王曉波 林世耀 李霞

山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙體牙髓病一科 太原 030001

齲病對(duì)兒童的危害不容忽視，除了會(huì)影響美觀，還可能會(huì)使繼承恒牙的發(fā)育及萌出異常；與此同時(shí)，齲損也會(huì)降低兒童的咀嚼效率，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入障礙致機(jī)體抵抗力下降。在發(fā)達(dá)國(guó)家，兒童患齲率處于較低水平，但在發(fā)展中國(guó)家，兒童齲病仍然是兒童的主要口腔疾病之一，且受飲食結(jié)構(gòu)改變及口腔健康行為等因素影響，兒童患齲率呈上升趨勢(shì)[1]。第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[2]結(jié)果顯示，5、12歲兒童的患齲率分別為71.9%、38.5%，相比10年前（第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[3]結(jié)果分別為66%、28.9%）均有所上升。兒童患齲率高，齲病進(jìn)展速度快，初期自覺(jué)癥狀往往不明顯，易被家長(zhǎng)忽略，難以得到早期診治[4]。家庭是兒童的主要生活環(huán)境，母親是與兒童關(guān)系最密切的人，在培養(yǎng)孩子健康的生活習(xí)慣方面發(fā)揮著重要的作用。妊娠期母親的營(yíng)養(yǎng)狀況、是否存在感染性疾病、生活習(xí)慣、文化教育水平、經(jīng)濟(jì)狀況以及心理健康狀況等均會(huì)對(duì)兒童齲病發(fā)展造成影響，進(jìn)而引發(fā)兒童齲病發(fā)展[5]。本文將就母親與兒童患齲情況之間關(guān)系的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述。

1 妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)兒童齲病的影響

懷孕期間孕婦營(yíng)養(yǎng)是否均衡對(duì)嬰幼兒的口腔健康狀況至關(guān)重要[6-22]。邱榮敏和趙瑋[7]認(rèn)為，母親缺乏維生素A、C、D和鈣、磷、氟等，均可對(duì)乳牙鈣化造成影響，從而導(dǎo)致乳牙釉質(zhì)發(fā)育不良，菌斑易聚集，成為兒童齲病的易感因素，具體機(jī)制如下。

1.1 維生素

有研究[8]發(fā)現(xiàn)，懷孕和哺乳期大鼠中維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致幼鼠所有牙體組織發(fā)生嚴(yán)重變化，給斷奶幼鼠喂養(yǎng)缺乏維生素A的食物，其上頜第一磨牙要比營(yíng)養(yǎng)均衡進(jìn)食的幼鼠更小。Yen等[9]認(rèn)為，維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致成釉細(xì)胞萎縮，牙本質(zhì)鈣化不良，此外還可以使唾液腺上皮細(xì)胞鱗狀化生，堵塞唾液腺導(dǎo)管，減少唾液流量，增加兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)。但近幾年來(lái)關(guān)于維生素A對(duì)兒童齲病的影響研究甚少，二者之間的具體關(guān)系有待考證。Tanaka等[10]認(rèn)為，母親產(chǎn)前血清中維生素D的日均攝入濃度≤（5.4±2.8）μg·d-1時(shí)，其子女罹患低齡兒童齲?。╡arly childhood caries，ECC）的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。??dzińska等[11]認(rèn)為，胎兒通過(guò)胎盤與母體血液進(jìn)行物質(zhì)交換，母親缺乏維生素D可直接影響兒童維生素D的含量，維生素D能維持血液中鈣離子和磷離子濃度，并與磷酸鹽穩(wěn)態(tài)和骨骼健康有關(guān)。缺乏維生素D會(huì)導(dǎo)致循環(huán)血液中鈣離子含量不足，影響骨骼和牙齒正常礦化，最終增加兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)。

