光束集中，輻射量低，圖像質量高，患者舒適，價格適宜。CBCT獲取的圖像比率是1：1，在同一張圖像可進行雙側測量，有利于臨床醫(yī)生選擇合適的供區(qū)位點；另外圖像可以保存，在電腦或硬盤上可進行多次測量。但是，CBCT技術是一種定量分析而不是定性分析方法，由于其圖像對比分辨率有限，因此難以鑒別炎癥牙齦組織和正常齦組織外觀以及上皮、脂肪、結締組織[13]。2015年Gupta等[1]從臨床和影像學上對CBCT獲得的腭側黏膜厚度與直接骨探測獲得的結果一致性進行比較，結果發(fā)現2種方法的差異無統(tǒng)計學意義，再次證明CBCT是腭側組織可靠的測量方法。

2 影響腭側軟組織厚度的相關因素

2.1 年齡

上頜腭側軟組織厚度與年齡有關。Kuriakose和Raju[14]應用骨探測技術直接測量腭側軟組織厚度，發(fā)現軟組織平均厚度在（2.48±0.03）mm，范圍是2.07～3.00 mm，此軟組織厚度結果比Waraaswapati等[15]的測量結果要偏小些，與Stipeti?等[16]研究結果相似；另外有研究發(fā)現黏膜厚度年輕組[（17～29）歲，（2.40±0.04）mm]比年老組[（30～45）歲，（2.56±0.04）mm）]薄，這與Kolliyavar等[17]研究結果相反。這可能有2方面原因：1）隨年齡增長，軟組織表面正角化上皮增加，細胞成分減少，牙齦組織變得粗糙且致密；2）腭部含有黏膜下層，黏膜下層包含脂肪組織和小黏液腺[17]。Song等[9]在應用CT測量腭側黏膜厚度時，同樣發(fā)現隨著年齡的增長，黏膜厚度亦會增加。但Waraaswapati等[15]認為雖然年輕組黏膜厚度薄，但其黏膜厚度測量值仍在1.9～5.0 mm之間，同樣可以獲得足夠的軟組織用于移植。

2.2 性別

Stipeti?等[16]應用直接法測量102名牙周健康者腭側和上頜結節(jié)軟組織厚度時發(fā)現，除了第一磨牙和上頜結節(jié)區(qū)，男性腭側黏膜厚度比女性的普遍明顯厚（P＜0.01），原因可能是由上頜第一磨牙腭側根的突起所導致。該研究與Gupta等[18]和?stlund[19]的結果相似。而Schacher等[2]通過使用尖銳注射器首次在體內測量腭側軟組織厚度時卻發(fā)現，女性的黏膜厚度值比男性的要高一些，這與先前的研究存在一定的差異，分析可能的原因與測量技術的準確性、晝夜變化或激素等因素有關，因而需要進一步探究，特別是年輕女性。

2.3 種族

Kuriakose和Raju[14]研究40名全身健康印度人腭側黏膜厚度時發(fā)現，其尖牙至前磨牙區(qū)的平均黏膜厚度為（2.48±0.03）mm，其軟組織厚度測量值比Studer等[3]測量白種人和Wara-aswapathi等[15]測量亞洲人的結果偏小，考慮可能與種族不同存在關聯。而Yaman等[20]用直接探測法研究伴有牙齦退縮的土耳其人的腭側黏膜厚度及其與不同參數的關系時，發(fā)現土耳其人腭側黏膜的平均厚度是（2.55±0.49）mm，范圍是1.54～3.76 mm，同樣發(fā)現比先前的用相同或不同方法測量腭側軟組織厚度稍薄。

