戴衛(wèi)華 謝波 周慶 邵麗芬

[摘要] 目的 探討集束化護理管理對ICU膿毒癥患者早期脫機的影響。 方法 選擇我院2013年6月～2014年6月收入ICU治療的膿毒癥并且接受機械通氣的患者100例，隨機分為觀察組（n=50）及對照組（n=50），對照組采用常規(guī)護理干預措施，在此基礎上觀察組增加集束化護理管理。記錄每位患者脫機開始時的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE II）評分，血氣分析，血鈣、鎂、磷，脫機前機械通氣時間、脫機成功率、脫機成功所需次數(shù)、脫機全過程所需時間。 結果 脫機開始時，兩組患者的APACHE Ⅱ評分、pH值、PaCO2、血漿白蛋白水平、血清磷、鎂、鈣含量以及脫機前機械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。觀察組第7天和第14天時的脫機成功率顯著高于對照組（76% vs 40%，86% vs 64%，χ2=4.677，4.661，P=0.031，0.046）。此外，觀察組脫機1次成功的患者明顯高于對照組（40 vs 16，χ2=5.350，P=0.034）。觀察組脫機全過程所需時間明顯低于對照組（8.54±2.09 vs 13.32±2.19，t=9.320，P=0.045）。 結論 早期集束化護理干預可有效幫助ICU膿毒癥患者的早期脫機，值得在臨床上推廣使用。

[關鍵詞] 集束化護理;ICU;膿毒癥;脫機

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0132-04

Effect of clustered nursing management on early offline of ICU patients with sepsis

DAI Weihua XIE Bo ZHOU Qing SHAO Lifen

ICU，Huzhou Central Hospital，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of clustered nursing management on early offline of ICU patients with sepsis. Methods 100 patients with sepsis who were admitted to ICU for treatment in our hospital from June 2013 to June 2014 and were given mechanical ventilation were selected. They were randomly divided into observation group（n=50） and control group（n=50）. The control group was given routine nursing interventions. On this basis， the observation group was further given the management of clustered care. The acute physiology and chronic health status scoring system Ⅱ（APACHE Ⅱ） score， blood gas analysis， blood calcium， magnesium， phosphorus， mechanical ventilation time before offline， offline success rate， the number of times required for successful offline， and the time required for the whole process of offline were recorded in each patient at the beginning of offline. Results At the beginning of offline， there were no statistically significant differences in APACHE Ⅱ score， pH value， PaCO2， plasma albumin level， serum phosphorus， magnesium， calcium contents and mechanical ventilation time before offline between the two groups of patients（all P>0.05）. The offline success rate on the 7th and 14th day in the observation group was significantly higher than that in the control group（76% vs 40%， 86% vs 64%， χ2=4.677， 4.661， P=0.031， 0.046）. In addition， the number of patients with one-time successful offline in the observation group was significantly higher than that in the control group（40 vs 16， χ2=5.350， P=0.034）. The time required for the whole process of offline in the observation group was significantly lower than that in the control group（8.54±2.09 vs 13.32±2.19， t=9.320， P=0.045）. Conclusion Early clustered nursing intervention can effectively help the early offline of ICU patients with sepsis， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Clustered nursing care;ICU;Sepsis;Offline

機械通氣是搶救、治療膿毒癥引起的呼吸衰竭的常用措施，療效顯著，而隨之產(chǎn)生的呼吸機依賴便成為臨床機械通氣治療時的常見并發(fā)癥之一[1]。機械通氣患者如果能及時停用呼吸機并拔管，可以減少機械通氣帶來的不良反應（如呼吸機相關肺炎等），縮短ICU和住院時間，降低醫(yī)療費用[2]。伴隨循證醫(yī)學的不斷發(fā)展，各種新型護理理念不斷出現(xiàn)，其中集束化護理是針對相同疾病患者進行的集中化、針對性的管理措施，將護理措施與循證醫(yī)學理論相結合[3]。相關研究表明，集束化護理干預能有效改善ICU患者術后負面情緒[4]，但是關于對膿毒癥患者早期脫機的相關報道較少。因此本研究設立觀察組及對照組，分析集束化護理在ICU膿毒癥患者早期脫機中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象選擇我院2013年6月～2014年6月手術后收入ICU的膿毒癥并接受機械通氣的患者100例，隨機分為觀察組及對照組，每組50例。觀察組男25例，女25例，平均年齡（62.45±3.45）歲;對照組男29例，女21例，平均年齡（63.65±2.98）歲。