維生素B6是一種水溶性維生素，適量補(bǔ)充維生素B6可有助于緩解懷孕期間孕婦惡心，保障孕婦正常營(yíng)養(yǎng)攝入，降低孕婦患齲和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而可以改善兒童患齲情況[12]。Southward[13]研究認(rèn)為，維生素K2可以通過(guò)影響鈣和無(wú)機(jī)磷酸鹽的分泌，改善唾液緩沖能力，減少嗜酸乳桿菌的數(shù)量，降低兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)。提倡孕婦增加如乳制品、納豆等富含維生素K2的食物，以遏制兒童齲病的發(fā)生。

1.2 鈣、磷離子

在胎兒發(fā)育過(guò)程中，唾液中鈣、磷含量高，一方面可以增強(qiáng)唾液的緩沖能力，另一方面可以促進(jìn)釉質(zhì)再礦化，有助于保持釉質(zhì)表面的完整性，減少齲病發(fā)生[14]，懷孕期間母親鈣離子缺乏可以增加兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)。Tanaka等[15]調(diào)查了315組日本母子，評(píng)估母親營(yíng)養(yǎng)狀況和其子女患齲情況之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)懷孕期間母親鈣離子含量≥556.1 mg·d-1時(shí)，其子女的患齲風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著降低。這可能是由于在乳牙發(fā)育礦化期間，母體鈣離子攝入量較高會(huì)影響乳牙礦化，導(dǎo)致釉質(zhì)耐酸性更強(qiáng)，進(jìn)而預(yù)防了兒童齲病的發(fā)生。鉛含量較高時(shí)會(huì)影響牙齒礦化程度，增加兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)[16]，懷孕期間補(bǔ)充鈣離子，可以增加鉛在血液循環(huán)中的排泄，降低鉛的腸吸收，使血液中鉛含量下降。Wiener等[17]持有相同觀點(diǎn)，認(rèn)為鉛含量較高時(shí)會(huì)阻礙釉基質(zhì)蛋白酶參與釉質(zhì)發(fā)生，使釉質(zhì)礦化不良；同時(shí)會(huì)影響唾液腺功能，減少唾液流量，增加了致齲機(jī)會(huì)。磷在骨骼和牙齒的發(fā)育中起著與鈣一樣的作用，低血磷主要導(dǎo)致牙本質(zhì)礦化障礙、抗齲能力降低[18]。鈣磷在兒童早期可以促進(jìn)牙齒再礦化，鈣/磷值與牙齒的齲病易感性有關(guān)[19]。因而孕期適量攝入鈣、磷離子，可以降低兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 蛋白質(zhì)

在乳牙萌出前的發(fā)育階段，缺乏蛋白質(zhì)可造成牙齒形態(tài)異常、萌出順序改變，對(duì)齲病的易感性也會(huì)增加。Winter[8]研究發(fā)現(xiàn)，哺乳期間大鼠缺乏蛋白質(zhì)，其后代的齲病易感性有所增高，且在整個(gè)繁殖周期中補(bǔ)充1%的DL-蛋氨酸，其后代的齲病易感性則顯著降低。劉瓊和錢虹[20]認(rèn)為，釉質(zhì)中蛋白質(zhì)的主要作用是引導(dǎo)釉質(zhì)晶體的生長(zhǎng)，除此還可能具有黏結(jié)晶體和釉柱的作用。Ribeiro等[21]研究顯示，蛋白質(zhì)缺乏會(huì)影響成釉細(xì)胞的活性，導(dǎo)致牙本質(zhì)鈣化不良，釉質(zhì)發(fā)育不全，并降低唾液流量和免疫蛋白含量，增加變異形鏈球菌的聚集和附著，提高了兒童乳牙的患齲概率。

此外，也有文獻(xiàn)[22]提到孕婦缺乏銅、鋅、鐵等礦物質(zhì)會(huì)影響兒童患齲情況，這尚需更多的臨床試驗(yàn)證明。因此，改善備孕期和妊娠期間孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況，確保妊娠期婦女的整體營(yíng)養(yǎng)狀況均衡，不僅有利于孕婦身體健康，也可以增加?jì)胗變貉例X的礦化程度，抑制兒童齲病的發(fā)生。

