黃凌云 陰嘉微

[摘要] 目的 調(diào)查并分析本院傳染病科靜脈留置針使用狀況及存在問(wèn)題。 方法 選擇2018年5月30日09：00～10：00我院12個(gè)收治傳染性疾病科室共240例靜脈輸液治療的患者作為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查靜脈留置針應(yīng)用情況、存在問(wèn)題并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。 結(jié)果 本研究240例靜脈輸液患者中，鋼針使用例數(shù)181例（75.42%），其中輸注強(qiáng)刺激性藥物1例（0.6%）、4 h以上補(bǔ)液6例（3.3%）。使用靜脈留置針輸液患者59例（24.58%），其中使用密閉式12例（20.3%）、防針刺傷3例（5.1%），防堵管44例（74.6%）;關(guān)節(jié)穿刺或下肢穿刺3例（5.1%）;留置針維護(hù)固定欠妥43例（72.9%）;輸液接頭連接不當(dāng)1例（1.7%）;再次使用前導(dǎo)管評(píng)估38例（64.4%）;不同藥物輸注中沖管17例（28.8%）;使用完畢未封管4例（6.78%）。臨床護(hù)理應(yīng)強(qiáng)化穿刺操作規(guī)程、輸液護(hù)理、正確封管、妥善固定留置針及患者護(hù)理知識(shí)教育。 結(jié)論 我院傳染性疾病科室需加強(qiáng)留置針推廣，規(guī)范護(hù)理人員穿刺知識(shí)及操作技能培訓(xùn)，不斷提高靜脈穿刺臨床護(hù)理水平及留置針輸液安全性。

[關(guān)鍵詞] 傳染病科;靜脈留置針;應(yīng)用情況;輸液并發(fā)癥;護(hù)理方法

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）01-0152-03

Cross-sectional survey and nursing countermeasures of intravenous indwelling needles in infectious diseases

HUANG Lingyun1? ?YIN Jiawei2

1.Third Department of Integrated Internal Medicine， Shenyang Sixth People's Hospital， Shenyang? 110006， China; 2.Department of Nursing， Shenyang Sixth People's Hospital， Shenyang? 110006， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the use status and existing problems of intravenous indwelling needles in our hospital. Methods 240 patients of intravenous infusion in 12 departments of infectious diseases from 09：00 to 10：00 on May 30， 2018 were investigated as subjects. The application of intravenous indwelling needles was investigated， and problems existed and corresponding nursing countermeasures were proposed. Results Of the 240 patients with intravenous infusion， 181（75.42%） used steel needles for treatment， including 1 case（0.6%） with infusion of strong stimulant drugs and 6 cases （3.3%） with rehydration for 4 hours or more. 59 patients（24.58%） were treated with intravenous indwelling needles， including 12 cases（20.3%） with closed type， 3 cases（5.1%） with anti-needle stab， and 44 cases （74.6%） with anti-blocking tube， 3 cases of joint puncture or lower extremity puncture （5.1%）， indwelling needle maintenance fixed not suitable in 43 cases （72.9%）， infusion connector improperly connected in 1 case （1.7%）， 38 cases of catheter evaluation before re-use （64.4%）， 17 cases of flushing in different drug infusion （28.8%）; 4 cases （6.78%） without sealing after use. The puncture operation procedures， infusion care， correct sealing， proper fixation of indwelling needles and patient care knowledge education should be strengthened in clinical nursing. Conclusion The infectious disease department of our hospital needs to strengthen the promotion of indwelling needles， standardize the puncture knowledge and operation skill training of nursing staff， and continuously improve the clinical nursing level of venipuncture and the safety of indwelling needle infusion.