所有患者均接受氣管插管或切開并機械通氣時間≥3 d，所有患者均處于呼吸衰竭恢復期，生命體征平穩(wěn)，均滿足下列脫機條件[5]：（1）引起呼吸衰竭的膿毒癥已經(jīng)好轉(zhuǎn);（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>200 mmHg;（3）血流動力學穩(wěn)定，無急性心源性肺水腫、低血壓，不需要血管收縮藥物;（4）具有自主呼吸的能力。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? 所有患者在ICU內(nèi)接受膿毒癥治療，包括液體復蘇、控制感染、糖皮質(zhì)激素、控制血糖等，使用Drager Evita XL型（德國Drager公司）呼吸機進行機械通氣。

1.2.2 護理方法? 對照組采取常規(guī)護理：①評估患者一般基本資料，加強患者恢復指導;②密切觀察患者心率、血壓、血氣等重要生理指標;③鼓勵患者進行早期床上活動，協(xié)助患者進行治療;④常規(guī)的藥物護理;⑤積極應對并發(fā)癥的發(fā)生，及時采取針對性措施。

在對照組基礎上觀察組給予集束化護理管理：①以護士長為核心，建立由實習護士、帶教護士組成的干預小組，進行理論及實踐的培訓;②入院后全面掌握患者一般情況，主管護士在患者進行機械通氣治療后，指導患者用非語言交流方式，如讓患者點頭、搖頭或眨眼回答問題，或采用書寫和手勢方式，了解患者對脫機的主訴，掌握其內(nèi)心感受;③進入ICU前詳細向患者介紹環(huán)境、設備、ICU護理工作等情況，并強調(diào)體征監(jiān)測及治療的必要性，以取得配合。④護理過程中不斷使用鼓勵、暗示性語言，協(xié)助患者建立積極情緒;⑤病情允許情況下增加家屬探視時間，非探視時間則由護理人員與患者進行每日不少于10次的肢體、語言交流，白天通過播放音樂，使用眼鏡、助聽器等工具增加患者對周圍環(huán)境的真實感知;⑥脫機前，主管護士及時與患者溝通，告知脫機的重要性和必要性，主動與其握手以消除其緊張、恐懼情緒;⑦針對患者具體情況制定鍛煉、服藥、飲食、睡眠及康復計劃。

1.3觀察指標及療效評估

分別記錄兩組患者開始脫機當天的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分，血氣分析，血鈣、鎂、磷等指標。記錄脫機前每位患者的機械通氣時間以及脫機全過程所需時間，計算脫機開始后第7天和第14天的脫機成功率。脫機成功定義為停用呼吸機48 h以上未再進行機械通氣，脫機失敗定義為在脫機過程中患者死亡或者脫機40 d后仍然需要機械通氣。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所涉及的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0分析處理，計量資料均采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并給予t檢驗。而脫機成功率等計數(shù)資料則采用[n（%）]表示，給予χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者脫機開始時的一般臨床特征比較

脫機開始時，兩組患者的APACHE Ⅱ評分，pH值、PaCO2、血漿白蛋白水平、血清磷、鎂、鈣含量以及脫機前機械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者脫機情況比較

觀察組第7天和第14天時的脫機成功率顯著高于對照組（76% vs 40%，86% vs 64%，χ2=4.677，4.661，P=0.031，0.046）。此外，觀察組脫機1次成功的患者明顯高于對照組（40 vs 16，χ2=5.350，P=0.034）。觀察組脫機全過程所需時間明顯低于對照組（8.54±2.09 vs 13.32±2.19，t=9.320，P=0.045）。見表2。

3 討論

對于大多數(shù)機械通氣患者而言，脫機快速且容易，不需要特別的處置。然而，膿毒癥患者往往存在脫機困難的問題，對于患者預后具有不良影響[6-8]。因此我們應重視ICU膿毒癥患者的早期脫機問題。目前尚未明確ICU膿毒癥患者早期脫機困難的機制，多數(shù)學者[9-11]認為與以下因素有關：①膿毒癥患者血流動力學改變及低氧血癥;②ICU隔離帶來的焦慮、抑郁及無助感等負面情緒;③中樞神經(jīng)遞質(zhì)如GABA水平含量的增高;④感染、患者視聽障礙及ICU儀器噪音帶來的應激?？茖W有效的護理干預對減少ICU膿毒癥患者應激及早期脫機具有重要意義。