2 吸煙對(duì)兒童齲病的影響

2.1 妊娠期母親吸煙

妊娠期母親吸煙同樣會(huì)促進(jìn)兒童齲病發(fā)生。Phillips等[23]對(duì)美國(guó)917名2～6歲兒童的調(diào)查顯示，兒童齲病與母親吸煙之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系。Tanaka等[24]對(duì)6 412名3歲兒童進(jìn)行口腔檢查的同時(shí)對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)孕期吸煙的母親，其子女患齲率顯著增加；母親在妊娠前3個(gè)月吸煙與3個(gè)月以后吸煙相比，其兒童患齲率要高出40%。他們分析認(rèn)為，這可能是由于牙胚在胚胎第7～10周時(shí)開始形成，胚胎第13周時(shí)乳牙開始礦化，如果此時(shí)孕婦吸煙，尼古丁通過(guò)胎盤屏障會(huì)影響成釉細(xì)胞基質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞基質(zhì)的合成；同時(shí)吸煙還會(huì)導(dǎo)致兒童血清中維生素D水平較低，影響牙齒礦化，進(jìn)而促進(jìn)變異鏈球菌在牙面上的堆積，從而使兒童患齲率升高。Bernabé等[25]對(duì)1 419名兒童從1～4歲每年進(jìn)行口腔相關(guān)檢查和對(duì)其父母進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)母親吸煙會(huì)影響兒童的牙齒礦化程度，即吸煙會(huì)增加兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)；與此同時(shí)，還會(huì)影響兒童唾液的緩沖能力，減少免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A的含量，增加致齲菌定植口腔的機(jī)會(huì)，進(jìn)而促進(jìn)兒童齲病的發(fā)生發(fā)展。

2.2 妊娠期母親被動(dòng)吸煙

眾多研究顯示，妊娠期母親被動(dòng)吸煙同樣會(huì)促進(jìn)兒童齲病的發(fā)展[26-27]，除了前述的原因外，Tanaka等[27]認(rèn)為母親長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)吸煙時(shí)，會(huì)降低兒童血清中維生素C水平，影響牙齒發(fā)育和全身骨骼健全；還會(huì)損傷兒童唾液腺功能，降低唾液中分泌型IgA（secretory IgA，SIgA）的水平，唾液酸性強(qiáng)且活動(dòng)性增高，從而增加了變異鏈球菌定植口腔的機(jī)會(huì)，促進(jìn)齲病發(fā)展。由此可見，應(yīng)強(qiáng)調(diào)妊娠期婦女不應(yīng)攝入煙草，并且遠(yuǎn)離吸煙壞境，對(duì)預(yù)防兒童齲病有重要意義。

3 分娩方式對(duì)兒童齲病的影響

關(guān)于分娩方式影響兒童齲病的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，不同學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)。Li等[28]檢測(cè)了156名不同分娩方式的妊娠晚期婦女及其新生兒唾液中變異鏈球菌含量，進(jìn)行為期4年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)出生的兒童較陰道分娩出生的兒童更早患齲；在剖宮產(chǎn)出生的兒童口腔中，檢測(cè)出變異鏈球菌的時(shí)間要早于陰道分娩出生的兒童約11.7個(gè)月；且剖宮產(chǎn)出生的兒童較少接觸母體微生物，使兒童口腔微生物環(huán)境異常，從而增加了變異鏈球菌早期定植的易感性，這些也會(huì)導(dǎo)致兒童更早患齲。但目前也存在相反觀點(diǎn)，Borowska-Strugińska等[29]分析了波蘭1 131名5～13歲兒童的第一恒磨牙患齲情況和其母親分娩方式的關(guān)系，認(rèn)為剖宮產(chǎn)分娩相比順產(chǎn)的兒童患齲率低。這可能與以下因素有關(guān)：剖宮產(chǎn)過(guò)程中母體的細(xì)菌種類少于陰道分娩的種類，兒童與母體的接觸和細(xì)菌定植均較少，致齲菌傳播給兒童的機(jī)會(huì)亦會(huì)減少；除此之外，波蘭母親的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（socioeconomic status，SES）和受教育程度較高，其自身會(huì)有較強(qiáng)的口腔保健意識(shí)和較好的口腔衛(wèi)生狀況，這有利于維護(hù)兒童的口腔衛(wèi)生健康狀況，因此，兒童患齲率相對(duì)較低。目前關(guān)于母親具體的分娩方式和兒童齲病之間關(guān)系，尚無(wú)統(tǒng)一定論。