2.4 牙弓形態(tài)及牙齒位置

目前，關于腭側軟組織厚度與牙弓形態(tài)的關系研究較少。Reiser等[21]認為腭部形態(tài)是一個重要的參數，它決定了如何在不損傷腭側神經血管束的情況下獲得足夠多的軟組織進行移植，因此他們在研究中根據神經血管束和釉牙骨質界的距離將腭穹隆分為：高（神經血管束距離釉牙骨質界17 mm），中（神經血管束距離釉牙骨質界12 mm），低（神經血管束距離釉牙骨質界7 mm）3類，并強調術者在手術前要觸診腭側骨槽并標記以確定切口最根方的位置，避免損傷神經血管束；同時發(fā)現從前磨牙區(qū)提取軟組織時，高穹隆和中穹隆比低穹隆可以獲得一個更安全的邊緣。Song等[9]評估了牙位和腭穹隆形態(tài)與黏膜厚度的關系，發(fā)現尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第一第二磨牙鄰間齦乳頭基部和第二磨牙的平均黏膜厚度分別是：3.46、3.66、3.81、3.13、3.31、3.39 mm，腭側黏膜厚度在尖牙至前磨牙區(qū)增加，在第一磨牙區(qū)減少，隨后在第二磨牙區(qū)又增加，最薄區(qū)域在第一磨牙區(qū)，最后在第二前磨牙區(qū)，尖牙至前磨牙區(qū)是最合適的供區(qū)。其研究結果比Barriviera等[22]的測量結果（尖牙2.92 mm，第一前磨牙3.11 mm，第二前磨牙3.28 mm，第一磨牙2.89 mm，第二磨牙3.15 mm）偏大，分析可能是由于年齡較大人群被納入研究所致；另外，Song等[9]研究中以腭側寬度（左右上頜第一磨牙間的釉牙骨質界距離）和高度（上頜第一磨牙的釉牙骨質界至腭側骨質的最深點）的比值分成高低穹隆組，發(fā)現高低穹隆組與黏膜厚度無統(tǒng)計學差異。而Ueno等[23]應用與Song等[9]相同的方法研究腭穹隆與黏膜厚度的關系，卻發(fā)現高穹隆組黏膜厚度比低穹隆組厚，結果與Riser相似。

2.5 牙周生物型

1969年Ochsenbein和Ross提出了2種主要的牙齦形態(tài)，即薄扇型和厚平型，隨后Seibert和Lindhe提出了術語“牙周生物型”，也將其分為薄扇型和厚平型[24]。Fu等[25]將牙齦厚度＜1.5 mm定義為薄齦生物型，牙齦厚度≥2 mm定義為厚齦生物型（1.6～1.9 mm未明確解釋）。Müller等[5]在研究不同牙周生物型個體中的咀嚼黏膜時，提出了一個假設薄生物型個體易發(fā)生牙齦退縮，是否也存在較薄的腭側黏膜不足以提供組織進行根面覆蓋手術呢？因此，他們根據聚類分析的標準參數（上頜前牙牙齒寬度/長度比值、牙齦厚度、牙齦寬度）將40名健康者分成3類：Cluster A1（8男，6女，薄齦、牙齦窄、牙齒細長）、Cluster A2（5男，10女，薄齦、牙齦寬、牙齒細長）、Cluster B（厚齦、牙齦寬、方圓形牙齒）；應用多元線性回歸分析數據發(fā)現黏膜厚度與性別明顯相關，女性黏膜厚度比男性薄0.3 mm，同時發(fā)現上頜前牙唇側薄窄的牙齦個體（Cluster A1）的腭側黏膜明顯比（Cluster A2、Cluster B）個體的腭側黏膜明顯薄，證明了此假設的成立。另外，Yaman等[20]也證實了頰側不同黏膜厚度與腭側黏膜的關系。

2.6 體重指數

體重指數（body mass index，BMI）又被稱為Quetelet指數，通過對個體的重量與身高的比值進行體重等級的劃分（輕、超重、肥胖）。Schacher等[2]通過公式計算33名參與者當前體重指數，并將22.2 kg·m-2作為中間值。經單變量分析，卻未發(fā)現軟組織厚度與BMI關系，但是當應用重復發(fā)叉分析時，卻發(fā)現了腭側軟組織厚度與性別和BMI指數相關；他們認為由于樣本量小，大多數參數不具有正態(tài)分布的特點，所以所得結果需謹慎使用。而Stipeti?等[16]同樣研究測量了作為軟組織移植供區(qū)的硬腭黏膜和上頜結節(jié)的厚度，獨立樣本t檢驗分析了軟組織厚度與不同BMI的個體、性別的關系，結果發(fā)現：BMI指數較高者，腭側軟組織厚度較厚，除第一磨牙和上頜結節(jié)區(qū)，研究結果與Anuradha等[26]的相似。