集束化護理是建立在循證醫(yī)學基礎上的一種整體性護理模式，針對特定患者群體制定的護理方案，具有可靠性高、患者依從性好等特點[12]。研究證實，患者的生理因素、心理因素、精神因素及社會因素均可相互作用，互相影響。在維持正常生理功能中，這幾項因素共同作用，從而使機體獲得最大的健康狀態(tài)。同樣，疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，也受上述因素影響[13-15]。因此，在護理工作中，除了要進行常規(guī)護理外，也應將患者的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、精神狀態(tài)和社會狀態(tài)看成一個整體，多方面護理，全面提升患者的健康水平，促進患者康復。Kuczmarska等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，ICU譫妄患者采取集束化護理干預后，其譫妄恢復情況顯著優(yōu)于常規(guī)護理組。

護士通過語言及肢體接觸增強了與患者間的溝通交流，使用積極性語言進行暗示，緩解了患者焦慮及抑郁情緒，同時在患者病情允許的情況下增加家屬探視次數(shù)，有利于緩解患者的無助感。目前文獻報道[17-18]，合理的飲食、睡眠及服藥計劃有利于患者構建正常的覺醒-睡眠周期，利于機體機能的正常運轉(zhuǎn)，進而對患者早期脫機發(fā)揮積極作用。本研究中針對患者不同情況制定個性化的計劃，并在機械通氣前通過向知識宣教取得患者配合，有效緩解了患者敵對、人際敏感、偏執(zhí)等不利于早期脫機的情緒，提高了患者依從性及配合度，本研究結果顯示，觀察組患者的觀察組第7天和第14天時的脫機成功率，脫機1次成功的患者均顯著高于對照組，而全過程所需時間明顯低于對照組，也證實了集束化護理管理對患者早期脫機的作用。由此可見，集束化護理管理博取眾長，采用針對性護理措施，通過制定科學計劃，對ICU膿毒癥患者早期脫機起到了積極性作用，與目前報道一致[19，20]。

冼慧儀等[19]的研究結果顯示，75例機械通氣患者作為研究對象，分為兩組，全部患者均于病情穩(wěn)定后撤機，對照組采取常規(guī)機械通氣撤機護理，觀察組采取ABCDE集束化管理法行機械通氣撤機護理。對比兩組患者的機械通氣時間、撤機成功率、再通氣率、臨床死亡率以及護理滿意度。結果顯示，觀察組的一次撤機成功率為84.21%，顯著高于對照組的62.16%。觀察組的機械通氣時間、撤機后再通氣率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組的護理滿意度為94.74%，顯著高于對照組的64.86%（P<0.01）。與本研究結果是基本一致的，兩項研究均顯示了，集束化護理措施可以幫助早期撤機，提高撤機成功率。

張紅梅等[20]回顧性分析了2014 年1月1日～2015年1月31日經(jīng)心外科手術后收治ICU的98例機械性通氣患者納入研究范圍，均把患者分成觀察組（n=47）與對照組（n=51）。以常規(guī)護理結合集束化綜合護理對觀察組進行預后管理，對照組則只進行常規(guī)護理，記錄護理前后數(shù)據(jù)，比較兩組的呼吸機使用時間、ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率、譫妄發(fā)生率的情況。結果顯示，觀察組的呼吸機使用時間，ICU住院時間，VAP的發(fā)生率和譫妄的發(fā)生率均低于對照組。其研究側(cè)重于集束化綜合護理對于ICU機械通氣患者的影響，而沒有研究其對于早期撤機成功率的影響，這是與本研究最大的不同之處。但是，該研究顯示了，集束化護理措施可以減少呼吸機的使用時間。這與本研究的結果是一致的。

綜上所述，集束化護理促進ICU膿毒癥患者的早期脫機，有利于患者的積極康復，此外由于本研究所選樣本量過少，且未進行遠期隨訪，對集束化護理的遠期效果仍依賴于大樣本、多中心及長時間追蹤隨訪的研究開展。

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