4 母親自身口腔健康和口腔衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)兒童齲病的影響

母親的患齲情況與兒童ECC密切相關(guān)[30-33]。變異鏈球菌是主要的致齲菌，孕產(chǎn)婦越易感染變異鏈球菌，其子女患齲率越高[32]。Chaffee等[33]研究了懷孕期間以及產(chǎn)后36個(gè)月內(nèi)孕婦唾液中變異鏈球菌含量和兒童齲病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)母親唾液中變異鏈球菌含量越高時(shí)，其子女唾液中變異鏈球菌檢測(cè)呈陽(yáng)性的可能性越大，同時(shí)還指出持續(xù)降低母親口腔中的致齲菌水平能有效減少兒童齲病的發(fā)生。母親的口腔衛(wèi)生習(xí)慣會(huì)影響兒童齲病。Tiwari等[34]在2018年對(duì)100名6歲以下兒童母親進(jìn)行橫斷面調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，母親對(duì)兒童刷牙的頻率、使用含氟牙膏，以及控制兒童攝入含糖食品和飲料的頻率等口腔衛(wèi)生知識(shí)的認(rèn)知，尚未轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的口腔健康行為時(shí)，兒童的患齲率會(huì)增加。除此之外，若母親喂養(yǎng)嬰兒頻率不當(dāng)或使嬰兒含奶瓶入睡，使奶制品長(zhǎng)期滯留口中，因這些奶制品中缺少母乳中的一些相關(guān)Ig，為致齲菌定植產(chǎn)酸提供了更好的條件，均會(huì)增加兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)[35]。因而要加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦口腔衛(wèi)生健康知識(shí)的教育指導(dǎo)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療口腔疾病，養(yǎng)成良好的喂養(yǎng)習(xí)慣，這些行為均有利于孩子的口腔健康，能有效減少母嬰傳播，延緩兒童變異鏈球菌定植和齲病發(fā)生。

5 母親社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)兒童齲病的影響

母親的經(jīng)濟(jì)水平和受教育程度等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是兒童口腔健康實(shí)踐和態(tài)度的預(yù)測(cè)因素之一[36]，經(jīng)濟(jì)水平較高和受過(guò)高等教育的婦女有較強(qiáng)的口腔保健意識(shí)和較好的口腔衛(wèi)生狀況。

5.1 母親的經(jīng)濟(jì)水平

社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件會(huì)影響兒童的口腔健康行為和兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況[37]。在經(jīng)濟(jì)水平較低的家庭中，兒童更容易患齲[38]。SES低的家庭其生活條件較差，父母常年為養(yǎng)家奔波，容易忽視兒童的口腔健康，不能有效控制兒童進(jìn)食含糖食物頻率及對(duì)口腔衛(wèi)生狀況指導(dǎo)的實(shí)施，這些均可促進(jìn)兒童齲病發(fā)生[39]。與此同時(shí)，居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)或環(huán)境衛(wèi)生條件差的人們也有較少的就醫(yī)機(jī)會(huì)，這促進(jìn)了低SES和口腔健康狀況不佳之間的惡性循環(huán)。Rai和Tiwari[40]在2005—2017年期間調(diào)查了6歲以下兒童患齲情況和母親收入水平的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SES和家庭環(huán)境狀況可以決定家庭口腔健康理念，進(jìn)而影響家長(zhǎng)對(duì)牙科保健知識(shí)的需求程度，兒童口腔健康亦會(huì)受到影響。