[Key words] Department of infectious diseases; Intravenous indwelling needle; Application; Infusion complications; Nursing methods

靜脈輸液為傳染病科臨床常見(jiàn)治療手段，隨著穿刺技術(shù)的發(fā)展，靜脈留置針因操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)、有效避免反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各醫(yī)院靜脈輸液中[1]。靜脈留置針對(duì)患者血管刺激性較小，其設(shè)計(jì)可隨血管形狀彎曲，不易脫出，容易固定，肢體活動(dòng)影響較小，便利性及安全性較高[2]。本研究對(duì)2018年5月30日09：00～10：00我院收治傳染病患者的12個(gè)科室留置針使用情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析并提出護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用橫斷面研究，將本院12個(gè)收治傳染性疾病科室全部列入調(diào)查科室，時(shí)間段為2018年5月30日 09：00～10：00，調(diào)查當(dāng)日12個(gè)科室住院患者總數(shù)556例，床位使用率為96.8%，其中輸液治療494例，輸液率為88.9%，每科室選擇偶數(shù)床位患者共20例作為調(diào)查對(duì)象，共240例，收集患者靜脈輸液資料并進(jìn)行分析，為后續(xù)靜脈留置針護(hù)理開(kāi)展提供指導(dǎo)依據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①醫(yī)院管理信息系統(tǒng)顯示收治傳染病科室全部住院病例;②于該科室接受相應(yīng)對(duì)癥治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出院病例;②病情惡化轉(zhuǎn)入ICU、轉(zhuǎn)院及出院者;③死亡病例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查小組? 成立本院靜脈留置針調(diào)查小組，調(diào)查前經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，包括本次調(diào)查目的、方法及意義，調(diào)查表正確填寫方式，正確判斷靜脈留置針輸液不良反應(yīng)的方法，分工合作，避免重復(fù)調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查工具? 采用本院自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，由調(diào)查小組成員負(fù)責(zé)收集采用靜脈留置針輸液病例基本資料，主要包括兩個(gè)方面內(nèi)容：（1）病例基本信息，包括年齡、性別、疾病類型、住院時(shí)間等;（2）留置針應(yīng)用及并發(fā)癥情況。包括置管時(shí)間、輸液量、藥物品類、穿刺部位、導(dǎo)管維護(hù)情況、敷料固定情況及并發(fā)癥情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)資料均采用人工與Excel雙份錄入并核對(duì)整理，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

本研究240例靜脈輸液患者中，鋼針使用例數(shù)181例（75.42%），其中輸注強(qiáng)刺激性藥物1例（0.6%）、4 h以上補(bǔ)液6例（3.3%）。使用靜脈留置針輸液患者59例（24.58%），其中使用密閉式12例（20.3%）、防針刺傷3例（5.1%），防堵管44例（74.6%）;關(guān)節(jié)穿刺或下肢穿刺3例（5.1%）;留置針維護(hù)固定欠妥43例（72.9%），其中導(dǎo)管內(nèi)回血1例（1.7%）、敷貼松動(dòng)卷邊2例（3.4%）、膠布纏繞過(guò)多9例（15.3%）、膠布遮蓋穿刺點(diǎn)9例（15.3%）、Y型接口未朝外固定固定8例（13.6%）、肝素帽固定低于穿刺點(diǎn)5例（8.5%）、穿刺點(diǎn)發(fā)紅3例（5.1%）、穿刺點(diǎn)滲血6例（10.2%）;輸液接頭連接不當(dāng)1例（1.7%）;再次使用前導(dǎo)管評(píng)估38例（64.4%）;不同藥物輸注中沖管17例（28.8%）;使用完畢未封管4例（6.78%）。