5.2 母親的受教育水平

母親受教育水平對(duì)兒童齲病有直接影響[41]，其受教育程度越高，越能較好地理解掌握科學(xué)知識(shí)并將其應(yīng)用于實(shí)踐中，并且會(huì)更關(guān)注子女的教育和生活，這些優(yōu)勢(shì)在促進(jìn)兒童口腔健康方面有積極作用[42]。有研究[43]顯示，母親的受教育水平較低（平均教育水平在小學(xué)和初中階段），她們?cè)趦和揽凭驮\、喂養(yǎng)方式、維護(hù)口腔衛(wèi)生狀況及氟化物使用等方面缺乏相應(yīng)知識(shí)，其兒童的患齲率普遍較高。細(xì)菌和糖是形成兒童齲病的主要原因，若能對(duì)母親進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育指導(dǎo)，其子女的飲食選擇就會(huì)受到影響，做到早期拒絕甜食，樹立良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣，有效預(yù)防齲病[44]。Haloi等[45]通過(guò)對(duì)315名學(xué)齡前兒童母親進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，與母親受教育經(jīng)歷不滿15年相比，受教育經(jīng)歷在15年及以上的母親，其子女的患齲風(fēng)險(xiǎn)更低。母親受教育程度越高，越重視健康問(wèn)題，就更有可能保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣，且生活態(tài)度更積極，有利于維護(hù)兒童的口腔健康。因此可以加強(qiáng)對(duì)低收入父母的口腔健康知識(shí)宣傳，關(guān)注貧困地區(qū)兒童的口腔衛(wèi)生狀況，提高家長(zhǎng)對(duì)兒童口腔健康保健意識(shí)，例如幫助兒童清潔口腔，培養(yǎng)兒童健康的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，學(xué)習(xí)使用牙線、進(jìn)行窩溝封閉保護(hù)六齡齒以及定期使用氟化物等相關(guān)知識(shí)，這些措施均有利于維護(hù)兒童口腔衛(wèi)生狀況，減少兒童齲病的發(fā)生。

6 母親的心理健康狀態(tài)對(duì)兒童齲病的影響

焦慮、抑郁的母親容易忽視兒童的口腔衛(wèi)生狀況和健康發(fā)展，如果兒童長(zhǎng)期生活在這種焦慮的環(huán)境中，會(huì)引起機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫應(yīng)答的改變，導(dǎo)致SIgA水平降低，進(jìn)而使牙菌斑更易黏附于牙面，導(dǎo)致兒童齲病發(fā)生[46]。Costa等[47]通過(guò)調(diào)查巴西2～3歲兒童牙科就診恐懼癥和其母親心理健康狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，兒童認(rèn)知不成熟導(dǎo)致對(duì)真正的恐懼沒(méi)有明確的認(rèn)識(shí)，如果此時(shí)母親出現(xiàn)抑郁癥狀，兒童會(huì)表現(xiàn)出焦慮癥和不安全的依戀狀態(tài)，這都會(huì)使母親和兒童忽視兒童的口腔衛(wèi)生狀況，導(dǎo)致兒童口腔健康惡化，并加重兒童牙科就診恐懼，使得齲病進(jìn)一步發(fā)展。所以應(yīng)關(guān)注母親的精神狀況，在生活中給予母親和兒童更多的照顧，避免產(chǎn)后抑郁以及母親焦慮等不健康的心理狀況對(duì)兒童口腔以及全身健康產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，母親的營(yíng)養(yǎng)狀況、生活環(huán)境、分娩方式、自身的口腔衛(wèi)生狀況和心理狀態(tài)都會(huì)影響兒童的口腔衛(wèi)生狀況，所以應(yīng)該提倡關(guān)注母親與兒童口腔疾病之間的相關(guān)問(wèn)題，這對(duì)于兒童齲病的防治工作意義重大。但目前關(guān)于孕婦分娩方式與兒童齲病之間的具體關(guān)系等問(wèn)題，尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。母親與兒童齲病之間的關(guān)系，尚需要通過(guò)擴(kuò)大流行病學(xué)調(diào)查樣本的范圍、延長(zhǎng)追蹤隨訪觀察時(shí)間等進(jìn)一步的深入研究，從而達(dá)到有針對(duì)性預(yù)防兒童齲病的目的。