3 討論

通過(guò)本次靜脈留置針橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用中主要存在以下問(wèn)題：（1）輸液工具選擇不合理。本調(diào)查顯示，只有24.58%的靜脈輸液病例采用留置針，留置針使用率低。鋼針使用率過(guò)高且存在較多的使用問(wèn)題，如輸液時(shí)間超過(guò)4 h，輸注強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高滲、刺激性的藥物、血管條件較差者不合理使用鋼針問(wèn)題較明顯[4]。產(chǎn)生以上問(wèn)題主要原因?yàn)樽o(hù)士護(hù)理觀念較差、缺乏科學(xué)輸液理念、靜脈治療質(zhì)控人員缺乏監(jiān)管、患者配合性差及部分護(hù)理人員操作技術(shù)不熟練。（2）靜脈留置針穿刺部位選擇不合理。護(hù)理人員對(duì)患者特殊情況把握不到位，主要為低年資護(hù)士缺乏培訓(xùn)、穿刺知識(shí)及技能欠缺、穿刺操作不熟練或存在誤區(qū)具有較為明顯關(guān)聯(lián)。（3）導(dǎo)管、敷料維護(hù)：①導(dǎo)管或接頭存在陳舊積血主要與患者自我管理水平較差、穿刺部位過(guò)度活動(dòng)、用力有關(guān);此外，封管操作不當(dāng)、劑量不足或留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也是出現(xiàn)陳舊性積血的主要原因[5]。②敷料使用存在貼膜卷邊、膠布纏繞過(guò)多、膠布遮蓋穿刺點(diǎn)等情況。護(hù)理人員操作不規(guī)范、留置針管理不到位及臨床檢查不夠嚴(yán)格是上述問(wèn)題的成因。③導(dǎo)管維護(hù)固定欠妥。存在敷料固定不統(tǒng)一、使用膠帶質(zhì)量較差、膠帶使用不符合操作規(guī)范、臨床檢查不夠嚴(yán)格。④穿刺點(diǎn)發(fā)紅、穿刺點(diǎn)滲血與穿刺操作不規(guī)范有關(guān)。（4）輸液并發(fā)癥。靜脈穿刺部位選擇不當(dāng)、輸液時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)、套管針移位可致液體泄漏。刺激性藥物輸注速度可短時(shí)間內(nèi)在血管大量堆積，血液緩釋不足進(jìn)而引起血管內(nèi)膜損傷，其通透性大大增加，液體滲出并引起腫脹，出現(xiàn)局部疼痛[6]。并發(fā)癥發(fā)生與導(dǎo)管相關(guān)血循環(huán)預(yù)防意識(shí)缺乏、操作技術(shù)不熟練有關(guān)，靜脈炎常發(fā)生在置管3～5 d后，局部呈現(xiàn)紅腫、疼痛、靜脈走向發(fā)紅、局部壓痛。臨床發(fā)生靜脈炎主要由輸入刺激性液體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、沖管不徹底、穿刺時(shí)消毒液未完全干燥以及未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等原因造成。

本院護(hù)理部針對(duì)如上問(wèn)題，規(guī)范留置針護(hù)理工作，主要內(nèi)容如下：（1）強(qiáng)化穿刺操作規(guī)程。加強(qiáng)本院護(hù)理人員靜脈安全輸液培訓(xùn)工作，由經(jīng)驗(yàn)豐富、護(hù)齡較長(zhǎng)的護(hù)士幫助較年輕護(hù)士提高留置針操作能力，加強(qiáng)輸液護(hù)士靜脈穿刺、固定等操作水平，系統(tǒng)化培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防范能力。嚴(yán)格選擇靜脈留置針穿刺部位時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇有彈性，相對(duì)粗、直靜脈，應(yīng)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)處。穿刺前，應(yīng)仔細(xì)檢查留置針的完成性及針頭斜面有無(wú)倒鉤，外套管邊緣有無(wú)斷裂、毛邊等，上述不合格留置針嚴(yán)禁使用，應(yīng)作為已使用醫(yī)療垃圾處理。穿刺失敗后的留置針不可繼續(xù)使用，套管脫出后不可再送入血管，應(yīng)拔除后另選部位重新置管[7]。提高穿刺技術(shù)及操作熟練水平，減少穿刺過(guò)程中套管針來(lái)回移動(dòng)，以降低對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械損傷。輸注不相容的液體或藥物時(shí)應(yīng)以0.9%氯化鈉溶液沖管，防止導(dǎo)管堵塞[8]。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行封管操作，采用正壓脈沖式封管法，以連續(xù)不間斷、邊推注邊旋轉(zhuǎn)退出針頭。當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎癥狀時(shí)，立即拔管，在靜脈穿刺點(diǎn)上方近心端2～3 cm處冷敷硫酸鎂濕紗布，20～30 min/次，2～3次/d，連續(xù)濕敷3～5 d，可改善局面循環(huán)并加強(qiáng)抗凝效果[9，10]。（2）正確封管、妥善固定留置針。輸液完畢后，注射器抽取3～5 mL生理鹽水，將針頭全部插入肝素帽中，緩慢注入，保持勻速注入，剩余2 mL左右時(shí)邊注入液體邊退針，肝素帽內(nèi)充滿封管液[11]，避免留有空隙，保持以一條輸液貼固定針柄，另一條輸液貼固定軟管，并清晰標(biāo)明留置時(shí)間及操作護(hù)士姓名[12]。加強(qiáng)巡查力度，若中途發(fā)現(xiàn)留置針?lè)罅暇磉?、透明貼膜開(kāi)膠或套針管移位時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料、調(diào)整套針管位置，再次局部消毒后固定。（3）加強(qiáng)患者對(duì)靜脈留置針穿刺優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)知，鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者使用留置針建立血管通路。首次穿刺前，護(hù)理人員應(yīng)介紹靜脈留置針輸液的優(yōu)點(diǎn)、必要性，講解留置針基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)、常見(jiàn)問(wèn)題以及護(hù)理措施等。日常巡視及輸液時(shí)加強(qiáng)患者及家屬的留置針護(hù)理指導(dǎo)，提高患者自我管理意識(shí)與水平[13]?；颊叽┐虃?cè)肢體不可過(guò)度活動(dòng)，防止套管脫落、液體滲出等情況出現(xiàn)。避免穿刺側(cè)肢長(zhǎng)時(shí)間保持下垂，以防重力下血液回流經(jīng)血凝后堵塞導(dǎo)管。置管期間，囑患者注意觀察穿刺部位是否有紅腫、疼痛、回血等情況，若出現(xiàn)以上情況，盡快告知護(hù)士處理[14]。告知患者及家屬不可擅自調(diào)節(jié)靜脈點(diǎn)滴速度，以免發(fā)生滲液、滲血、水腫等不良反應(yīng)?；颊吡糁冕樜恢脩?yīng)避免沾水、洗臉或者沐浴時(shí)，應(yīng)以塑料紙等防水材料包裹肢體，保持穿刺部位干燥。

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）2016年《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[15]科學(xué)總結(jié)了靜脈留置針臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理措施，我院在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上結(jié)合自身實(shí)際情況，不斷優(yōu)化完善輸液護(hù)理內(nèi)容，實(shí)踐中不斷轉(zhuǎn)變護(hù)理模式，以適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的要求。通過(guò)學(xué)習(xí)實(shí)踐，提高整個(gè)醫(yī)院護(hù)理人員的安全靜脈輸液理念與服務(wù)理念，利于提高輸液護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的掌握水平，從而在實(shí)踐中提高護(hù)理質(zhì)量。再次調(diào)查顯示，采用靜脈留置針輸液患者已占靜脈輸液患者總數(shù)的78.04%，靜脈留置針常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題上已有較大改進(jìn)，取得了初步成效。靜脈留置針具有多方面的顯著優(yōu)勢(shì)，在未來(lái)臨床輸液中具有更加廣闊的前景，但同時(shí)給護(hù)理工作者護(hù)理服務(wù)提出更高的質(zhì)量要求，以不斷適應(yīng)護(hù)理模式的變革。

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